第一篇：南京中西医结合医院接受三级中西医结合医院复核评审
南京市中西医结合医院接受三级中西医结合医院复核评审
2017年8月16日—17日，我院接受了江苏省中医药局组织的三级中西医结合医院复核评审，评审组分别由来自南京、苏州、泰州、南通、徐州等地市的12位中西医结合专家组成，江苏省中医院章亚成副院长任组长。南京市卫生和计划生育委员会王静副主任、中医处蔡旭兵处长和操海明调研员，以及我院全体院领导班子出席了评审汇报会和反馈会。
在16日上午举行的汇报会上，专家组首先听取了刘万里院长对我院工作情况的总体汇报。王静副主任代表市卫计委讲话，她指出，南京市中西医结合医院是市属医院中唯一的一所中西医结合医院，也是南京城东地区唯一的三甲中西医结合医院，这“两个唯一”充分体现了这所医院的重要性，市卫计委高度重视本次复核评审，希望医院珍惜这次难能可贵的机会，诚心、虚心地向各位专家学习、请教，通过专家们的“望闻问切”和“联合会诊”，找到医院新时期发展过程中存在的问题和不足，以复核评审为契机，以评促改、以评促建、以评促管、评建结合、重在建设，最终促进医院又好又快发展，把医院的综合实力提升到一个新的水平，为南京地区的人民群众提供更加优质的医疗卫生服务！
汇报会结束之后，专家们分组进行了实地检查。各组专家通过查阅台账、现场考核、对管理人员及员工访谈等形式，对我院在发挥中医及中西医结合优势上所做的管理、临床、重点专科、药事、护理、检验、输血、病理、影像、院感等方面的工作进行了认真的检查和评审。
在17日进行的评审反馈会上，专家组充分肯定了我院近年来坚持发挥中医药特色与中西并重所取得的成绩，同时指出了本次复核评审中所发现的不足之处，并为我院今后的发展提出了宝贵建议。刘万里院长最后代表医院表态，全院上下将以此次复合评审为契机，认真整理和对照专家给出的建议，持续改进，不断加强医院内涵建设，努力提升医疗质量和服务水平，建立长效机制，把医院打造成为患者满意、社会认同的高水平现代化三级甲等中西医结合医院！
第二篇：三级甲等中西医结合医院复核评审台账资料
三级甲等中西医结合医院复核评审台账资料 Ⅰ 医疗质量管理与持续改进
（一）医疗质量管理
序号
目录
备 注
关于调整院医疗质量管理委员会成员的通知账
医疗质量管理委员会制度
医疗质量管理委员会工作制度
医疗质量管理委员会职责
医疗质量教育制度
督导管理制度
医疗核心制度汇编（2007修订版）
医疗核心制度实施细则（试行）（2007-11）9
医疗、医技质量管理方案
医院院区医疗管理方案
医疗质量奖惩考核方案
2008年医疗质量具体奖惩情况
2009年医疗质量具体奖惩情况
2010年医疗质量具体奖惩情况 15
医疗质量重点环节控制方案
医疗质量管理与考核细则
见医务处台
临床科室工作考核暂行办法
关于印发《医疗质量管理持续改进方案（2008年8月修订）》的通知
医疗质量责任追究制度
关于进一步规范医疗行为暂行规定
群伤及突发事件中医疗工作的抢救程序与原则
关于印发医务人员违反医疗制度、操作规范处理办法的通知
关于建立诊断、治疗等流程规范的通知
手术室工作规范
见医务处台账 25
2007年医疗质量管理委员会工作计划
2007年医疗质量管理委员会活动记录
2007医疗质量管理委员会工作总结
2008年医疗质量管理委员会工作计划
2008年医疗质量管理委员会活动记录
2008医疗质量管理委员会工作总结
2009年医疗质量管理委员会工作计划
2009年医疗质量管理委员会活动记录
2009医疗质量管理委员会工作总结
2010年医疗质量管理委员会工作计划
2010年医疗质量管理委员会活动记录
2010医疗质量管理委员会工作总结
（二）中医特色医疗指标
序号
目录
备 注
中医（中西医）特色方案
见医务处台账 2
（三）序号 1
中医（中西医）特色专科门诊建设标准
关于开设中医或中西医结合特色专病门诊的指标要求中医特色专病门诊一览表
中医优势病种数量
中医优势病种临床诊疗方案
现代新技术应用与中医药有机结合项目数
中医“治未病”试点工作实施方案
医疗技术管理
目录
备 注
医疗技术管理委员会
见医务处台账 医疗技术分级管理制度
医师资质及技术准入管理规定
手术及有创操作准入管理规范
新技术开展后的评估制度
2007—2009年开展的新技术、新项目
医疗技术标准
各科开展医疗技术目录
中医临床诊疗技术项目
各科常见病、多发病中医或中西医结合诊疗规范
医疗技术风险预警机制
开展新技术项目应急处置预案
医疗风险防范应急处理预案
急危重症患者处理应急预案
母婴保健技术服务许可证
放射诊疗许可证
辐射安全许可证
室间质评证书实验室认可证书
临床基因扩增检验实验室技术验收合格证书
科研管理制度
见科教处台账 21
2007-2010年中标的科研课题列表
2004-2010年获奖成果列表
2007-2010年取得新药临床批件列表
2007-2010年申请取得专利列表
2007-2010年科技成果转化列表
2007-2010年科技成果验收列表
见科教处台账 27
2007-2010年承担药物临床试验列表
2007-2010年发表论文情况列表
（四）重点专科质量管理 序号
目录
备 注
国家中医药管理局关于公布“十一五”重点专科建设项目名单的通知（国
中医药发〔2007〕57号）
见医务处台账 2
关于成立院学科建设领导小组的决定（省中西医[2005]5号）
关于调整院学科建设领导小组的决定
院学科建设质控网络
学科建设工作办公室
学科建设管理办法
医院重点专科建设实施方案
学科建设检查与评估指标体系
重点专科建设经费使用暂行办法
各重点专科质量管理台帐资料
各重点专科2009年工作计划、工作总结和2010年工作计划、工作总结
（五）门诊工作质量管理
序号
目录
备 注 1
门诊就诊流程图
见门诊部台账 2
门诊部紧急灾害处理流程
门诊工作制度
门诊部工作制度
门诊部例会制度
门诊部医疗质量管理制度
门诊处方点评制度
门诊处方质量点评分析
专家门诊管理制度
门急诊疾病诊断证明管理制度
“三首”负责制
门诊病人自主择医制度
门诊护理工作制度
体检中心工作制度
门诊消防安全管理制度
健康教育工作制度
治疗室工作制度
换药室工作制度
门诊日志登记及传染病报告登记管理制度
呼吸道传染性疾病预检分诊制度
关于门诊病人退费处理的规定
方便门诊管理暂行规定
关于建立健全诊断、治疗等流程规范的通知
院内突发猝死病人急救程序
群发及突发事件中医疗工作的抢救程序与原则
医技缺陷质控方案
医疗环节质量监控要点
预约挂号指南
预约挂号之专家停诊流程
见门诊部台账 30
门诊专科专病及特色门诊一览表
（六）急诊质量管理
序号
目录
备 注
关于进一步加强急危重、疑难病人管理暂行规定
务处台账
急诊科重大医疗或突发事件应急预案
急危重症患者处理应急预案
急诊病人专科诊治细则
急诊工作流程
急诊会诊制度
急诊送住院交接流程
急诊工作汇总
见医 9
急诊应用中医药技术项目
（七）病房质量管理
序号
目录
备 注
患者病情评估及治疗方案修改制度
见医务处台账 2
关于合理用药的管理规定
关于抗菌药物临床应用的通知
常见手术预防用抗菌药物表
临床各科常见病多发病治疗用药规范检查表
医院单病种质量控制方案
优势病种推广
病种质量控制检查表
关于贯彻执行卫生部100个病种临床路径的通知
医师告知书
拒绝诊疗告知书
手术及有创操作准入管理规范
关于建立健全诊断、治疗等流程规范的通知
医疗质量检查（围手术期管理）
广西壮族自治区“以病人为中心”百日专项检查活动
关于建立院医疗资源共享分配有关方案
关于加强行风建设全面实施三合理方案的实施方案
医患沟通
医患沟通细节
麻醉科医师工作程序规范
麻醉科医疗质量考核标准
（八）重症监护质量管理
序号
目录
备 注
关于进一步加强急危重、疑难病人管理暂行规定
务处台账
急诊科重大医疗或突发事件应急预案
急危重症患者处理应急预案
（九）感染性疾病和医院感染管理
序号
目录
备 注
医院感染管理三级组织结构图
见院感科台账 2
关于调整医院感染管理委员会成员的通知
临床科室医院感染管理小组成员名单
医院感染管理科人员名单
关于印发医院感染暴发事件处置预案的通知
见医 6
关于成立医疗废物管理领导小组的通知
医感染规章制度目录—详见规章制度汇编
医院感染管理规范及标准目录---详细资料另存
2007-2010年医院感染管理总结
2007-2010年医院感染管理计划
2007-2010年医院感染病例监测结果统计
2007-2010年医院感染管理督查结果反馈
医院感染管理委员会活动记录—另存
医务人员院感知识培训—另存
环境卫生学监测结果---另存
医院感染病例监测原始记录---另存
医院感染管理考核原始记录---另存
重点传染病宣传教育资料
见防保科台账
（十）医技科室的质量管理
见医技科室台帐
（十一）药事质量管理
序号
目录
备 注
关于调整药事管理委员会人员的通知
见药剂科台账 2
2007药事工作计划
2007药事工作总结
2008药事工作计划
2008药事工作总结
2009药事工作计划
2009药事工作总结
2010药事工作计划
2010药事工作总结
医院药品质控小组人员组成名单
药剂科质控小组人员登记表
2007年药剂科药品质控计划
2008年药剂科药品质控计划
2009年药剂科药品质控计划
2010年药剂科药品控制计划
药剂科质控小组考核方案
十一.五药剂科专才培养计划
药剂科人员登记表
药剂科人员编制表
药剂科继续教育资料见科内台帐
药剂科学术讲座和三基考试资料见科内台帐
药剂科人员体检表见科内台账
药剂科各部门工作制度、岗位职责和岗位操作规程
药品供货商资质文件见科内台账
药品采购计划单见科内台账
特殊药品的采购、管理见科内台账
药品入库验收制度、入库验收记录及发票见科内台账
药品仓库设施、药品储藏和管理见科内台账
药品质量查验记录见科内台账
见药剂科台账 30
药库药品盘点表见科内台账
效期药品管理见科内台账
医院制剂品种及管理见科内台账
调剂工作人员专业技术职务任职资格资料见科内台账
药品调剂资料
现场考核
药学服务相关资料见科内台账
临床药学资料见科内台账
抗感染药物应用监测、分析和通报资料见科内台账
（十二）输血质量管理
序号
目录
备 注
输血委员会人员名单
见血库台账 2
2007-2010年输血委员会工作计划
2007-2010年输血委员会工作记录
输血管理制度
血库工作制度
ABO血型鉴定
Rh血型鉴定
输血管理委员会工作流程
血库工作量统计
临床用血审核制度
临床用血、备血流程图
血库应急预案
临床用血申请制度
安全输血措施及预防输血感染制度
（十三）病案质量管理
序号
目录
备 注
关于调整院病案管理委员会的通知
见病案室台账 2
广西壮族自治区卫生厅关于变更单病种医疗信息上报单位的通知
关于调整医院死亡病例报告管理小组成员的通知
关于印发广西壮族自治区卫生厅档案管理相关制度的通知
广西壮族自治区物价局、广西壮族自治区卫生厅关于公布全区医疗机构单病种现价水平的通知
关于进一步加强居民死亡信息网络报告工作的通知
关于开展居民病伤死亡信息网报工作督导检查的通知
关于开展医疗机构传染病管理与报告及居民死亡信息网报工作检查的通知
死亡病例报告管理制度
病案管理委员会职责
病案管理委员会工作制度
病案管理人员职责
统计员职责
2007—2010病案管理委员会工作计划
2007—2010病案室工作总结
病案管理暂行规定
医疗机构病历管理规定
病案管理制度
我院病历存在的问题
运行病历检查方案（科主任、科秘）
运行病历覆盖检查方案
运行病历考核关键环节
病历记录书写药店
广西壮族自治区住院病历质量判定标准
运行病历环节质量评价表
住院病历质量考核表
住院病历质量评审表
中西医结合单病种质量水平评分表
（十四）护理质量管理
序号
目录
备 注
关于调整医院护理质量管理委员会成员的通知
部台账
护理质量管理委员会章程（职责））
护理质量管理制度
护理质量督查制度
2010年护理质量管理委员会计划
2010年护理质量控制计划
护理质量考核指标及考核办法
广西壮族自治区医院护理工作评价标准
卫生部综合医院分级护理指导原则（试行）
广西壮族自治区中医医院管理评价细则（试行）11
临床科室护理质量评价标准
重点科室护理质量评价标准 13
专业小组护理质量评价标准
重点护理环节关键流程
心电监护报警界限
护理质量委员会会议纪要
见护理
护理质量检查、评价汇总
护理工作制度与护理人员岗位职责
护理安全流程与护理应急预案流程
中西医结合单病种护理常规
中西医结合护理常规
临床护理技能操作流程及评分标准
护理工作制度与人员岗位职责）
中医护理常规 技术操作规程
关于成立院“护理质量管理委员会”的通知
2009年护理质量管理委员会计划 27
护理部护理质量持续改进方案
护理部质控组工作职责 护理质量检查要求
2009年护理部质控组成员分工
见护理部台账 30
护理质量考核指标及考核办法
广西壮族自治区医院护理工作评价标准
护理质量评价标准
静脉输液、输液泵、微量泵操作核对细则及扣分标准
护理质量管理委员会活动记录
护理质量检查汇总 36
护理部督察汇总
2009年护理质量管理委员会总结
关于成立院“护理质量管理委员会”的通知
护理质量管理委员会章程、职责
护理质量管理委员会工作制度 41
2008年护理质量管理委员会计划
护理质量持续改进方案
护理部质控工作职责、检查要求、成员分工
护理质量评价标准
护理质量分析会活动记录 46
护理质量检查汇总 47
护理文件检查反馈
综合目标管理护理部自查汇总
护理夜查房汇总
2008年护理质量管理委员会总结
护理质量控制网络图 52
护理质量管理流程图 53
护理质量指标
2007年护理质量管理委员会计划
2007年护理部质控计划
医疗机构保持发挥中医特色考评细则
护理质量标准及评分方法
全院死亡病历护理记录质量检查汇总
2007年护理质量管理委员会总结
见护理部台账 60
中国医院协会《2007患者安全目标》
院感检查反馈（2007年、2008年、2009年、2010年）
2009年CHA患者安全目标
护理缺陷、纠纷处理流程
护理事故及纠纷评定标准 65
护理安全目标考核评分标准
护理不良事件统计、分析、整改
护理不良事件上报表
护理不良事件、安全隐患统计、分析、整改
查对制度执行不利导致护理缺陷统计与分析 70
护理不良事件上报
护理不良事件、安全隐患统计、分析、整改
安全检查汇总 73
护理不良事件上报 74
危重症小组活动资料
静脉输液管理小组活动资料
糖尿病专科小组资料
护理查房（行政、业务）（2010年、2009年、2008年）
护理部主任任命文件
护士长任命文件
护理部主任、护士长职称证书复印件
护理部主任、护士长学历证书复印件
护理部主任、护士长管理培训证书（学分证）复印件2009、2010年护士在职培训计划
5年内护士规范化培训手册2007、2008年护理人员规范化培训及继续教育计划
2009年西学中签到表
2009年及之前参加西学中护士名单
大专学历护士信息统计表
本科学历护士信息统计表
见护理部台账 90
2010年三基三严培训考核计划及考核记录2008、2009年三基三严培训考核计划
2007年三基三严考核
全院护理人员花名册
护士统计表
2010年病区护理人员一览表
紧急情况下护理人力资源调配预案（第二版）
2010年护士长月备班表
关于下发《进修管理办法》的通知
2010年护理人员外出进修登记
2009年护理人员外出进修登记2008、2007护理人员外出进修登记
护理部进修带教计划
2009来院进修登记2008、2007来院进修登记
2008年中西医结合妇产科护理新进展学习班继续教育项目批复
2008年中西医结合妇产科护理新进展学习班课时安排
2008年中西医结合妇产科护理新进展学习班学员登记
2008年中西医结合妇产科护理新进展学习班资料汇编
PICC证书
临床实习（见附六）
见护理部台账 111
2009年护理操作考核汇总材料
112
2009年护理操作培训出勤登记
113
2009年三基理论、操作考核成绩表
114
2009年奖罚记录
115
2008年护理操作培训签到单
116
2008年三基理论、操作考核成绩表
117
2008年护理操作考核汇总材料
118
2008年奖罚记录
119
2007年护理操作培训签到单
120
2007年三基理论、操作考核成绩表
121
2007—2010年护理业务学习安排表
122
护理实习生实习计划（2007-03-20）
123
临床实习护士管理制度（2009-07
124
2010年护理带教老师名单
125
2006-2009年病区带教台帐汇总
126
实习护士对病区带教考核反馈（2007—2010年）
127
护理实习生临床实习考核表（2007—2010年）
128
护理实习生轮转表（2007—2010年）
三级甲等中西医结合医院复核评审台账资料 Ⅱ 医院安全
（一）医疗服务安全
序号
目录
备注
《关于调整院领导班子分工的通知》院［2009］50号
《关于成立院医疗纠纷调解办公室的通知》人[2006]42号
《关于医疗纠纷调解办公室更名的通知》院［2006］81号
医疗纠纷处理制度
关于医患纠纷处理的管理规定
医疗纠纷接待与处理程序图
医患沟通制度
医疗不良事件报告反馈制度
突发医疗纠纷事件应急预案
总值班突发医疗纠纷事件应急处置流程图
医疗事故防范处理预案
医事办主任职责
医疗纠纷调解人员职责
医院院投诉管理办法（试行）
广西壮族自治区医院投诉管理实施细则（试行）
关于《2010 患者安全目标》的实施意见
处台账30
通知
关于《2007 患者安全目标》的实施意见
2008年患者安全目标实施方案
2009年患者安全目标实施方案
关于建立防范手术错误管理办法的通知
关于建立临床实验室“危急值”报告制度的有关规定
关于加强病房药品安全管理与使用办法的通知
关于实施并完善各类医疗同意书管理办法的通知
患者住院期间需要重点关注的管理环节
保障患者安全相关应急程序
医疗纠纷和医疗事故登记表
医疗纠纷专家听证会目录
危重病例报告表
关于《2007患者安全目标》的实施意见
见医务关于印发《2009年平安医院创建活动计划及实施方案》的
2009年平安医院创建活动计划
2009年平安医院创建活动实施方案
关于建立防范手术错误管理办法的通知
关于建立临床实验室“危急值”报告制度的有关规定
关于加强病房药品安全管理与使用办法的通知
关于实施并完善各类医疗同意书管理办法的通知
患者住院期间需要重点关注的管理环节
患者坠床/摔倒时的应急程序
压疮预警评估表
患者发生误吸时的应急程序
患者外出或外出不归时的应急程序
医院院内感染爆发应急程序
患者发生输血反应时的应急程序
医患沟通
医患沟通细则
医疗安全自查工作总结
（二）建筑、设备、设施安全
序号
目录
备注
医院总体规划及门急诊医技综合楼图
见基建办台账 2
综合医院建设标准（征求意见稿）
综合医院建设设计规范
院“十一五”建设发展规划
关于规划设计咨询的情况报告
施工图设计文件审查合格书（基坑支护设计）
建设工程规划许可证（基础）
建筑工程施工许可证（基础）
施工图审查合格书
建设工程规划许可证
见基建办台账 11
建筑工程施工许可证
关于基建材料设备的采购程序和规范
2009基建工作总结
工程建设自查情况汇报
115
配电维保计划
见总务科台账 16
配电运行记录
液氧检测记录
氧气运行记录
蒸汽运行记录
电梯维保计划
房屋维修改造
水电维修巡查记录
水电报修记录
（三）危险物品及要害部门安全
序号
目录
备注
安全管理制度
见总务科台账 2
电梯检测记录
工作人员上岗证
废弃物台帐
污水检测台帐
医用放射性物质安全管理制度
见医务处台账 7
放射防护管理制度
实验室生物安全制度
易制毒化学品管理制度
放射防护应急预案
放射事故和核事故的应急处理预案
检验科试剂的存放、分类保管方案
职业中毒的应急处理预案
试剂管理办法
关于实验室化学试剂管理规定
医院安全其他部分台帐资料见保卫科台账。
三级甲等中西医结合医院复核评审台账资料 Ⅳ 医院服务
序号
目录
备注
关于领导干部廉政建设的规定
见纪检监察办台账 2
院领导班子党风廉政群众监督制度
院务公开工作制度
医院医德教育制度
关于廉洁行医的规定
医患沟通制度
行风建设督查制度
医院社会监督制度
院行风、职业道德建设工作考核制度
院工休座谈会制度
出院病人电话回访工作制度（试行）
院与省卫生厅领导签订党风廉政和行风建设责任书
职能、业务科室与院领导签订廉政和行风建设责任书
2007—2009纪检监察和行风工作总结
2007—2009各病区行风满意度调查表
院行风查房登记本
院行风建设督查制度
院行风建设督查领导小组和分工
院行风督查领导小组会议记录
院行风督查、记录、登记
各病区出院病人电话随访情况
院对各病区出院病人电话随访情况抽查
院行风工作情况讲评
院行风工作情况通报
各病区住院病人满意度统计
院社会行风监督员座谈会记录
见纪检监察办台账 27
住院病人及家属代表座谈会记录
院行风查房登记本
关于开展“弘扬白求恩精神，创优质服务”主题活动
省zhengfu关于表彰劳动模范和先进工作者的决定（谢林）
省卫生厅关于表彰全省卫生行风先进集体的决定（妇产科）
院召开党风廉政和行风建设大会
关于开展向省先进工作者谢林同志学习的决定
警示教育
开展“民主评议百家医院行风活动”
针对病人意见，开展行风大讨论
关于开展医德医风教育课件学习通知
行风工作情况通报
各病区开展出院病人电话随访情况通报
各病区病人满意度统计
基本文明服务用语
院医德医风规范
学习体会：利用典型事迹，强化行风教育
行风典型宣传文章
关于开展“弘扬白求恩精神，创优质服务”主题活动
院简报
药材、设备、耗材和基建、后勤采购招标监督
信访投诉、表扬与奖惩
医德医风（个人）档案（2007～2009）
（三）服务环境和服务流程 序号
目录
备 注
门诊一站式服务
见门诊部台账 2
门诊一站式服务管理办法
门诊一站式服务工作制度
门诊一站式服务导医护士工作职责
门诊一站式服务公共导医护士工作职责
一站式服务内科导诊护士工作职责
门诊一站式服务非护理人员工作职责
文明服务用语
文明服务忌语
门诊就诊流程图
行风投诉接待处理流程
门诊专家坐诊、宣传流程图
急诊送住院交接流程
急诊病人转运流程
总值班遇重大伤亡灾害事故及公共卫生突发事件时行使的医疗应急程序
三级甲等中西医结合医院复核评审台账资料 Ⅴ 医院绩效
（一）、社会效益
序号
目录
备 注
伦理委员会组成及相关文件
见科教处台账
关于成立对口支援城乡基层医疗领导小组的通知
见医务处台账
对口支援基层医疗卫生单位工作实施方案——栖霞医院
关于进一步推进对口支援城乡基层医疗机构工作细则（试行）
《关于进一步推进城市大医院对口支援城乡基层医疗机构工作的通知》
关于印发《城乡医院对口支援工作管理办法（试行）》的通知
关于对2005-2009“万名医师支援农村卫生工程”项目工作进行评估总结通知
2005-2009“万名医师支援农村卫生工程”项目工作进行评估总结
2007-2008年对口支援工作总结
2010年对口支援工作重申
江苏省城市医师到城乡基层医疗机构服务情况签定汇总表
关于上报支援基层卫生有关信息的通知
2009年对口支援工作总结
省卫生厅关于进一步推进城市大医院对口支援城乡基层医疗机构工作的通知
关于填报《卫生支农派驻医师情况表》的通知
卫生支农派驻医师情况（2008年7月1日-2009年10月20日）
2010上半年对口支援人员统计表
双向转诊协议书
转诊告知单
双向转诊登记本
医院健康教育领导小组
见预防保健科台账 22
医院健康教育组织网络
医院健康教育工作计划07—09年
健康教育经费投资发票（复印件）
病区、门诊健康教育宣传栏出版登记（附有电子图片）
户外健康教育宣传栏出版登记（附有电子图片）
健康教育处方目录
互力健康传媒播放
义诊、院内讲座、社区讲座目录、病人姓名登记（附有电子图片）
健康教育宣传册
健康教育资料发放签名登记
报刊、媒体、广播、电视健康教育资料登记
见科教处台账
2007-2009年接收高等院校实习生、研究生名单列表
2007-2009年来院进修人员列表
2007-2009年我院承担临床教学任务授课表
2007-2009年来院实习（轮训）学生轮转表
（二）、工作效率 见统计报表
（三）、经济运行状态 见统计报表
第三篇：三级中西医结合医院评审标准(2017年版)
附件4
三级中西医结合医院评审标准（2017年版）
第一部分 中西医结合服务功能
第一章 发挥中西医结合特色优势的措施
一、医院坚持以中西医结合为主的发展方向，明确医院发展战略，有医院中长期发展规划并落实。
二、围绕医院中长期发展规划制定医院工作计划，有发挥中西医结合特色优势和提高临床疗效的具体措施，并按定期评价。
三、医院管理体系中有引导发挥中西医结合特色优势和提高临床疗效的考核和奖惩激励机制，科室综合考核目标中将发挥中西医结合特色优势和提高临床疗效作为重要指标。
四、积极开展中医、中西医结合对口支援工作，并制定鼓励措施。
第二章 队伍建设
一、医院人员配备合理。
二、有中医药、中西医结合人员队伍建设规划和计划，并认真组织实施。
三、认真开展医师定期考核工作，积极开展中医药继续教育与培训。
第三章 临床科室建设
一、按照国家中医药管理局有关规定，合理设置临床科室，医院和科室命名规范。
二、参照中医医院《临床科室建设与管理指南》的相关要求，加强科室建设与管理。
三、中医类别执业医师和经过2年以上中医药知识和技能系统培训的临床类别医师门诊诊疗行为规范,体现中医或中西医结合理念和思维,得到患者认同。
四、住院诊疗行为规范,优势病种以中西医结合治疗为主。
五、积极采用中西医结合方法，提高急危重症和疑难复杂疾病诊疗能力。
六、加强康复能力建设，提供急性期康复诊疗，疑难重症康复训练、指导等服务。
七、开展临床路径管理工作，定期对临床路径实施情况进行分析，不断完善和改进。
八、合理配置、应用中医诊疗设备。
九、积极开展中医综合治疗，广泛、合理应用中医医疗技术。
十、研制和使用一定数量的医疗机构中药制剂；中药饮片和中成药使用达到要求。
第四章 重点专科建设
一、省级以上中医、中西医结合重点专科达到一定数量，专科床位、设备、人员等达到规定要求。
二、制定并实施专科建设发展规划、工作计划和发挥中医药或中西医结合特色优势及提高临床疗效的具体措施。确定的优势病种应具有明显的中医药或中西医结合特色优势。
三、中医类别执业医师或经过2年以上中医药知识和技能系统培训的临床类别医师门诊诊疗行为规范，体现中医理念和思维，中医、中西医结合优势病种服务量逐年增加。
四、住院诊疗行为规范，优势病种以中医或中西医结合治疗为主。充分利用中医技术方法和现代科学技术，提高急危重症、疑难复杂疾病的诊疗能力。
五、开展中医、中西医结合临床路径管理工作，定期对临床路径实施情况进行分析，不断完善和改进。
六、开展本专科临床经验整理与应用，加强名老中医、中西医结合专家学术经验继承工作，培养专科学术继承人。
七、积极应用专科中医技术和现代医疗技术，研制和使用专科中药制剂。
八、有重点专科研究室，开展提高临床疗效的专科中西医结合研究工作，并能将成果转化应用于临床。
第五章 中药药事管理
一、医院药事管理组织定期对临床使用中药进行监督、评价和指导，合理遴选医疗机构内使用的中药。
二、中药房设置达到《医院中药房基本标准》。
三、医院中药饮片管理规范，采购、验收、储存、调剂、煎煮符合要求。
四、加强中药饮片处方管理，建立中药饮片处方点评制度并落实。
五、加强医疗机构中药制剂管理。
六、积极开展个体化特色中药服务，挖掘整理特色中药疗法和传统中药加工方法，并推广应用。
七、临床药师参与中药药物治疗，促进安全与合理用药。
第六章 中医护理
一、护理管理组织体系健全，中医护理管理职能及各层次护理管理岗位职责明确。
二、加强中医护理队伍建设，中医护理人员配置合理。
三、积极开展辨证施护和中医特色护理，提供具有中医药特色的健康教育和康复指导。
四、积极运用中医护理技术，应用人次逐年上升。
五、开展中医护理质量评价，并持续改进。
六、积极开展中医护理科研工作。
第七章 文化建设
一、医院重视中医药文化建设。
二、医院价值观念体系体现中医药文化。
三、建立并不断完善行为规范体系，形成富含中医药文化特色的服务文化和管理文化。
四、加强医患沟通，构建和谐医患关系。
五、参照中医医院环境形象建设范例，开展中医医院环境形象体系建设。
第八章 “治未病”服务
一、医院为发展治未病服务提供支撑。
二、治未病科功能定位准确。
三、治未病科基本条件满足业务需求。
四、按照要求规范提供治未病服务。
五、积极开展中医健康宣教，为下级医院提供技术指导。
第二部分 综合服务功能
第一章 基本要求和医院服务
一、医院设置、功能和任务
（一）坚持公立医院公益性，把社会效益放在首位，履行相应的社会责任和义务。
（二）医院的功能、任务和定位明确，符合区域卫生规划和医疗机构设置规划要求，保持适度规模，医院编制及实有床位数均≥400张，科室设置、每床建筑面积、人员配备和设备、设施符合三级中西医结合医院基本标准。
二、医院服务
（一）医院有改善诊疗环境，提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者诊疗等候时间具体措施，支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。
（二）急诊绿色通道管理规范，急危重症患者得到及时救治。
（三）维护患者合法权益，加强投诉管理。
（四）为住院患者提供营养指导、配餐、煎药等相关服务。
（五）执行《无烟医疗机构标准（试行）》及《关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》。
三、应急管理
（一）根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务，主管部门对传染病管理定期监督检查、总结分析，持续改进传染病管理，无传染病漏报，无管理原因导致传染病播散。
（二）遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案，认真执行国家中医药管理局关于在卫生应急工作中充分发挥中医药作用的要求，承担突发公共事件的医疗救援和突发公共 卫生事件防控工作。
（三）有医院应急工作领导小组，建立应急队伍，落实责任，建立并不断完善医院应急管理的机制。
（四）明确医院需要应对的主要突发事件策略，建立医院的应急指挥系统，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。
（五）开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。
四、临床医学教育
（一）教学师资、设备设施符合中医药院校教育、毕业后教育、师承教育和继续教育要求，有师资队伍建设发展规划、师资培训计划和带教师资奖惩激励机制。
（二）独立承担本科及以上医学生临床教学和实习任务。
（三）承担医务人员规范化培训和基层中医临床骨干培训任务。制定相关的制度、培训实施方案，并有具体措施予以保障。
（四）开展中医药继续教育和师承教育工作，有规划、实施方案，提供培训条件及资金支持。
（五）支持中医药重点学科建设，有学科建设方案，有学科带头人、学科骨干和学科建设团队，有支持保障措施。
五、科研管理
（一）有鼓励医务人员参与科研工作的制度和办法，并提供适当的经费、条件与设施。
（二）承担各级各类以解决优势病种难点问题和提高临床疗 效为核心的中医药或中西医结合科研项目，获得院内外研究经费。
（三）有将研究成果转化实践应用的激励政策，并在提高临床疗效上取得成效。
（四）依法取得相关资质，并按药物临床管理规范要求开展临床试验。
（五）医院临床研究工作符合相关伦理审查规程和要求。
第二章 患者安全
一、确立查对制度，识别患者身份。
二、确立特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤。
三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误。
四、有临床“危急值”管理制度，妥善处理医疗安全（不良）事件。
五、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件和压疮发生。
六、有医院感染风险防范机制，保障患者安全。
第三章 医疗质量
一、医疗质量管理组织与制度
（一）建全医院医疗质量管理责任体系，落实医疗质量与安全的核心制度，院长为医疗质量管理第一责任人，切实履行医疗 质量管理与持续改进的领导和决策职能。
（二）合理设置医院质量管理组织，定期研究医疗质量管理等相关问题，记录质量管理活动过程，为院长决策提供支持。
（三）有医疗质量管理与持续改进方案；有医疗关键环节与重点部门管理标准与措施。医疗、护理等职能部门负责实施全面医疗质量与安全管理和持续改进方案，承担指导、检查、考核和评价医疗质量管理工作。
（四）建立与完善医疗质量管理制度、操作规范与临床诊疗指南；有医疗技术（包括限制临床应用的医疗技术、重点医疗技术和新技术、新项目）管理制度；设立专门的医疗质量管理部门，负责对全院医疗、护理、医技质量实行监管，并建立多部门医疗质量管理协调机制。
（五）科室负责人为科室医疗质量与安全第一责任人。科室医疗质量与安全管理小组成员接受医疗质量管理培训，具有相关医疗质量管理技能，开展医疗质量管理工作。
二、医疗技术管理
（一）医院提供与功能和任务相适应的医疗技术服务，符合法律、法规、部门规章和行业规范的要求，符合医学伦理原则，技术应用安全、有效。
（二）有医疗技术管理制度，医疗技术管理符合国家相关规定与管理办法。不应用未经批准或已经废止和淘汰的技术。
（三）有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，并组织实施。对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、经济性等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现并采取相应措施降低医疗技术风险。
（四）建立医院医疗技术管理档案；实行医疗技术分类管理；建立并落实手术分级与准入管理制度。对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生专业技术人员实行“授权”管理，定期进行技术能力与质量绩效的评价。
三、医技科室质量管理
（一）临床检验质量管理
1．临床检验部门设置、布局、设备设施符合《医疗机构临床实验室管理办法》，服务项目满足临床诊疗需要，能提供24小时急诊检验服务。
2．有实验室安全流程，制度及相应的标准操作流程，遵照实施并记录。
3．由具备临床检验专业资质的人员进行检验质量控制活动，解释检查结果。
4．检验报告及时、准确、规范，严格审核制度。
5．实验室与临床建立有效的沟通方式和途径，保证临床咨询及时受理与处理，为临床医师提供合理使用实验室信息的服务。
6．开展室内质控、参加室间质评；对床旁检验项目按规定进行严格比对质量控制。
（二）病理质量管理
1．病理科设置、布局、设备设施符合《病理科建设与管理指南（试行）》的要求，服务项目满足临床诊疗需要。
2．从事病理诊断工作和技术工作的人员资质符合《病理科建设与管理指南（试行）》要求，诊断与制片质量符合相关规定。
3．有医院感染控制与环境安全管理程序与措施，遵照实施并记录。环境保护及人员职业安全防护符合规定。
4．及时提供规范的病理诊断报告，有严格审核制度，并落实。
5．落实全面质量管理与改进制度，按规定开展质量控制活动并有记录。
6．有病理医师与临床医师随时沟通的相关制度与流程，解释病理检查结果，为临床诊断与外科手术方案提供支持服务。
（三）医学影像质量管理
1．医学影像（普通放射、CT、MRI、超声、核素成像等）部门设置、布局、设备设施符合《放射诊疗管理规定》，服务项目满足临床诊疗需要，提供24小时急诊影像服务。
2．建立规章制度，落实岗位职责，执行技术操作规范，提供规范服务，保护患者隐私；实行质量控制，定期进行图像质量评价。
3．提供规范的医学影像诊断报告，有审核制度，有疑难病例分析与读片制度和重点病例随访与反馈制度。4．制定医学影像设备定期检测制度、环境保护、受检者防护、工作人员职业健康防护等相关制度，遵照实施并记录。
四、其他科室质量管理
（一）手术治疗管理
1．实行手术医师资格准入制度和手术分级授权管理制度，建立定期手术医师资格和能力评价与再授权的机制。
2．实行患者病情评估与术前讨论制度，遵循诊疗规范，制订诊疗和手术方案并记录在病历中。
3．患者手术前的知情同意包括术前诊断、手术目的和风险、高值耗材的使用与选择，以及其他可选择的诊疗方法等。
4．医院有重大手术报告审批制度，有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时安全。
5．手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规范。有手术抗菌药物应用管理制度，预防使用抗菌药物规范。
6．手术的全过程和术后注意事项及时、准确地记录在病历中；手术的离体组织应做病理学检查，明确术后诊断；手术后并发症的风险评估和预防措施到位。
7．有质量与安全管理小组，定期分析影响围手术期质量与安全管理因素,有“非计划再次手术”与“手术并发症”等医院管理评价指标，实施管理与评价，改进手术质量与安全。
（二）麻醉治疗管理
1．有麻醉医师资格分级授权管理制度与规范及定期能力评 价与再授权的机制，麻醉人员配备合理。
2．实行患者麻醉前病情评估制度，制订治疗计划、方案，风险评估结果记录在病历中。
3．履行患者麻醉前的知情同意（包括治疗风险、优点及其他可能的选择）。
4．执行手术安全核查，实施麻醉操作的全过程记录于病历、麻醉单中。
5．有麻醉后复苏室，管理措施到位，实施规范的全程监测，记录麻醉后患者的恢复状态，防范麻醉并发症的措施到位。
6．建立术后镇痛治疗管理的规范与流程，能有效地执行。7．建立麻醉科与手术科室和输血科的有效沟通，积极开展自体输血，严格掌握术中输血适应症，合理、安全输血。
8．定期分析麻醉质量管理评价指标，开展麻醉质量评价，确保患者麻醉安全。
（三）重症医学科管理
1．重症医学科室布局、设备设施、专业人员资质与能力、设置及医院感染控制符合《中医医院重症医学科建设与管理指南》的基本要求。
2．有科室工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程度评分”。
3．对医师与护理人员实行资格、技术能力准入及授权管理；对重症疑难患者实施多学科联合查房制度；患者诊疗活动由主治 医师及以上人员主持与负责。
4．有医院感染管理相关规定，对呼吸机相关性肺炎、导管所致的血行性感染、留置导尿所致的泌尿系感染有预防监控方案、质量控制指标，并能切实执行。
5．有质量与安全管理小组，定期评价质量，促进持续改进。
（四）感染性疾病管理
1．执行《传染病防治法》及相关法律、法规、规章和规范，健全传染病防治与医院感染管理组织架构，完善管理制度并组织实施。
2．感染性疾病科或传染病分诊点设置符合卫生行政部门规定，有重点传染病防治专家组。
3．根据标准预防的原则，采取标准防护措施,为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，并按照《医疗废物管理条例》处理废物。
4．开展对传染病的监测和报告工作。有专门部门或人员负责传染病疫情报告工作，并按照规定进行网络直报。
5．定期对工作人员进行传染病防治知识和技能培训；向公众开展传染病预防知识的教育、咨询。
（五）输血管理与持续改进
1．落实《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》和《临床输血技术规范》等有关法律和规范，制定输血管理制度，并进行培训。2．设立输血科，具备为临床提供24小时服务的能力，满足临床需要，无非法自采、自供血液行为。
3．加强临床用血过程管理，严格掌握输血适应症，促进临床安全、合理、科学用血。
4．开展血液质量管理监控，制定并实施控制输血严重危害（SHOT）（输血传染疾病、输血不良反应、输注无效）的方案，严格执行输血技术操作规范。
5．开展血液全程管理，落实临床用血申请、申请审核制度，履行用血报批手续，执行输血前核对制度，做好血液入库、贮存和发放管理。
6．落实输血相容性检测的管理制度，做好相容性检测实验质量管理，确保输血安全。
（六）医院感染管理
1．有医院感染管理组织，医院感染控制活动符合《医院感染管理办法》等规章要求，并与医院功能和任务及临床工作相匹配。
2．开展医院感染防控知识的培训与教育。
3．按照《医院感染监测规范》，加强监测重点部门、重点环节、重点人群与高危险因素，采用监控指标管理，控制并降低医院感染风险。
4．执行《医务人员手卫生规范》，实施依从性监管与改进活动。5．有多重耐药菌（MDR）医院感染控制管理的规范与程序，有多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制，对多重耐药菌医院感染实施监管与改进。
6．应用感染管理信息与指标，指导临床合理使用抗菌药物。7．消毒供应中心符合《医院消毒技术规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准》及《医院隔离技术规范》的要求。
8．医院感染管理组织监测医院感染危险因素、医院感染率及其变化趋势；根据医院感染风险、医院感染发病率和（或）患病率及其变化趋势改进诊疗流程；定期通报医院感染监测结果。
9．医院感染信息化建设满足医院感染监控、灭菌产品质量管理需要。
五、住院诊疗管理
（一）由符合法定资质的医师与护理人员按照制度、质量管理要求、诊疗指南与规范，对住院患者提供同质化医疗服务。
（二）科室负责人全面负责本科室住院诊疗，各级医师职责明确并落实，加强入院检诊与患者病情评估，落实知情同意制度。
（三）对危重疑难患者实施多学科综合诊疗，有适宜的院内外会诊制度与流程管理。
（四）规范激素、肠道外营养、抗菌药物、化学治疗药物等重点治疗药物的使用。
（五）有规范的出院管理制度，向患者提供规范的出院小结、出院医嘱、出院后的治疗康复与随访方案。
六、病历（案）质量管理
（一）按照《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范的要求，设置病案科，配备专（兼）职人员负责病案质量管理与持续改进工作，配备相应的设施、设备与人员梯队。
（二）按规定保存病历资料，保证可获得性。
（三）有病历书写质量的评估机制，定期提供质量评估报告。
（四）采用国际疾病分类与代码（ICD-10）、中医病证分类与代码（TCD）与手术操作分类（ICD-9-CM-3）对出院病案进行分类编码，建立科学的病案库管理体系，包括病案编号及示踪系统，出院病案信息的查询系统。
（五）电子病历管理符合规定要求。电子病历个人信息有严格的安全保护措施。
第四章 药事管理
一、加强药剂管理，有效控制药品质量，保证用药安全。
二、按照《处方管理办法》，实行处方点评，促进合理用药。
三、按照《抗菌药物临床应用指导原则》等要求，合理使用药品，并有监督机制。
四、有药物安全性监测管理制度，按照规定报告药物不良反应。
第五章 护理质量管理
一、加强护理质量管理，制定护理制度、常规和操作规程。
二、护理人力资源配备与医院的功能和任务一致。
三、根据《护理分级》（WS/T431-2013）的原则和要求，实施护理措施。
四、实施责任制整体护理，为患者提供全面、全程、专业和人性化护理服务，优质护理服务落实到位。
五、按照特殊护理单元的相关管理规范进行护理质量管理与监测。
第六章 医院管理
一、强化法律法规意识，依法开展执业活动。
二、建立健全医院管理制度，合理设置管理组织。
三、加强医院信息化建设，满足医院管理、临床医疗和服务需要。
四、加强财务与价格管理，规范医院经济运行。
五、成立医学装备管理部门，建立并完善医学装备管理制度。
六、建立健全行风建设组织体系和工作机制，完善社会评价指标体系，并实施。
第三部分 党的建设
第一章 加强党的领导
一、健全并完善党委工作制度，落实“一岗双责”要求。
二、建立重大事项管理制度，落实党务公开。
三、坚持党管干部、党管人才的原则。
四、加强对统战群团工作的领导，推进精神文明与文化建设。
五、加强领导班子和干部队伍的作风建设。
第二章 加强基层党的建设
一、加强基层党支部建设，认真落实“三会一课”制度，完善工作机制。
二、发挥党支部战斗堡垒作用和党员先锋模范作用。
三、加强对党员的教育、管理、监督和服务功能，提高党员素质。
第三章 党风廉政建设
一、建立健全党风廉政建设责任制度和体系。
二、加强党风廉政、反腐倡廉的宣传教育，完善对权力的制约和监督，实行廉洁风险防控。
三、加强对廉政自律各项制度执行情况的监督。
第四篇：二级中西医结合医院评审汇报材料
**医院
二级中西医结合医院评审汇报材料
目
录
医院基本情况 迎评工作情况 标准落实情况
第一部分 完善中医药服务功能
一、发挥中医药特色优势
1、明确中医特色发展方向
2、加大中医专项资金投入
3、建立中医激励机制
4、搞好对口支援
5、建立中医药视频平台
二、加强卫生技术队伍建设
1、引进中医、中西医结合人才
2、开展中医传承
3、开展继续医学教育
4、外派医师进修和学习
5、组织院内学习培训
三、规范临床科室建设
1、规范临床科室命名
2、规范病历处方书写
3、制定实施优势病种中医诊疗方案
4、规范实施中医临床路径
5、积极使用中药饮片
6、积极配备中医诊疗设备
7、积极研发中药制剂
8、积极开展非药物中医治疗
四、加强重点专科建设
1、加大资金投入，支持重点中医专科建设
2、建立奖励激励机制，促进重点中医专科建设
3、发挥中西医结合特色优势，提高中西医结合临床疗效
4、开展科研攻关，打造专科知名品牌
五、加强中药药事管理
1、加强药事管理，确保合理用药
2、进行宣传咨询，开展中医药知识普及项目
3、严格执行处方调剂和审核制度，确保用药安全
4、加强队伍建设，提高药事从业人员素质
六、加强中医护理工作
1、开展中医特色护理质量评价
2、组织护理人员系统接受中医药知识与技能培训
3、广泛开展中医护理操作
4、推行整体责任护理
5、实施辨证护理
七、加强中医药文化建设
1、加强中医药文化核心价值体系建设
2、加强职工行为规范建设
3、加强医院环境形象建设
八、开展“治未病”服务
1、开设中医“治未病科”，配备相关仪器设备
2、制定有关工作制度、服务和技术操作规范
3、积极开展“治未病”服务
4、积极开展“治未病”宣传教育 第二部分 完善综合服务功能
一、医疗质量管理
1、建立完善医疗质量管理体系
2、规范医疗服务行为
3、强化病历质量管理
4、强化“三基”、“三严”训练
二、患者安全管理
1、严格查对制度，提高患者身份识别准确性
2、严格核查，防止手术部位及术式错误
3、严格复核，对危急值制度落实全程追踪
三、医学影像管理
四、检验输血管理
五、手术麻醉管理
六、医院感染管理
七、护理质量管理
1、健全护理管理体系
2、合理配备了护理人力资源
3、实施分级护理
4、展示优质护理风采
八、医院服务管理
1、依法开展执业活动
2、加强医院信息化建设
3、强化搞好医院应急管理
4、开展公益活动，造福社会大众
5、实行院务公开，诚待八方患者
6、面对公众事件，勇担社会责任
7、开展便民服务，情暖患者之心
**医院
二级中医医院评审汇报
尊敬的各位领导、各位专家评委：
大家好！
今天，来自全省各地的各位专家评委莅临我院检查指导工作，我们“长城人”感到非常荣幸。首先，我谨代表**医院全体干部职工，对各位领导和专家评委的到来表示最热烈的欢迎和最衷心的感谢！诚恳欢迎各位领导、各位专家评委对我院的工作给予批评指导，并预祝大家工作顺利，精神愉快！
医院基本概况
一、建院时间：**医院（以下简称“**医院”）是于2000年由中国中医科学院硕士研究生、主任医师、石家庄市名中医**等人创建的。
二、总体情况：经过十多年的发展建设，特别是近三年来，按照国家中医药管理局开展中医医院管理年活动和开展中西医结合医院等级评审标准和要求，狠抓整改，规范建设，如今我院已经建设成为一所集医疗、科研、教学、急救、健康体检、健康教育于一体的二级中西医结合综合医院，河北医科大学教学医院，国家中医药管理局重点专科建设项目单位，国家“十二五”心血管疾病科技支撑项目成员单位，中国临床医学研究中心心肌病研究基地，省市医保、城镇居民医保、新农合定点、工伤保险定点医院，石家庄急救中心120急救站；同时荣获了“全国诚信民营医院”、“全国优秀红十字医院” “河北省文明单位”等多项称号的医院。
三、医院规模：目前医院建筑面积**平方米，编制床位**张，承担着石家庄市东开发区及周边乡镇居民、全市17个县（市）村民的医疗保健服务任务，同时承担着来自全国各省、市、自治区心肌病、周围血管病、子宫腺肌病等难治性疾病患者的救治任务。
四、职工队伍：医院现有在岗职**人，专业技术人员**人，占总人数** %；各级医师**人，其中高级职称**人、中级职称**人，护士**人、药学专业技术人员**人，其中中药专业技术人员**人，占药学专业人员总数**％；中医类别执业医师 **人，占执业医师总数**%；领导班子**人，其中中医类别专业**人，占领导班子总人数**%。我院现有市级名中医**名。全国名老中医经验继承人**名，同时特聘全国名老中医学术经验继承工作指导老师、教授、主任医师、硕士研究生导师等专家**名来院指导工作。
五、科室设置：医院共设职能科室**个，临床科室**个、医技科室**个，开设有心血管科、周围血管科、脾胃科、脑病科、肺病科、肾病科、骨伤科、外科、妇科、急诊科、针灸科、推拿科、治未病科、康复科等特色专科门诊**个。开设病区**个，病区设综合治疗室**个，门诊设综合治疗区**个。
医技科室设有药剂科、放射科、功能科、检验科、药剂科、病理科、手术室、供应室。
六、医院设备：医院拥有核磁共振、CT、DR、彩超、心电监测仪、支气管镜、全自动生化分析仪、血凝分析仪等大中型医疗设备**台件；同时拥有中药离子导入治疗仪、中频电穴位治疗仪、骨质增生治疗仪、电针仪、多功能艾灸治疗仪等中医特色诊疗设备**大类**种**台件。
七、完成指标：到2012年，医院年门诊总量**人次，年住院病人**人次，年业务收入**万元；无菌物品合格率达**%；临床患者治愈好转率达***%，处出入院诊断符合率达**%，急危重症病人抢救成功率达***%，2012年，采用非药物中医技术治疗人 次占医院门诊总人次的比例为9%；中药处方占门诊处方总数的比例为**%，中药饮片处方数占门诊处方总数的比例为**%，中药饮片处方占门诊人次比例为**%。
经过全院职工的努力奋斗，我院正在朝着中医有特色、西医有优势的现代化中西医结合名牌医院的发展目标快速迈进。
迎评工作情况
从2013年二季度开始，我院对照《二级中西医结合医院评审标准实施细则》的要求，启动了二级中西医结合医院评审准备工作。
一、领导重视。成立了创二甲医院领导小组，实行统一领导、一把手负总责、班子成员分工负责、职能部门组织协调、各科室主任各负其责；成立了迎评“二甲”医院办公室，抽调专人负责组织学习培训，领会实质，加大督促、考核力度，做好资料收集整理、建册归档工作。
二、广泛动员。召开 “迎接等级医院评审 创建‘二甲’中西医结合医院工作动员大会”，制定了创建实施方案，成立了管理组、临床专业组、护理组等八个专业组，举全院之力打好这场迎评等级医院评审攻坚战。
三、列为重点。我院将“二甲”医院创建工作列为2013工作重点，对《评审标准》进行了细读分解，确定了牵头科室、责任科室、协同科室，明确分工，任务到科，具体到人。同时加大检查督导力度，建立奖惩机制，医院与各科主任签订了综合目标管理责任书，发挥其主导作用。做到领导带头，全员参与，人人知晓，营造了二甲创建活动的浓烈氛围。
四、学习取经，进行整改。我们多次组织相关人员到**医院等单位学习取经，并对照《评审细则》及相关文件，实施自评，找出差距，进行整改，以评促建，以评促优。
在迎评工作中，省中医药管理局，市卫生局领导多次督促、指导，对发现的问题提出了重要的指导性意见。总之，医院职工士气高涨，精神振奋，边准备资料，边查找不足，持续改进，明显提高了医院管理水平，规范了各项工作，促进了医院又好又快发展。
标准落实情况
第一部分 完善中医药服务功能
一、发挥中医药特色优势
1、明确中西医结合发展方向。我院制定的中长期发展规划，明确提出了“坚持中西医并重，突出中医药特色，力争把医院建设成为中医有特色，西医有优势的现代化中西医结合的品牌名院”的发展目标。医院紧紧围绕发展规划，制订了任务具体、措施可行的工作计划，三年来我院共投入中医专项资金***万元，支持科室发展建设。
医院在加强中医专科专病建设、人才队伍建设、中医药文化建设、中医“治未病”及对口支援工作等方面，制定了明确的发展目标和具体措施，充分体现了中西医结合为主的发展方向。各临床科室也制定了常见病及中医优势病种的中医诊疗方案，并对中医优势病种的疗效及中医药特色进行分析、总结和评估，制定了进一步提高临床疗效的改进措施。
2、加大中医专项资金投入。设立中医专项建设基金，用于对重点中医专科开展新业务、新技术培训。重点配置开展针灸、推拿、理疗等非药物中医诊疗技术项目所需的中医诊疗设备，选送重点专科中西医结合人才学习进修。鼓励和支持重点中医专科深入开展科研工作，发挥中医药在医疗、保健、康复中的特色和优势。2013年医院计划投入重点中医专科专项资金**万元。
3、建立中医激励机制。为调动各科充分发挥中医药特色优势服务患者的积极性，我院将中医治疗率、中药饮片使用率等重要指标纳入科室综合目标考核，并将考核结果与科室绩效奖金、年终考核、评先评优挂钩。
4、搞好对口支援。我院遵照市卫生局统一安排和要求，坚持对口支援***卫生院，并将开展对口支援工作纳入院长目标责任制和医院工作计划中，先后派出 42名中西医技术骨干，结合赞皇县常见病、多发病拟定中医药适宜技术推广项目，深入开展技术讲座，查房会诊，现场传授针刺、火罐等多种中医适宜技术，免费接收院头卫生院14名医护人员来院进修；同时支援消毒锅、治疗车、病床、被褥、办公桌椅等医疗设施、办公用品，为帮助院头卫生院改善医疗办公条件，提升中医药服务技能和水平，发挥了应有作用。
5、建立中医药视频平台。按照国家中医药管理局要求，建立了中医药视频平台，参加视频会议和培训，从中学习先进技术，获取最新研究信息，紧跟中医药发展前沿。
二、加强卫生技术队伍建设
为创建中西医结合特色名院，我院多措并举加强高素质人才队伍建设。
1、引进中医、中西医结合人才。我院拓展人才引进渠道，加大激励机制，积极引进和培养高素质的中医、中西医结合专业技术人才，调整了中西医人员结构比例。其中2012年引进中医人才**名，还特聘主任医师、教授**名来我院指导工作。继续开展了中医师承教育，为科室注入了新活力。
近几年来，我院陆续聘请北大、北京阜外、北京友谊、北京安贞、和省中医院、省人民医院，省二院等省内几家大医院一批名医和管理专家加盟**医院，或指导工作，为我院提供了强有力的人才技术支撑。
2、开展中医传承。我院热情鼓励中青年医生谒拜名老中医为师，学习传承名老中医宝贵临床经验。鼓励名老中医在日常临床工作中对青年医师悉心搞好传、帮、带，鼓励青年中医师考取全国名老中医学术经验继承人。目前我院已有1名全国名老中医学术经验继承人出师，9名中青年医生正式谒拜名老中医为师，跟师学习三年。
3、开展继续医学教育。我院组织医护人员通过中医药视频平台，听取国家中医药管理局组织专家开设的中医理论和技术讲座，支持中西医医生参加有关中医内容的继续医学教育。
4、外派医师进修和学习。三年来，我院选派了***名科室骨干到北京、上海、浙江、四川、河北省等地的知名医院学习进修，从而开阔了眼界，提升了业务素质。
5、组织院内学习培训。重点对住院医师进行中医基础知识、中医基本技能等“三基”、“三严”培训考试，其中2012年我院每月进行中医基本护理培训2次，对全院45岁以下的所有临床医生进行理论考试4次、技能操作2次，汇总后并将考试成绩记入技术档案。
到目前，我院有执业医师109人，其中中医类别执业医师69人，占执业医师总数63.3％；药学专业技术人员14人，其中中药专业技术人员6人，占药学专业人员总数42.9％；护理人员 123人，其中系统接受过中医药知识和技能岗位培训的 89人，占护理人员总数72.7％；医院领导班子成员5人，其中中医药专业人员 3人，占医院领导班子总人数的比例为 60 ％。院领导和医务、护理等专业管理人员、科主任均经过院级以上中医药政策、中医药知识系统培训。
三、规范临床科室建设
三年来，我院以“坚持中西医并重，突出中医药特色”为临床科室建设目标，做到了“四个规范，四个积极”。
1、规范临床科室命名。我院按照《国家中医药管理局关于规范中医医院与临床科室名称的通知》的要求对我院各科室的名称进行了规范，现全部达到了要求。
2、规范病历处方书写。严格落实十四项核心制度，印发了《中医病历书写基本规范》、《中成药临床应用指导原则》，加强了病历质量管理，在病历中严格执行三级医师查房制度，辨证使用中成药，做到理法方药的统一。开展中医病例讨论和优秀病例评选、展览和专家点评活动，规范了处方书写格式及相关要求，提高了病历和处方书写质量。
3、规范了优势病种中医诊疗方案。各科室根据国家中医药管理局中医诊疗方案，确定了各临床科室的优势病种，规范实施了《**医院优势病种诊疗方案》、《**医院常见病诊疗常规》等临床指导性文件，将本科室的诊疗特色体现在了诊疗方案之中。同时注重对方案的实施情况以及中西医结合优势病种的疗效进行分析、总结、评估，以不断改进和优化诊疗方案。
4、规范实施中医临床路径。根据国家中医药管理局制定的常见病及中医优势病种的临床路径和中医诊疗方案，制定了科室常见病和中医优势病种的中医临床路径实施方案，并定期对临床路径实施情况进行统计分析，不断完善和改进。
5、积极使用中药饮片。2010年中药（饮片、中成药、医院制剂）处方**张，占处方总数比例为41.5％；中药饮片处方**张。占门诊处方总数的20.2%。2011年中药（饮片、中成药、医院制剂）处方**张，占处方总数比例为42.3％；中药饮片处方**张，占门诊处方总数的21.74%。2012年中药（饮片、中成药、医院制剂）处方**张，占处方总数比例为42.3％；中药饮片处方**张。占门诊处方总数的21.8%。中药饮片处方数占门诊人次的比例呈逐年上升趋势。
6、积极配备应用中医诊疗设备。为开展中医诊疗工作，我院投资**万元陆续购置了中药离子导入治疗仪、中频电穴位治疗仪、骨质增生治疗仪、刮痧板、电针仪、脉冲电针灸治疗仪、脉硬化监测仪、多功能艾灸治疗仪等**台件中医特色诊疗设备，开展中医诊疗技术项目44种。
7、积极研发中药制剂。心*经专家鉴定达国内领先水平，已获省食品药品监督管理局中药制剂批号，并获国家发明专利。
8、积极开展非药物中医治疗。我院在门诊设立了针灸科、推拿科、康复科，积极开展针灸、按摩、推拿、贴敷、拔罐等简便效廉的中医治疗服务；医院脾胃病科、肺病科、推拿科等科室每年都开展“三伏贴”冬病夏治活动，治疗喘症、咳嗽（慢性支气管炎）、胃脘痛（慢性胃炎）、痹症（风湿性关节炎）等疾病效果良好，深受患者欢迎。据统计，2012年，采用非药物中医技术治疗人次占医院门诊总人次的比例为9%；
四、加强重点专科建设
1、加大资金投入，支持重点中医专科建设。2012年投入82万元用于支持***科等重点中医专科的发展建设。
2、建立奖励激励机制，促进重点中医专科建设。医院对取得重点中医专科的科室制定了奖励机制，2012年对创建了国家、省、市级重点中医专科的****科分别给予***万元的奖励。
3、发挥中西医结合特色优势，提高中西医结合临床疗效。我院国家中医药管理局重点建设专科***科。
4、开展科研攻关，打造专科知名品牌。建院以来，我院始终高度重视开展中西医结合治疗疑难病研究，并将其作为打造医院专科知名品牌、创建重点中医专科的重要举措。医院先后获得省级科技成果和省中医药学会科学技术奖***项，经专家鉴定达国内领先水平，另外有中医药管理局立项课题***项。由于加强医疗科研攻关，带动了医院专科的快速发展。
我院有国家级重点中医专科***个、省级重点中医专科**个，市级重点中医专科***个，市十大名中医科***个。
五、加强中药药事管理
1、加强药事管理，确保合理用药。药事管理委员会负责医院的药事管理。严格按照《中药饮片管理规范》，制定了中药饮片采购制度，做好采购、保管、调剂工作，采购程序符合相关规定，保证药品质量，确保临床用药安全。辨证使用中成药。施行合理用药点评分析，并将分析结果纳入科室考核标准，作为绩效考核。
2、进行宣传咨询，开展中医药知识普及项目。我院成立领导小组，组建宣传普及队伍，开展多项宣传活动，对患者及群众发放健康宣传材料，开展中药及合理用药知识的宣传教育
3、严格执行处方调剂和审核制度，确保用药安全。中药处方复核率100％，控制调剂误差率在国家规定的范围内，保证了用药安全。
4、加强队伍建设，提高药事从业人员素质。通目前，药学专业技术人员共14人，其中中药专业技术人员6人，占药学专业技术人员比例为42.9%。人员结构合理，相关负责人具备相应技术职称。
六、加强中医护理工作
1、开展中医特色护理质量评价。我院各科室均制定了3个常见病种中医护理常规，为病人提供了具有中医特色的康复和健康指导，并对护理质量进行督查和评价，护理工作患者满意率达95％以上。
2、组织护理人员系统接受中医药知识与技能培训。三年来，我院有89名护理人员接受100学时以上中医药知识培训，占护理人员比例为72.7%。2013年我院护士参加协会组织的护理比赛获二等奖。全市120急救技术比赛获第二名。
3、广泛开展中医护理操作。每个科室开展2项以上中医护理技术操作，全院共开展中医护理操作项目15项。
4、推行整体责任护理。通过沟通对话，采集病史，对病情进行分析评估，协助医生做好诊疗工作。
5、实施辩证护理。在入院护理评估单及护理记录单中根据对患者的辨证分型，采用相应护理措施，有针对性地进行护理。
七、加强中医药文化建设
1、加强中医药文化核心价值体系建设。我院制定出台了《中医药文化建设实施方案》，紧紧围绕“大医精诚”这一中医药文化核心价值体系，确立了“**”的医院宗旨和“**”的发展战略，先后开展了院歌、院徽、院训、医院宗旨、医院发展战略及服务理念等医院核心理念的学习活动，提高了医院的凝聚力和向心力，培养了全体员工热爱中医，传承中医的崇高职业使命感。
2、加强职工行为规范建设。修定了医院规章制度和岗位职责，组织员工培训了《医德医风规范》、《医患沟通手册》、《员工手册》，规范了员工言行、仪表和职业行为，通过组织学习和实践，增强了职工的使命感和责任感。
3、加强医院环境形象建设。在医院大院、门诊大厅、各病区走廊、候诊区、办公室等区域分别设立了中医文化墙、名医墙、中药展示橱柜等，对“中医名言警句”、“中医养生”、“中医药常识”等医院文化及中医保健养生知识进行宣传，图文并茂，显示了中医药博大精深的丰富内涵。
八、开展治未病服务
1、开设中医“治未病”科，配备相关仪器设备。
2、制定了有关的工作制度、服务和技术操作规范。逐步形成了传统疗法服务、中医体检服务、健康咨询服务于一体的健康管理服务链。
3、积极开展“治未病”服务。“治未病”科开展中医体质辨识、风险评估、健康咨询、健康指导等“治未病”服务；肺病科、脾胃病科、推拿科等科室每年夏季都积极开展“三伏贴”冬病夏治服务；医院每年选派技术骨干深入城乡为社会大众义诊，开展“治未病”宣传教育，三年来为城乡居民***万人次免费进行了价值***万元的健康体检及妇女疾病普查。
4、积极开展“治未病”宣传教育。医院利用健康教育学校这一平台，有计划地组织技术骨干在本院和深入工厂、学校、农村，为社会大众免费开设健康教讲座，讲解“治未病”理念，推广中医药适宜技术，三年来开设健康知识讲座**** 场，听众***人次，为基层医生举办常见病，多发病，推广中医适宜技术讲座、培训**场，发放针灸穴位图***套。
第二部分 完善综合服务功能
一、医疗质量管理
1、建立完善医疗质量管理体系。我院实行医院及科室两级医疗质量管理体系，院长是第一负责人，科室主任全面负责科室的医疗质量管理工作，并根据具体工作要求成立了医院质量与安全管理委员会，下设医疗质量、药事管理与药物治疗学、护理质量管理、病案管理、医院感染管理、输血管理、伦理管理等管理委员会，定期检查和研究医疗质量问题，促使全院医疗质量不断提升。
2、规范医疗服务行为。我院始终依法开展执业活动，严格执行国家的各项医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范。有计划地组织医务人员学习《执业医师法》、《药品管理法》等法律法规。建立了卫生技术人员资格审核与执业准入制度，对未取得相关资格和执业注册的人员不准上岗或单独执业。加强手术室质量管理，实施手术医师资格准入和手术分级授权管理制度，建立患者病情评估制度、术前讨论制度、重大手术报告审批制度等，以降低医疗风险，确保手术安全。
3、强化病历质量管理。加强病历质量管理，检查病历环节质量，组织开展优秀病例展览和专家点评。
4、强化“三基”、“三严”训练。医院职能部门制定并组织实施医、护、药全员培训计划，分类开展临床医疗、护理、医技等岗位医务人员的专业培训。
二、患者安全管理
1、严格查对制度，提高患者身份识别准确性。医院制定了患者身份标识制度，采取腕带、床头卡、核对患者身份等识别方法。在诊疗活动中严格查对制度，制定了急诊、病房、手术室之间流程的患者识别措施，完善了交接程序和身份识别措施，从而提高患者身份识别准确性。
2、严格核查，防止手术部位及术式错误。建立手术安全核查、风险评估、术前部位标识制度等制度规范。主动邀请患者参与认定，手术医师和病区医师、护士多方签字，避免手术部位及术式错误。对医疗安全质量实施监督保障，杜绝了医疗差错及事故的发生。
3、严格复核，对危急值制度落实全程追踪。制定危急值项目及内容，按照制度与流程，相关科室人员有效辨识，并严格按复核确认信息及时上报，作好记录，全程进行追踪处置。执行危急值报告项目的质量控制，不定期进行危急值项目检查，发现问题及时整改，避免医疗安全隐患。
三、医学影像管理
加强影像科质量管理，建章立制，规范操作，坚持报告审核制度、疑难病例分析与读片制度、重点病例随访和反馈制度。放射科、CT室提供24小时急诊影像服务，保证了医学影像诊断准确和服务质量。
四、检验输血管理
购置了全自动生化分析仪、化学发光免疫分析仪等先进的检验设备，确保了临床检验需要。为患者提供24小时急诊服务，检验报告及时、准确、规范。定期召开临床输血管理委员会会议，完善输血规章制度，记录完整准确。积极开展室内质量控制和室间质量评价，确保实验结果的可靠性、可比性。指导临床科室科学合理用血及血制品，宣传成份输血知识，成份输血比例达到98%以上。
五、手术麻醉管理
实施手术医师资格准入和手术分级授权管理，建立患者病情评估、术前讨论、重大手术报告审批，明确了手术后标本的病理学检查流程，肿瘤手术离体组织100%病理学检查，以及执行手术安全核查，实施麻醉操作的全过程记录，确保手术和麻醉安全。
六、医院感染管理
组建医院感染管理委员会，成立感染管理职能部门和感染性疾病科，认真执行预检分诊、传染病登记报告等制度。制定和实施感染教育与培训计划和方案，定期进行全员感染知识培训。开展重点环节、重点人群与高危险因素的监测。开展手卫生知识与技能培训，手卫生设施种类、数量等符合要求。定期开展住院病历抗感染药物使用的调查分析，指导临床抗菌药物的合理使用。医务人员消毒与防护用品配置完整、充足，有职业暴露的应急预案、措施及处置流程。有专职人员负责传染病疫情报告与管理工作，并采用多种形式向公众开展常见传染病及重大传染病预防知识的教育和咨询。
七、护理质量管理
1、健全护理管理体系。成立主管院长领导下的护理组织管理体系，对护理工作实施目标管理。各层次护理管理岗位职责明确，并定期考核。逐步建立了护理垂直管理体系。实施护理人员分级管理，并制定岗位职责，职责明确。
2、合理配备了护理人力资源。配备了与医院的功能和任务一致的护理人力资源，确定了护理单元的配置原则，制定了紧急状态下调配护理人力资源的预案。
3、实施分级护理。根据分级护理的原则和要求实施护理，制定了质量评价标准，定期进行院科两级评估。
4、展示优质护理风采。我院自2011年至今共推广优质护理服务病区****），覆盖率达到57.14％，使我院的患者满意度提高到95%以上。
医院相继组织开展了评选星级护士、巾帼先锋、岗位能手、护理先进工作者等系列评比活动，激发了护理人员爱岗敬业的热情。开展了“推进优质护理，携手共创二甲”等主题演讲比赛，鼓舞了护理人员的士气。开展“文明礼貌服务周”活动，展示了白衣天使的风采。
八、医院服务管理
1、依法开展执业活动。按照卫生管理部门核定的诊疗科目执业，并根据规定按时进行医疗机构检验。严格按国家医疗卫生法规、法律、规章、诊疗护理规范开展诊疗活动。
2、加强医院信息化建设。将信息化建设列入医院建设的总体目标，制定了中长期发展规划和工作计划。成立了以院长为核心的医院信息化领导小组，定期召开信息化建设会议。建立了负责信息的专职机构和协调机制，制定了信息化建设配套的相关管理制度。引进和培养了2名信息管理技术人员，全院进行了网络布线，由机房拓扑到一楼门诊、各病区楼层及各职能科室，局域网网络覆盖率达95%以上，HIS系统局域网计算机50余台，机房服务器4台，服务器硬盘均做RAID处理，保证了数据安全。
2010年完善了门诊收费、药房管理系统；2011年完善了门诊划价收费系统、市医保及自费住院系统、医技管理系统；2012年完善了药库管理系统、病区费用管理系统，2013年在升级现有子系统基础上建立了住院医生工作站、病案管理系统、手术麻醉系统、电子病历系统、区域平台上传系统5个医疗管理系统。协助心血管科建立了中医药信息平台，积极参加国家中医药管理局召开的视频会议和培训。
3、强化搞好应急管理。医院成立了以院长为组长的应急工作领导小组和办公室，组建了以中医药专家为主的应急队伍。医院医务处专门负责应急管理工作，制定了切实可行的应急管理制度。医院各部门应急职责明确，科室之间密切合作，有明确的协调人员，总值班制定了应急管理职责和流程，急诊、后勤按照应急办制定的培训计划进行培训考核，并根据实际情况制定了突发事件和突发公共卫生事件应急预案，按照要求进行了演练，提高了处置各种突发事件和突发公共卫生事件的能力和水平，确保了在突发事件发生时把人民群众的损失降到最低。
4、开展公益活动，造福社会大众。我院一方面多措并举开展医疗惠民活动。如近三年来我院为****万人次城乡居民免费进行了价值 ****万元的健康体检；出台了免挂号费、免专家会诊费等七免费措施；对特困患者实行床位费半价优惠，检查费优惠10℅的政策。另一方面积极参加各级政府组织的中医药公益宣传活动；积极组织医护人员利用各种卫生日、节假日、休息日，在院内或深入城乡义诊，开展中医药预防保健讲座，三年讲座达***场听众***人次；免费发放预防高血压的盐勺****万余只。与电视台栏目组、《***报》等媒体合作举办多场公益宣传、救助活动；同时开通急诊绿色通道，对于重症和“三无”病人，实行先抢、后补办手续。
5、实行院务公开，诚待八方患者。医院成立了院务公开工作领导小组，制定了院务公开制度，通过公示栏、院刊、网站等形式向职工公开。对住院患者实行“一日清单”，出院结算时提供“费用明细单”，使患者对住院开销心中有数，各项收费在门诊显示屏上公示，方便群众监督。设立了意见箱、意见簿，行风公开投诉电话，设立了电话回访中心，征求出院患者的意见，年回访上万次。发放满意度调查测评表，满意度达98%以上。设立了投诉接待服务处，直接为群众解决问题，有力推动了和谐医患关系的构建。
6、面对公众事件，勇担社会责任。***。
7、开展便民服务，情暖患者之心。医院以病人为中心，制定了医院各岗位人员行为和服务规范。为方便患者就医，在门诊大厅设立了导诊台和导诊护士，各楼层配备了饮水机，24小时免费供应开水、一次性水杯、轮椅等用品；患者出入院免费接送，开展了“爱心奉献，创造感动”活动。
此外，医院还重视加强财务与价格管理，严格控制医药费用增长，规范医院经济运行，最大限度地解决群众看病贵问题。
各位领导、各位专家评委！几年来，在党和政府大力发展中医药事业政策的支持下，在上级领导的亲切关怀和正确领导下，经过全体员工的奋发努力，我院各项工作取得了较大成绩，但对照高标准、严要求，还存在一些不足和差距，需要我们去克服和改进。同时我们也深知，创建只是一种手段，按照科学发展观和社会大众的需求，找出不足，加以整改，促进医院又好又快发展才是目的。因此，我们诚恳地希望各位领导、各位专家借此机会给予热情指导，指出我院存在的问题，我院一定会按照“二甲”医院标准持续加以改进，努力把我院创办成人民满意的中西医结合特色名院。
最后，我代表**医院全体干部职工衷心祝愿各位领导和专家身 体健康、工作顺利！
谢谢大家！
**医院 *********
第五篇：二级中西医结合医院评审标准(2018年版)
附件1 二级中西医结合医院评审标准（2018年版）
第一部分 中西医结合服务功能
第一章 发挥中西医结合特色优势的措施
一、医院坚持以中西医结合为主的发展方向，明确医院发展战略，有医院中长期发展规划并落实。
二、围绕医院中长期发展规划制定医院工作计划，有发挥中西医结合特色优势和提高临床疗效的具体措施，并按定期评价。
三、医院管理体系中有引导发挥中西医结合特色优势和提高临床疗效的考核和奖惩激励机制，科室综合考核目标中将发挥中西医结合特色优势和提高临床疗效作为重要指标。
四、积极开展中医、中西医结合对口支援工作，并制定鼓励 措施。
第二章
队伍建设
一、中西医结合医院人员配备合理。
二、制定中医药、中西医结合人员队伍建设规划、计划和措施，并认真组织实施。
三、认真开展医师定期考核工作，积极开展中医药继续教育 1 和师承教育与培训。
第三章
临床科室建设
一、按照国家中医药管理局有关规定，合理设置临床科室，医院和科室命名规范。
二、参照《县级中医医院医疗服务能力基本标准》和中医医院临床科室建设与管理指南的相关要求，加强科室建设与管理。
三、中医类别执业医师和经过2年以上中医药知识和技能系统培训的临床类别医师门诊诊疗行为规范,体现中医或中西医结合理念和思维,得到患者认同。
四、住院诊疗行为规范,优势病种以中西医结合治疗为主。
五、积极采用中西医结合方法，提高常见病、多发病、慢性病诊疗能力和急危重症的抢救能力，建立双向转诊机制。
六、医院加强康复能力建设，提供有中西医结合特色的康复服务。
七、开展临床路径管理工作，定期对临床路径实施情况进行分析，不断完善和改进。
八、合理配置、应用中医诊疗设备。
九、积极开展中医综合治疗，广泛、合理应用中医医疗技术。
十、研制和使用一定数量的医疗机构中药制剂；中药饮片和中成药使用达到要求。
第四章
重点专科建设
一、地市级以上中医、中西医结合重点专科达到一定数量，专科床位、设备、人员、技术和业务等达到规定要求。
二、制定并实施专科建设发展规划、工作计划和发挥中医药或中西医结合特色优势及提高临床疗效的具体措施。确定的优势病种应具有明显的中医药或中西医结合特色优势。
三、中医类别执业医师或经过2年以上中医药知识和技能系统培训的临床类别医师门诊诊疗行为规范，体现中医理念和思维，中医、中西医结合优势病种服务量逐年增加。
四、住院诊疗行为规范，优势病种以中医或中西医结合治疗为主。充分利用中医技术方法和现代科学技术，提高常见病、多发病的诊疗能力。
五、开展中医、中西医结合临床路径管理工作，定期对临床路径实施情况进行分析，不断完善和改进。
六、开展本专科临床经验整理与应用，加强名老中医、中西医结合专家学术经验继承工作，培养专科学术继承人。
七、积极应用专科中医技术和现代医疗技术，研制和使用专科中药制剂。
第五章
中药药事管理
一、医院药事管理组织定期对临床使用中药进行监督、评价和指导，合理遴选医疗机构内使用的中药。
二、中药房设置达到《医院中药房基本标准》。
三、医院中药饮片管理规范，采购、验收、储存、养护、调剂、煎煮符合要求。
四、加强中药饮片处方管理，建立中药饮片处方点评制度并落实。
五、加强医疗机构中药制剂管理。
六、积极开展个体化特色中药服务，挖掘整理特色中药疗法和传统中药加工方法，并推广使用。
七、临床药师参与中药药物治疗，促进安全与合理用药。
第六章
中医护理
一、护理管理组织体系健全，中医护理管理职能及各层次护理管理岗位职责明确。
二、加强中医护理队伍建设，中医护理人员配置合理。
三、积极开展辨证施护和中医特色护理，提供具有中医药特色的健康教育和康复指导。
四、积极运用中医护理技术，应用人次逐年上升。
五、开展中医护理质量评价，并持续改进。
第七章
文化建设
一、医院重视中医药文化建设。
二、医院价值观念体系体现中医药文化。
三、建立并不断完善行为规范体系，形成富含中医药文化特色的服务文化和管理文化。
四、加强医患沟通，构建和谐医患关系。
五、参照中医医院环境形象建设范例，开展中西医结合医院环境形象体系建设。
第八章
“治未病”服务
一、医院为发展治未病服务提供支撑。
二、治未病科功能定位准确。
三、治未病科基本条件满足业务需求。
四、按照要求规范提供治未病服务。
五、积极开展中医健康宣教，为下级医院提供技术指导。
第二部分 综合服务功能
第一章
基本要求和医院服务
一、医院设置、功能和任务
（一）坚持公立医院公益性，把社会效益放在首位，履行相应的社会责任和义务。
（二）医院的功能、任务和定位明确，符合区域卫生规划和医疗机构设置规划要求，保持适度规模，医院编制及实有床位数均≥100张，科室设置、每床建筑面积、人员配备和设备、设施 5 符合《二级中西医结合医院基本标准》。
二、医院服务
（一）医院有改善诊疗环境，提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者诊疗等候时间具体措施，支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。
（二）急诊绿色通道管理规范，急危重症患者得到及时救治。
（三）维护患者合法权益，加强投诉管理。
（四）为住院患者提供营养指导、配餐、煎药等相关服务。
（五）执行《无烟医疗机构标准（试行）》及《关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》。
三、应急管理
（一）根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务，主管部门对传染病管理定期监督检查、总结分析，持续改进传染病管理，无传染病漏报，无管理原因导致传染病播散。
（二）遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案，认真执行国家中医药管理局关于在卫生应急工作中充分发挥中医药作用的要求，承担突发公共事件的医疗救援和突发公共卫生事件防控工作。
（三）有医院应急工作领导小组，建立应急队伍，落实责任，建立并不断完善医院应急管理的机制。
（四）明确医院需要应对的主要突发事件策略，建立医院的应急指挥系统，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。
（五）开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。
四、临床教学及科研
（一）承担政府分配的培养基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务机构）中医药及中西医结合人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。
（二）承担医学院校医学生的中医、中西医结合临床教学和实习，承担本地区以全科医生为重点的中医、中西医结合医师培养任务。
（三）开展中医药、中西医结合继续教育和师承教育工作，有具体规划、实施方案，提供培训条件及资金支持。
（四）有鼓励医务人员参与中医药科研工作的制度和办法，开展与本区域常见病、多发病相关的临床研究与临床经验总结研 究等，并提供适当的经费、条件与设施。
第二章
患者安全
一、确立查对制度，识别患者身份。
二、确立特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤。
三、确立手术安全核查管理制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误。
四、有临床“危急值”管理制度，妥善处理医疗安全（不良）事件。
五、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件和压疮发生。
六、有医院感染风险防范机制，保障患者安全。
第三章
医疗质量
一、医疗质量管理组织与制度
（一）健全医疗质量管理与控制体系，按照《医疗质量管理办法》等相关要求，细化并严格遵守18项医疗质量与医疗安全核心制度，院长为医疗质量管理第一责任人，切实履行医疗质量管理与持续改进的领导与决策职能。
（二）合理设置医院质量管理组织，定期研究医疗质量管理等相关问题，记录质量管理活动过程，为院长决策提供支持。
（三）有医疗质量管理与持续改进方案；有医疗关键环节与重点部门管理标准与措施。医疗、护理等职能部门负责实施全面医疗质量与安全管理和持续改进方案，承担指导、检查、考核和评价医疗质量管理工作。
（四）建立与完善医疗质量管理制度、操作规范与临床诊疗指南；有医疗技术（包括限制临床应用的医疗技术、重点医疗技术和新技术、新项目）管理制度；设立专门的医疗质量管理部门，负责对全院医疗、护理、医技质量实行监管，并建立多部门医疗质量管理协调机制。
（五）科室负责人为科室质量与安全第一责任人。科室质量与安全管理小组成员接受质量管理培训，具有相关质量管理技能，开展质量管理工作。
二、医疗技术管理
（一）医院提供与功能和任务相适应的医疗技术服务，符合法律、法规、部门规章和行业规范的要求，符合医学伦理原则，技术应用安全、有效。
（二）有医疗技术管理制度，医疗技术管理符合国家相关规定与管理办法。不应用未经批准或已经废止和淘汰的技术。
（三）制定医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，并组织实施。对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、经济性等情况进行管理和评价，及时发现并采取相应措施降低医疗技术风险。
（四）对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生专业技术人员实行“授权”管理，定期进行技术能力与质量绩效的评价。
三、医技科室质量管理
（一）临床检验质量管理
1.临床检验部门设置、布局、设备设施符合《医疗机构临床实验室管理办法》，服务项目满足临床诊疗需要，能提供24小时急诊检验服务。
2.有实验室安全流程，制度及相应的标准操作流程，遵照实 9 施并记录。
3.由具备临床检验专业资质的人员进行检验质量控制活动，解释检查结果。
4.检验报告及时、准确、规范，严格审核制度。
5.实验室与临床建立有效的沟通方式和途径，保证临床咨询及时受理与处理，为临床医师提供合理使用实验室信息的服务。
6.开展室内质控，参加室间质评；对床旁检验项目按规定进行严格比对和质量控制。
（二）医学影像质量管理
1.医学影像（放射、超声、CT等）部门设置、布局、设备设施符合《放射诊疗管理规定》，服务项目满足临床诊疗需要，提供24小时急诊影像服务。
2.建立规章制度，落实岗位职责，执行技术操作规范，提供规范服务，保护患者隐私；实行质量控制，定期进行图像质量评价。
3.提供规范的医学影像诊断报告，有审核制度，有疑难病例分析与读片制度和重点病例随访与反馈制度。
4.制定医学影像设备定期检测制度、环境保护、受检者防护、工作人员职业健康防护等相关制度，遵照实施并记录。
四、其他科室质量管理
（一）手术治疗管理
1.实行手术医师资格准入制度和手术分级授权管理制度，建 10 立定期手术医师资格和能力评价与再授权的机制。
2.实行患者病情评估与术前讨论制度，遵循诊疗规范，制订诊疗和手术方案并记录在病历中。
3.患者手术前的知情同意包括术前诊断、手术目的和风险、高值耗材的使用与选择，以及其他可选择的诊疗方法等。
4.医院有重大手术报告审批制度，有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时安全。
5.手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规范。有手术抗菌药物应用管理制度，预防使用抗菌药物规范。
6.手术的全过程和术后注意事项及时、准确地记录在病历中；手术的离体组织应做病理学检查，明确术后诊断；手术后并发症的风险评估和预防措施到位。
7.有质量与安全管理小组，定期分析影响围手术期质量与安全管理因素,有“非计划再次手术”与“手术并发症” 等医院管理评价指标，实施管理与评价，改进手术质量与安全。
（二）麻醉治疗管理
1.有麻醉医师资格分级授权管理制度与规范及定期能力评价与再授权的机制，麻醉人员配备合理。
2.实行患者麻醉前病情评估制度，制订治疗计划、方案，风险评估结果记录在病历中。
3.履行患者麻醉前的知情同意（包括治疗风险、优点及其他可能的选择）。
4.执行手术安全核查，实施麻醉操作的全过程记录于病历、麻醉单中。
5.有麻醉后复苏室，管理措施到位，实施规范的全程监测，记录麻醉后患者的恢复状态，防范麻醉并发症的措施到位。
6.建立术后镇痛治疗管理的规范与流程，能有效地执行。7.建立麻醉科与手术科室和输血科的有效沟通，严格掌握术中输血适应症，合理、安全输血。
8.定期分析麻醉管理评价指标，开展麻醉质量评价，确保患者麻醉安全。
（三）感染性疾病管理
1.执行《传染病防治法》及相关法律、法规、规章和规范，健全传染病防治与医院感染管理组织架构，完善管理制度并组织实施。
2.感染性疾病科或传染病分诊点设置符合卫生行政部门规定，有重点传染病防治专家组。
3.根据标准预防的原则，采取标准防护措施,为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，并按照《医疗废物管理条例》处理废物。
4.开展对传染病的监测和报告工作。有专门部门或人员负责传染病疫情报告工作，并按照规定进行网络直报。
5.定期对工作人员进行传染病防治知识和技能培训；向公众开展传染病预防知识的教育、咨询。
（四）输血管理与持续改进
1.落实《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》和《临床输血技术规范》等有关法律和规范，制定输血管理制度，并进行培训。
2.设立输血科（或血库），具备为临床提供24小时服务的能力，满足临床需要，无非法自采、自供血液行为。
3.加强临床用血过程管理，严格掌握输血适应症，促进临床安全、合理、科学用血。
4.开展血液质量管理监控，制订并实施控制输血严重危害（SHOT）（输血传染疾病、输血不良反应、输注无效）的方案，严格执行输血技术操作规范。
5.开展血液全程管理，落实临床用血申请、申请审核制度，履行用血报批手续，执行输血前核对制度，做好血液入库、贮存和发放管理。
6.落实输血相容性检测的管理制度，做好相容性检测实验质量管理，确保输血安全。
（五）医院感染管理
1.有医院感染管理组织，医院感染控制活动符合《医院感染管理办法》等规章要求，并与医院功能和任务及临床工作相匹配。
2.开展医院感染防控知识的培训与教育。
3.按照《医院感染监测规范》，监测重点环节、重点人群与高危险因素，采用监控指标管理，控制并降低医院感染风险。
4.执行《医务人员手卫生规范》，实施依从性监管与改进活动。
5.有多重耐药菌（MDR）医院感染控制管理的规范与程序，有多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制，对多重耐药菌医院感染实施监管与改进。
6.应用感染管理信息与指标，指导临床合理使用抗菌药物。7.消毒供应中心符合《医院消毒技术规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准》的要求；隔离工作符合《医院隔离技术规范》的要求。
8.医院感染管理组织监测医院感染危险因素、医院感染率及其变化趋势；根据医院感染风险、医院感染发病率和（或）患病率及其变化趋势改进诊疗流程；定期通报医院感染监测结果。
五、住院诊疗管理
（一）由符合法定资质的医务人员按照制度、质量管理要求、诊疗指南与规范，对住院患者提供同质化医疗服务。
（二）科室负责人全面负责本科室住院诊疗，各级医师职责明确并落实，加强入院检诊与患者病情评估，落实知情同意制度。
（三）对急危重症抢救患者实施多专业综合诊疗，有适宜的院内外会诊制度与流程管理。
（四）规范激素、肠道外营养、抗菌药物、化学治疗药物等重点治疗药物的使用。
（五）有规范的出院管理制度，向患者提供规范的出院小结、出院医嘱、出院后的治疗康复与随访方案。
六、病历（案）质量管理
（一）病案科（室）设置满足医院医疗需求；病案管理符合相关法规、规范。
（二）按规定保存病历资料，保证可获得性。
（三）有病历书写质量的评估机制，定期提供质量评估报告。
（四）采用国际疾病分类与代码（ICD-10）、中医病证分类与代码（TCD）与手术操作分类（ICD-9-CM-3）对出院病案进行分类编码，建立科学的病案库管理体系，包括病案编号及示踪系统，出院病案信息的查询功能。
（五）电子病历管理符合规定要求。电子病历个人信息有严格的安全保护措施。
第四章
药事管理
一、加强药剂管理，有效控制药品质量，保证用药安全。
二、执行《处方管理办法》，开展处方点评，促进合理用药。
三、按照《抗菌药物临床应用指导原则》等要求，合理使用药品，并有监督机制。
四、有药物安全性监测管理制度，按照规定报告药物不良反应。
第五章
护理质量管理
一、加强护理质量管理，制定护理制度、常规和操作规程。
二、护理人力资源配备与医院的功能和任务一致。
三、根据《分级护理》（WS/T431-2013）的原则和要求，实施护理措施。
四、实行责任制整体护理，为患者提供全面、全程、专业和人性化护理服务，优质护理服务落实到位。
五、按照特殊护理单元的相关管理规范进行质量管理与监测。
第六章
医院管理
一、强化法律法规意识，依法开展执业活动。
二、建立健全医院管理制度，合理设置管理组织。
三、加强医院信息化建设，满足医院管理、临床医疗、科研和服务需要。
四、加强财务与价格管理，规范医院经济运行。
五、成立医学装备管理部门，建立并完善医学装备管理制度。
六、建立健全行风建设组织体系和工作机制，完善社会评价指标体系，并实施。
第三部分 党的建设 第一章
加强党的领导
一、健全并完善党委（党总支，或党支部）工作制度，落实“一岗双责”要求。
二、建立重大事项管理制度，落实党务公开。
三、坚持党管干部、党管人才的原则。
四、加强对统战群团工作的领导，推进精神文明与文化建设。
五、加强领导班子和干部队伍的作风建设。
第二章
加强基层党的建设
一、加强基层党支部建设，认真落实“三会一课”制度，完善工作机制。
二、发挥党支部战斗堡垒作用和党员先锋模范作用。
三、加强对党员的教育、管理、监督和服务，提高党员素质。
第三章 反腐倡廉建设
一、建立健全党风廉政建设责任制度和体系。
二、加强党风廉政、反腐倡廉的宣传教育，完善对权力的制约和监督，实行廉洁风险防控。
三、加强对廉政自律各项制度执行情况的监督。
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