第一篇：80-非因工伤病劳动能力鉴定申请表(精)
非因工伤病劳动能力鉴定申请表 深圳市劳动能力鉴定委员会
伤（患）者： 性别： 年龄： 身份证号码： 个人社保号： 所患疾病： 疾病确诊时间： 所在单位： 现申请做： 鉴定。申请人签名：（或单位盖章）年 月 日 申请须知： 1.非因工劳动能力鉴定需提交被鉴定人单位委托书或劳动关系证明（或解除劳动关系证明）；□ 2.申请病退鉴定需提交被鉴定人书面申请并加盖单位公章（无单位的需到本人档案所在处盖章，无档案或档案个人保管的需到属地居民委员会盖章）；□ 3.申请人和被鉴定人的身份证原件及复印件一份；□ 4.提交与鉴定相关原始病历资料（含各种检查报告单）及复印件；□ 5.提交被鉴定人三张近期一寸免冠彩色照片。□ 邮 寄 送 达 □ 单位名称： 联系电话： 邮寄地址： 邮政编码： 被鉴定人： 联系电话： 邮政编码： 邮寄地址： 注意事项：申请人如因填写错误或地址不详导致鉴定结论无法有效送达的，视为鉴定结论
已送达。申请人签名： 单位盖章： 自 行 领 取 □ 注意事项：⑴ 申请人或被鉴定人凭领取鉴定通知书及身份证，按所指定时间前往深圳市劳动能力鉴定办公室业务窗口领取鉴定结论； ⑵ 逾期未领取的视为送达； ⑶ 委托他人代领的须出具委托书及有效证件。申请人签名： 单位盖章： 选择劳动能力鉴定结论送达方式 非因工伤病劳动能力鉴定申请表 深圳市劳动能力鉴定委员会
伤（患）者： 性别： 年龄： 身份证号码： 个人社保号： 所患疾病： 疾病确诊时间： 所在单位： 现申请做： 鉴定。
申请人签名：（或单位盖章）年 月 日 申请须知： 1.非因工劳动能力鉴定需提交被鉴定人单位委托书或劳动关系证明（或解除劳动关系证明）；□ 2.申请病退鉴定需提交被鉴定人书面申请并加盖单位公章（无单位的需到本人档案所在处盖章，无档案或档案个人保管的需到属地居民委员会盖章）；□ 3.申请人和被鉴定人的身份证原件及复印件一份；□ 4.提交与鉴定相关原始病历资料（含各种检查报告单）及复印件；□ 5.提交被鉴定人三张近期一寸免冠彩色照片。□ 邮 寄 送 达 □ 单位名称： 联系电话： 邮寄地址： 邮政编码： 被鉴定人： 联系电话： 邮政编码： 邮寄地址： 注意事项：申请人如因填写错误或地址不详导致鉴定结论无法有效送达的，视为鉴定结论
已送达。申请人签名： 单位盖章： 自 行 领 取 □ 注意事项：⑴ 申请人或被鉴定人凭领取鉴定通知书及身份证，按所指定时间前往深圳市劳动能力鉴定办公室业务窗口领取鉴定结论； ⑵ 逾期未领取的视为送达；
⑶ 委托他人代领的须出具委托书及有效证件。申请人签名： 单位盖章： 非因工伤病劳动能力鉴定申请表 深圳市劳动能力鉴定委员会
伤（患）者： 性别： 年龄： 身份证号码： 个人社保号： 所患疾病： 疾病确诊时间： 所在单位： 现申请做： 鉴定。申请人签名：（或单位盖章）年 月 日 申请须知： 1.非因工劳动能力鉴定需提交被鉴定人单位委托书或劳动关系证明（或解除劳动关系证明）；□ 2.申请病退鉴定需提交被鉴定人书面申请并加盖单位公章（无单位的需到本人档案所在处盖章，无档案或档案个人保管的需到属地居民委员会盖章）；□ 3.申请人和被鉴定人的身份证原件及复印件一份；□ 4.提交与鉴定相关原始病历资料（含各种检查报告单）及复印件；□ 5.提交被鉴定人三张近期一寸免冠彩色照片。□ 邮 寄 送 达 □ 单位名称： 联系电话： 邮寄地址： 邮政编码： 被鉴定人： 联系电话： 邮政编码： 邮寄地址： 注意事项：申请人如因填写错误或地址不详导致鉴定结论无法有效送达的，视为鉴定结论
已送达。申请人签名： 单位盖章： 自 行 领 取 □ 注意事项：⑴ 申请人或被鉴定人凭领取鉴定通知书及身份证，按所指定时间前往深圳市劳动能力鉴定办公室业务窗口领取鉴定结论； ⑵ 逾期未领取的视为送达； ⑶ 委托他人代领的须出具委托书及有效证件。申请人签名： 单位盖章：
第二篇：伤病职工劳动能力鉴定申请表
伤病职工劳动能力鉴定申请表
职工姓名：姓别：出生年月：年月 身份证号码：联系电话： 单位名称：
单位地址：
法定代表人（或负责人）：
发生伤病日期：是否医疗终结：
申请人：
年月日
单位意见：
年月日 伤病职工意见：
年月日 劳动能力鉴定委员会意见：
年月日
第三篇：伤病职工劳动能力鉴定申请表
伤病职工劳动能力鉴定申请表
职工姓名：
姓别：
出生年月：
年
月 身份证号码：
联系电话： 单位名称： 单位地址：
法定代表人（或负责人）：
发生伤病日期：
是否医疗终结：
申请人：
****年**月**日
单位意见：
****年**月**日 伤病职工意见：
****年**月**日 劳动能力鉴定委员会意见：
****年**月**日
第四篇：劳动能力鉴定申请表
劳动能力鉴定申请表
劳动能力鉴定申请表的写法如下：
病、伤、职工医疗终结后确需进行劳动能力鉴定的，由职工提出申请，企业填写《劳动能力鉴定、确认申请表》，经企业劳动鉴定机构审定提出意见并加盖公章后，每月10日前报市劳动能力鉴定委员会办公室。经初审，劳动能力鉴定材料齐全的，劳动能力鉴定委员会办公室随机抽取有关医疗专家组成专家组，对病伤职工进行鉴定。单位要派专人按照劳鉴办公室指定的时间、地点负责组织职工到场鉴定。
申请人如实填写《劳动能力鉴定、确认申请表》，并提供如下材料：
(1)因病或非因工负伤劳动鉴定
职工基本医疗保险定点医疗机构出据的诊断证明、按照《医疗事故处理条例》规定复印或复制的病历(或病历摘要)，与病情有关的检查报告、化验单据等资料。
(2)因工负伤劳动能力鉴定
提交工伤认定结论、《工伤证》和工伤职工选定的工伤医疗机构出据的诊断证明及按照《医疗事故处理条例》规定复印或复制的病历及检查报告等资料。
(3)因患职业病劳动能力鉴定
提供市卫生局批准承担职业病诊断工作的医疗机构出具的职业病诊断书，以及职工工伤认定表、就诊病历、检查报告等资料。
因工负伤、职业病、因病和非因工负伤人员提出劳动能力鉴定申请，用人单位负责申报。工伤评残用人单位不申报的，个人也可以按规定程序向区(县)劳动能力鉴定机构申报。
(4)因精神病劳动鉴定
提供精神病专科医院即安定医院、回龙观医院、北医六院、安康医院的诊断证明，在回龙观医院、北医六院、安康医院就诊的除了提供诊断证明外还需提供病历或病历摘要。在各区(县)精神病医院住院的职工除有住院病历及详细治疗记录外，还应提供上述其中一家专科医院的诊断证明。在《劳动能力鉴定、确认申请表》上监护人签字确认。
如提供资料不完整的，劳动能力鉴定委员会办公室应在接到书面申请的10日内，书面告知申请人补正资料。申请人应在接到书面告知书30日内补正全部资料，否则视为未提出申请。申请人补正资料的时间不计算在劳动能力鉴定工作时限内。
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第五篇：劳动能力鉴定申请表
劳动能力鉴定申请表
一)、必送材料：
1、《劳动能力鉴定申请表》;
2、被鉴定本人身份证原件及复印件;
3、工伤认定书(工伤鉴定的);
4、前次鉴定结论复印件(非首次鉴定的);
5、有关医疗资料(疾病诊断证明书、各种病历、X光片、CT片、MRI片及各种检验报告单等);
6、受伤畸形部位与上身4吋彩色照片1张，劳动能力鉴定申请表。
(二)、办事程序及时限
1、申请人向窗口提交必送材料;
2、资料齐全的，受理并出具《劳动能力鉴定通知书》，自受理之日起60日内作出劳动能力鉴定结论;
3、资料不齐的，暂不予受理，并出具《补齐材料通知书》，不符合受理范围的，出具《不予受理决定书》。
惠州市劳动能力鉴定委员会：
被鉴定人： 身份证号码：
工伤认定书编号： 联系电话：
受伤部位：
最终医疗诊断结论：
申请鉴定类别：
申请人：
申请人身份证号码：
(申请人为用人单位的填注册号)
住所： 用人单位意见(盖章)
联系电话： 联系电话：
申请日期：二〇〇 年 月 日 二〇〇 年 月 日
惠州市劳动能力鉴定须知
一、鉴定类别包括：工伤伤残等级首次鉴定、工伤伤残等级复审鉴定、伤病因果关系鉴定、延期治疗鉴定、旧伤复发鉴定、委托鉴定、工伤伤残等级复查鉴定、非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定等。
二、工伤伤残等级鉴定应在伤情、病情治愈或相对稳定。申请病退的，本人应写出书面申请，所在单位签明意见并盖章(失业的提交失业证复印件)，填写劳动能力鉴定申请表。
三、申请或鉴定时应携带工伤认定书,被鉴定人的身份证原件及复印件、所有病历资料和原有的影像及化验资料、6张一寸近期免冠正面照片。并于鉴定之日后的20—40天内到原申请受理部门凭鉴定回执领取鉴定结论及相关资料。
四、申请复审鉴定的，应向市劳动能力鉴定委员会办公室交回原来所有鉴定结论文书。申请旧伤复发鉴定必须提供第一次鉴定结论或相关医疗资料，自我鉴定《劳动能力鉴定申请表》。申请伤病因果关系鉴定必须提供疾病的明确诊断依据。申请延长治疗期鉴定必须要有医生的明确意见和治疗方案。申请工伤伤残等级复查鉴定须鉴定结论作出之日起1年后。
五、申请职业病诊断或鉴定的，请到省及惠州市卫生行政部门指定的机构办理。
六、申请人为用人单位时填写注册号，个人填写身份证号码并提交复印件1份。
【扩展阅读篇】
1.∶评论的话2.∶含有说明、解释或评论的话;作说明或讲解用的话偶尔有对正文的讲解和带解释性的注,但无评语3对某人的看法与对这人的感觉详细解释评论的话。清 唐鉴 《廪贡生王府君墓志铭》：“昔年官京师，阅 倭艮峯 日记，见其上方评语，有曰‘子 涵 子 洁 ’者，问之，则其 河南 同志 王检心、王涤心 也。”《二十年目睹之怪现状》第一回：“就将这本册子的记载，改做了小说体裁，剖作若干回，加了些评语。” 赵树理 《三里湾·决心》：“ 玉生 一时想不出适当的评语来，只笼统地说：‘我觉着你各方面都很好!’” 编辑本段评语范文X同学是个文静懂事的女孩，踏实、稳重、有礼貌，时刻起着模范带头作用，给同学们作出表率。上课时用心听讲的神情，让人感到你的专注、认真。你的作业干净整洁、字迹又漂亮，令老师感到非常满意。你思维灵活，接受能力较强，勤于思考，大胆质疑。你的学习成绩一直都很好，在班里是一个的好女生。愿你永远健康、漂亮、快乐、上进，在知识的海洋里遨游，做一个强者、胜利者!你的聪明加上勤奋好学会令你成功，老师深深地祝福你。
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