心脏检查
一、视诊
1、心前区隆起与凹陷。
2、心尖搏动：正常位置；
移位：横膈、纵隔、心脏增大、体位改变；
强度和范围的改变；
负性心尖搏动。
3、心前区异常搏动：胸骨左缘第三、四肋间搏动；
剑突下搏动：鉴别右心室搏动和腹主动脉搏动；
心底部异常搏动：胸骨左缘或右缘第二肋间。
二、触诊
1、心尖搏动和心前区搏动：与视诊互补。心前区抬举性搏动。
2、震颤：
心前区震颤的临床意义
部位
时相
常见病变
胸骨右缘第二肋间
胸骨左缘第二肋间
胸骨左缘第3～4肋间
胸骨左缘第二肋间
心尖区
心尖区
收缩期
收缩期
收缩期
连续性
舒张期
收缩期
主动脉瓣狭窄
肺动脉瓣狭窄
室间隔缺损
动脉导管未闭
二尖瓣狭窄
重度二尖瓣关闭不全
3、心包摩擦感：胸骨左缘第四肋间，前倾坐位、呼气末更明显。
三、叩诊
1、叩诊顺序：先左后右、由下而上、由外向内。
2、正常心相对浊音界距胸骨中线距离及各部组成右界（c
m）
肋间
左界（c
m）
2～3（升主动脉和上腔静脉）
（右心房）
2～3
3～4
Ⅱ
Ⅲ
Ⅳ
Ⅴ
2～3
（肺动脉段）
3.5～4.5
（左心耳）
（左心室）
5～6
7～9
（左锁骨中线距胸骨中线为8～10cm）
3、心浊音界改变的临床意义：心脏移位、房室增大、心包积液。
①
左心室增大：心界向左下增大（靴形心）；
②
右心室增大：心界向左右增大，向左显著，但不向下增大；
③
左、右心室增大：心界向左右增大，且左界向左下增大（普大型）；
④
左心房增大或合并肺动脉段扩大：胸骨左缘第2、3肋间心界增大，心腰饱满（梨形心/二尖瓣型）。
⑤
心包积液：心界向两侧增大且随体位改变，坐位烧瓶形，卧位心底部浊音界增宽。
四、听诊
1、听诊体位：平卧位或坐位；疑有二尖瓣狭窄，取左侧卧位；疑有主动脉瓣关闭不全，取前倾坐位。
2、各瓣膜听诊区及听诊顺序：
a、二尖瓣区——心尖搏动最强点（心尖区）；
b、肺动脉瓣区——胸骨左缘第2肋间；
c、主动脉瓣区——胸骨右缘第2肋间；
d、主动脉瓣第二听诊区——胸骨左缘第3肋间；
e、三尖瓣区——胸骨下段左缘，即胸骨左缘第4、5肋间。
3、听诊内容：心率、心律、心音、额外心音、杂音、心包摩擦音。
①
心率：正常成人60～100次。
成人＞100次/分，婴幼儿＞150次/分，为心动过速；＜60次/分，为心动过缓。
②
心律：窦性心律不齐；
期前收缩；
心房颤动：心律绝对不规则，第一心音强弱不等，心率快于脉率（脉搏短绌）。
③
正常心音：S1与S2的鉴别（下表），S3：健康儿童及青少年可及，S4：病理性，高血压、肥厚性心肌病。
标志
机制：瓣膜
起源学说
特
点
音调
强度
性质
历时
心尖搏动
最响部位
S1
心室收缩
开始二、三尖瓣
关闭
较低
较响
较钝
较长
0.1s
同时
心尖部
S2
心室舒张
开始
主、肺动脉瓣
关闭
较高
较S1低
较S1
清脆
较短
0.08s
之后
心底部
S3
心室舒张
早期S2之后
0.12-0.18s
血流冲击心
室壁（心室
充盈音）
低
弱
重浊
而低
钝
短
0.04s
心尖部及内
上方，仰卧
或左侧卧，呼气末
S4
S1之前
（收缩期前）
心房收缩
震动
低
很弱
沉浊
心尖部及内侧
④
心音改变
A、心音强度改变
S1增强：二尖瓣狭窄；高热、贫血、甲亢；完全性房室传导阻滞（大炮音）
S1
S1减弱：二尖瓣关闭不全；主动脉瓣关闭不全、P-R间期延长；心肌炎、心肌梗塞、心肌病、心力衰竭
S1强弱不等：房颤；完全性房室传导阻滞（大炮音）
S2
=
A2
+
P2
原理：源于循环阻力增加或血流量增加
S2增强
A2
增强：高血压、动脉粥样硬化
S2
P2
增强：肺心病、左向右分流的先心病
原理：源于循环阻力减少或血流量减少，瓣膜关闭不全、低血压
S2减弱
A2减弱：主动脉瓣狭窄或关闭不全
P2减弱：肺动脉瓣狭窄或关闭不全
B、心音性质改变：钟摆律或胎心律
钟摆律：心尖部第一心音性质改变，音调类似第二心音，心率快，心室收缩与舒张时间几乎相等，两个心音强弱相等，间隔均匀,有如钟摆的嗒声音，故称钟摆律。
若同时有心动过速，心率120次／min以上，酷似胎儿心音称为胎心律。
临床意义：主要由于心肌有严重病变，心肌收缩无力，第一心音的低钝性音调改变而似第二心音，常见于心肌炎、急性心肌梗塞。
C、心音分裂
S1分裂：
生理
儿童与青少年
病理
完全性右束支阻滞、右心衰竭等
S2分裂：
生理
儿童与青少年
病理
任何原因引起一侧心室排血量过多或排血时间延长
生理性分裂
通常分裂（P2落后于A2）：
右室射血延长：完右，肺动脉瓣狭窄，二尖瓣狭窄；
左室射血缩短：二尖瓣关闭不全，室间隔缺损。
固定分裂：房间隔缺损
反常分裂（逆分裂
即A2落后于P2）：完左，主动脉瓣狭窄，重度高血压。
⑤
额外心音
A、舒张期额外心音
奔马律：S2之后出现的响亮的额外心音，心率常增快，每分钟在100次以上。与S1、S2所组成的韵律如奔弛的马蹄声。
舒张早期奔马律：实为病理性S3，出现在舒张中期，短促而低调
收缩期前奔马律：S1之前出现一附加的声音与S1、S2组成奔马律。此音较低钝，为病理性S4
重叠型奔马律：舒张早期奔马律与收缩期前奔马律在心率相当快时互相重叠所引起
开瓣音：二尖瓣狭窄；S2后0.07s，音调高、响度强、时限短促的尖锐拍击性附加音
心包扣击音：舒张早期附加音，S2后0.1s，心尖区和胸骨下段左缘，见于缩窄性心包炎。
肿瘤扑落音：性质类似开瓣音，但出现时间较晚，音调较低，且随体位改变，心尖内侧。
B、收缩期额外心音
收缩早期喷射音：收缩早期紧随第一心音之后，音调高而锐，清脆呈爆裂样声音
收缩中、晚期喀喇音：非喷射性，性质与前相同，常见于二尖瓣脱垂，收缩中、晚期喀喇音
+
收缩晚期杂音=
二尖瓣脱垂综合征
C、医源性额外心音：人工瓣膜音，人工起搏音。
⑥
杂音
最响的部位
传导方向
听诊要点
杂音发生的时间
杂音的性质
强度与形态
杂音与呼吸、运动及体位的关系
A、最响的部位：往往就是杂音发生的部位
心尖区－二尖瓣病变
主动脉瓣区－主动脉瓣病变
肺动脉瓣区－肺动脉瓣病变
胸骨左缘3、4肋间的粗糙收缩期杂音－VSD
B、传导方向：MR-左腋下，AS-颈部，MS-无传导
C、杂音发生的时间：首先识别S1与S2，此点对判断瓣膜病变的性质有重要意义。
收缩期杂音：器质性、功能性；
舒张期杂音：器质性
连续性杂音：器质性
双期杂音
早期、中期、晚期、全期。
MS：舒张中晚期
MR：全收缩期
D、杂音的性质：主要决定于心脏杂音的音色和音调（声波的频率）。
音调（柔和、粗糙）：功能性杂音往往柔和，器质性杂音往往粗糙。
音色：吹风样、隆隆样、雷鸣样、机器样、喷射样、叹气样、乐音样、鸟鸣样等。
E、强度与形态
杂音的强度：即杂音的响度及其在心动周期中的变化。Levine
6级分级法用于收缩期，舒张期不分级，也可分为轻、中、重。
杂音的形态：是指在心动周期中杂音强度的变化规律。用心音图记录类型：
递增型：MS；递减型：AR；递增递减型：菱形
AS；连续型：高峰在S2处，下一个S1前消失
PDA；一贯型：MR。
F、杂音与呼吸、运动及体位的关系
体位：左侧卧位-MS↑，坐位前倾-AR↑，由卧位或下蹲改为站立（回心血量减少）：MR、TR、AR、PS、PR↓，HOCM↑；
呼吸：深吸气（回心血量增加）：TS、TR、PS、PR↑；
Valsava
动作：HOCM↑。
运动：
使杂音增强
G、杂音的临床意义：有重要价值，但并非必备条件，分：功能性杂音与器质性杂音。
功能性杂音：生理性杂音、无害性杂音、相对性杂音：有临床意义（与器质性杂音可合称病理性杂音）。
器质性杂音：收缩期杂音与舒张期杂音。
收缩期杂音的临床意义：
二尖瓣区
功能性：运动、发热、贫血、妊娠、甲亢。特点：柔和、吹风样、短促、2/6
级、局限。
相对性：左室扩大引起相对关闭不全。高心病、冠心病、贫血性心脏病、扩心病。
器质性：风湿性二尖瓣关闭不全、二尖瓣脱垂。特点：粗糙、吹风样、高调、全收缩期、3/6级以上、向腋下传导。
主动脉瓣区
器质性：主动脉瓣狭窄。特点：A2减弱、喷射性、响亮、粗糙，常有震颤、向颈部传导。
相对性：升主动脉扩张，如高血压、动脉粥样硬化。特点：A2增强、杂音柔和。
肺动脉瓣区
生理性：尤多见于儿童及青少年。特点：柔和、吹风样、短促、2/6级以下
相对性：
肺血增多或肺动脉高压引起肺动脉扩张产生肺动脉瓣相对性狭窄。见于：ASD、二尖瓣狭窄。
器质性：肺动脉瓣狭窄。特点:P2减弱、喷射性、响亮、粗糙、常有震颤。
三尖瓣区
相对性：右室扩大引起三尖瓣相对关闭不全。柔和、吹风样、短促、3/6级以下，吸气增强，右室扩大时杂音可移向心尖。
器质性：极少见。可伴有颈静脉及肝脏的收缩期博动
胸骨左缘3、4肋间：室间隔缺损（VSD）、肥厚型梗阻性心肌病（HOCM）。
舒张期杂音的临床意义：
二尖瓣区
器质性：二尖瓣狭窄。S1亢进、心尖区舒张中晚期隆隆样杂音、递增型、震颤。
相对性：重度主动脉瓣关闭不全（Austin
Flint
杂音）。
二尖瓣器质性与相对性狭窄杂音的鉴别
器质性
相对性
杂音特点
粗糙，呈递增型，为舒张中晚期杂音，常伴震颤
柔和，递减型，为舒张早期杂音，无震颤
拍击性S1
常有
无
开瓣音
可有
无
心房颤动
常有
无
X线心影
呈二尖瓣型，右室、左房增大
呈主动脉型，左室增大
主动脉瓣区：各种原因的主动脉瓣关闭不全：风湿性主动脉瓣关闭不全、先天性主动脉瓣关闭不全、特发性主动脉瓣脱垂、梅毒性升主动脉炎、Marfan
综合征。
坐位前倾、主动脉瓣第二听诊区最清楚；舒张早期、递减型、叹气样、向胸骨左缘及心尖传导。
肺动脉瓣区
相对性：肺动脉扩张。P2亢进、递减型、吹风样、柔和，称Graham
Steell
杂音，见于二尖瓣狭窄伴肺动脉高压。
器质性：极少
三尖瓣区：胸骨左缘４、５肋间隆隆样，三尖瓣狭窄。
连续性杂音的临床意义
动脉导管未闭：胸骨左缘第２肋间，机器样伴震颤
收缩期生理性与器质性杂音的鉴别要点
鉴别点
生理性
器质性
年龄
儿童、青少年多见
不定
部位
肺动脉瓣区、心尖区
不定
性质
柔和、吹风样
粗糙吹风样、高调
持续时间
短促
较长、常全收缩期
强度
一般3/6级以下
一般3/6级以上
震颤
无
3/6级以上常伴有
传导
局限、传导不远
传导远而广
⑦
心包摩擦音：心包脏、壁两层因炎症渗出，表面变得粗糙，而在心脏收缩或舒张时发生摩擦所发生。
音质粗糙、高调、搔抓样、很近耳，与心搏一致，收缩期与舒张期均能听到，来回性，与呼吸无关，见于各种感染性心包炎、或AMI、SLE、尿毒症等。
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