重庆市城乡居民合作医疗保险特殊疾病管理暂行办法

第一篇：重庆市城乡居民合作医疗保险特殊疾病管理暂行办法

第一章总则

第一条为加强城乡居民合作医疗保险特殊疾病管理，保障参保居民特殊疾病就医的基本需求，根据《重庆市人民政府办公厅关于印发重庆市职工医疗保险市级统筹办法和重庆市城乡居民合作医疗保险市级统筹办法的通知》（渝办发〔2011〕293号），制定本办法。

第二条凡参加我市城乡居民合作医疗保险的居民（以下简称参保居民），所患疾病在本办法规定的特殊疾病病种范围内，需要长期门诊治疗的，均可申报办理特殊疾病病种，享受规定的特殊疾病待遇。

第三条纳入我市特殊疾病管理的病种包括：

（一）重大疾病：

1.血友病；

2.再生障碍性贫血；

3.恶性肿瘤的放疗（化）疗和晚期的镇痛治疗；

4.肾功能衰竭的门诊透析治疗；

5.肾脏、肝脏、心脏瓣膜、造血干细胞移植术后的抗排异治疗；

6.严重多器官衰竭（心、肝、肺、脑、肾）；

7.艾滋病机会性感染；

8.唇腭裂；

9.儿童先天性心脏病；

10.儿童白血病。

（二）慢性病：

1.高血压病（１级高血压中高危和很高危、２级高血压、３级高血压）；

2.糖尿病１型、２型；

3.冠心病；

4.精神分裂症、心境障碍（抑郁躁狂症）、偏执性精神障碍；

5.肝硬化（失代偿期）；

6.系统性红斑狼疮；

7.脑血管意外后遗症（脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血后遗症）；

8.结核病；

9.风湿性心瓣膜病；

10.类风湿性关节炎；

11.慢性肺源性心脏病；

12.慢性支气管炎伴阻塞性肺气肿；

13.甲亢。

对各区县在参加市级统筹前，已办理完特殊疾病资格认可手续，但不属于以上特殊病种的人员，按照锁人头、锁病种、锁标准的原则，继续执行原特殊疾病待遇。

第四条参保居民申请办理上述特殊疾病必须符合《重庆市城乡居民合作医疗保险特殊疾病诊断准入标准》（附件1）。

第五条参保居民申请特殊疾病应经指定的医疗机构诊断（以下称诊断医疗机构）。诊断医疗机构由区县人力社保行政部门征求同级卫生行政部门意见后，在二级及以上资格的医疗保险定点机构中确定，并由医疗保险经办机构与其签订协议进行管理。区县医疗保险经办机构和诊断医疗机构分别报市人力社保部门和当地卫生行政部门备案。

《重庆市医疗保险特殊疾病诊断服务协议》由重庆市社会保险局制定。

第二章资格申报

第六条参保居民办理特殊疾病应向区县医疗保险经办机构或其指定的机构（以下简称受理机构）申报并提供以下资料：

（一）《重庆市城乡居民合作医疗保险特殊疾病申请表》；

（二）本人的居民身份证原件、复印件或社会保障卡原件、复印件和本人近期2张1寸免冠照片；

第七条已确定为特殊疾病的参保居民，如新增殊疾病病种应按第六条重新申报。

第三章诊断管理

第八条受理机构对参保居民的申报资料进行逐一初审并整理成册，于次月10日前报当地医疗保险经办机构汇总。

第九条医疗保险经办机构每月组织诊断医疗机构和申报人员集中开展检查诊断工作。参保居民应准备本人的病史资料或二级以上医院住院病历（含检查原始资料）交诊断机构。

第十条诊断医疗机构应成立特殊疾病诊断工作组（以下简称工作组），具体负责被指定范围的特殊疾病资格审核认定工作。工作组由分管院领导、医保办负责人、纪检部门负责人和3名以上专家组成。诊断专家应具有相应诊断资质的副主任职称以上医师（高血压、糖尿病、结核病、精神病、唇腭裂可由具有相应诊断资质的主治医师以上职称人员承担）。

第十一条诊断医疗机构应按照《重庆市城乡居民合作医疗保险特殊疾病诊断准入标准》，为参保居民进行特殊疾病诊断，并填写《重庆市城乡居民合作医疗保险特殊疾病诊断证明书》。

第十二条每月底前诊断医疗机构对诊断结果在《重庆市城乡居民合作医疗保险特殊疾病申请表》内形成结论，交当地医疗保险经办机构。经办机构对合格的人员纳入特殊疾病进行管理并办理《重庆市医疗保险特殊疾资格证》；对不合格的，将申报资料和《重庆市城乡居民合作医疗保险特殊疾病申请表》退还申报人。

第十三条人力社保部门会同卫生行政部门应加强对特殊疾病的管理，重点对特殊疾病资格认定工作的监督检查；定点医疗机构应对特殊疾病患者治疗情况建立健全个人档案，对治愈的要及时报告协议方的医疗保险经办机构，同时告知患者通过单位或本人主动到经办机构申请其资格注销；医疗保险经办机构应对患者资格情况定期或不定期组织复查，发生的检查费用由统筹基金支付，对复查结果不具备特殊疾病条件的，医疗保险经办机构凭核查的有关资料注销其特殊疾病资格。

第十四条具备特殊疾病资格的人员应按时足额缴纳医疗保险费，一个自然年度内未参保缴费的，从其未缴费的次年1月1日起取消特病资格。之后接续缴费的重新按本办法规定申请办理。

第四章就医管理

第十五条特殊疾病患者就医时，应向定点医疗机构出示本人社会保障卡和特殊疾病证件，定点医疗机构应对患者身份进行核查。

第十六条特殊疾病实行门诊定点就医。原则上由患者在居住所在地就近分别选择1所二级医院和1所一级医院作为本人特殊疾病门诊定点医疗机构，其中重大疾病患者可换1所市内三级医院；对患有三种以上特殊疾病的，还可增选1所医院为本人特殊疾病门诊定点医疗机构。

对慢性病原则上不到三级医疗机构门诊治疗，确因病情需到三级医院治疗的，可凭本人选定的二级定点医疗机构出具转诊证明到医疗保险经办机构申请变更到1所三级医疗机构进行门诊治疗。

第十七条参保人员选定的特殊疾病定点医疗机构一年内不得变更，如确需变更，应填写《重庆市城乡居民合作医疗保险特殊病定点医疗机构变更申请审批表》，经区县医疗保险经办机构批准。

第十八条定点医疗机构应依据认定的病种，结合病情合理治疗，合理用药。

第五章费用报销

第十九条特殊疾病患者门诊治疗后，由城乡居民合作医疗保险基金报销的费用，应符合《重庆市城乡居民合作医疗保险特殊疾病医药费用报销范围》（附件2）。

第二十条参保人员患特殊疾病发生的门诊医疗费用，按规定应由参保人员个人负担的部分，由参保人员个人与定点医疗机构结算付费；应由统筹基金支付的，定点医疗机构应于次月５日前，向参保所在地的医疗保险经办机构申报上月特殊疾病门诊医疗费用，同时报送《重庆市城乡居民合作医疗保险门诊特殊病种费用结算明细表》、《重庆市城乡居民合作医疗保险门诊特殊病种费用结算审批表》等资料。

第二十一条特殊疾病中的重大疾病门诊医药费报销实行与住院相同的报销比例和起付线，其起付线一年计算1次（一年内到不同等级医疗机构就医的以最高等级计算），封顶线与住院合并计算，直至当年的成年人报销封顶线；儿童重大疾病住院和门诊的累加封顶线一档10万元，二档15万元。

第二十二条特殊疾病中的慢性疾病门诊医药费不设报销起付线，实行按比例、限额的办法。每次报销比例为一级医疗机构80%、二级60%、三级40%，年报销限额为1000元/年、人，同时患两种或两种以上特殊疾病的，每增加一种，年报销限额增加200元。

第六章其他

第二十三条在渝高校大学生特殊疾病医保待遇，按照重庆市人力资源和社会保障局等5部门印发的《关于将大学生纳入城乡居民合作医疗保险的实施意见的通知》（渝人社发〔2009〕185号）规定执行。

第二十四条儿童患白血病、先天性心脏病的医保待遇，按照《重庆市人民政府办公厅转发市卫生局等部门关于开展儿童重大疾病医疗保障试点工作实施意见的通知》（渝办发〔2010〕263 号）规定执行。

第七章附则

第二十五条本办法由重庆市人力资源和社会保障局负责解释。

第二十六条本办法从区县加入市级统筹之日起施行。

附件1：

重庆市城乡居民合作医疗保险特殊疾病诊断

准入标准

重大疾病（10种）

一、血友病；再生障碍性贫血；恶性肿瘤；肾功能衰竭的门诊透析治疗；肾脏、肝脏、心脏瓣膜、造血干细胞移植术后的抗排异治疗等5种重大疾病的准入标准按渝劳社办发〔2003〕265号文件执行。

二、严重多器官衰竭（心、肝、肺、脑、肾）；艾滋病机会性感染；唇腭裂等3种重大疾病准入标准如下：

（一）严重多器官衰竭（心、肝、肺、脑、肾）

有两个或两个以上重要器官同时出现衰竭。

器官病症临床表现检验或检测

心急性心力衰竭心动过速，心律失常心电图异常

肝急性肝衰竭进展时呈黄疸，神志失常肝功能异常，血清胆红素增高，凝血酶原时间延长

肺 ARDS（呼吸窘迫综合症）呼吸加快，窘迫、发绀、需吸氧和辅助呼吸血气分析有氧降低等，监测呼吸功能异常

脑急性中枢神经功能衰竭意识障碍，对语言、疼痛刺激等反应减退

肾 ARF（急性肾功能衰竭无血容量不足的情况下，尿少尿比重持续在1.010+，尿钠、血肌酐增多

（二）艾滋病机会性感染

1.确诊HIV感染；

2.CD4小于200个/ul的各种机会性感染及肿瘤；

3.CD4大于200个/ul合并结核感染；

4.其他：HIV相关性肾病、活动性乙型肝炎、活动性丙型肝炎、特发性血小板减少症。

（三）唇腭裂

1.单侧唇裂，双侧唇裂，完全唇裂，不完全唇裂；

2.完全腭裂，不完全腭裂，牙槽嵴裂，软腭裂；

3.唇裂、腭裂Ⅱ期整复术。

三、儿童先天性心脏病；儿童白血病等2种重大疾病按渝办发〔2010〕263号文件执行。

慢性疾病（13种）

四、高血压病（１级高血压中高危和很高危、２级高血压、３级高血压）；糖尿病１型、２型；冠心病；精神分裂症、心境障碍（抑郁躁狂症）、偏执性精神障碍；肝硬化（失代偿期）；系统性红斑狼疮；脑血管意外后遗症（脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血后遗症）；结核病；风湿性心瓣膜病；类风湿性关节炎；慢性肺源性心脏病；慢性支气管炎伴阻塞性肺气肿等12种慢性病的准入标准按渝劳社办发〔2003〕265号文件执行。

五、甲亢的准入标准如下：

1.临床表现：有甲状腺毒症。

2.体征：甲状腺肿大（可伴血管杂音）；甲状腺相关眼病表现；胫前粘液性水肿或类杵状指等。

3.血清游离甲状腺激素（FT4或FT3）水平增加，血清超敏促甲状腺素（TSH）水平降低。

其中第3条为必备条件。

附件2：

重庆市城乡居民合作医疗保险特殊疾病门诊费用报销范围

一、血友病；再生障碍性贫血；恶性肿瘤；肾功能衰竭的门诊透析治疗；肾脏、肝脏、心脏瓣膜、造血干细胞移植术后的抗排异治疗等5种重大疾病的费用报销范围按渝劳社办发〔2002〕166号文件执行。

二、严重多器官衰竭（心、肝、肺、脑、肾）；艾滋病机会性感染；唇腭裂等3种重大疾病费用报销范围如下：

（一）严重多器官衰竭（心、肝、肺、脑、肾）

治疗：改善相应器官功能、纠正低氧血症、DIC治疗、营氧与代谢管理、抗生素治疗等。

检查：血常规、尿常规、粪常规和隐血试验，血糖、电解质、肝功能、肾功能，血气分析，出血凝血指标，血、痰、尿和其他创面分泌物细菌、真菌培养，心电图、脑电图、脑血流图、CT、磁共振等。

（二）艾滋病机会性感染

治疗：抗HIV病毒药物；抗巨细胞病毒、疱疹病毒药物；抗真菌药物；抗结核病药；抗生素；抗寄生虫类；升白细胞药物；肝脏疾病用药；增强免疫药物；其他合并疾病治疗或辅助药物。

检查：血常规、尿常规、大便常规；肝功能、肾功能、电解质、血糖、血沉、血淀粉酶、血脂、凝血功能、心肌酶谱；HBVM、HCV、梅毒、巨细胞病毒、弓形虫抗体、隐球菌；痰涂片、结核培养、一般细菌培养、真菌培养；细胞免疫功能、HIV载量测定；胸部CT、心电图、腹部B超；根据感染部位不同、感染病原菌不同增加相关检查。

（三）唇腭裂

治疗：静脉输液、静脉输液（超过一组）、皮内注射、静脉注射、吸痰护理、重症监护、心电监测、血氧饱和度监测、二级护理、住院诊查费、床位费、高频振动雾化吸入、口腔护理、冷热湿敷、氧气筒吸氧。

检查：血常规，尿常规，肝肾功，免疫、血型、凝血四项，血糖测定，梅毒，艾滋，心电图、胸片。

三、儿童先天性心脏病；儿童白血病等2种重大疾病按渝办发〔2010〕263号文件执行。

四、高血压病（１级高血压中高危和很高危、２级高血压、３级高血压）；糖尿病１型、２型；冠心病；精神分裂症、心境障碍（抑郁躁狂症）、偏执性精神障碍；肝硬化（失代偿期）；系统性红斑狼疮；脑血管意外后遗症（脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血后遗症）；结核病；风湿性心瓣膜病；类风湿性关节炎；慢性肺源性心脏病；慢性支气管炎伴阻塞性肺气肿等12种慢性病的费用报销范围按渝劳社办发〔2002〕166号文件执行。

五、甲亢的费用报销范围如下：

治疗：抗甲状腺药物治疗；甲状腺手术；同位素131I治疗。

检查：血常规、尿常规、大便常规；肝肾功能、电解质、血糖、血沉；血清TT4、TT3、FT4、FT3、TSH、TRAb、TGAb、TPOAb、TG（甲状腺球蛋白）；131I摄取率；胸片、心电图、甲状腺超声；眼部CT或MRI（仅针对严重突眼者）；酌情行并发症的相关检查。

第二篇：城乡居民合作医疗保险

重庆市江津区城乡居民合作医疗

第三篇：重庆市医疗保险就医管理暂行办法

重庆市医疗保险就医管理暂行办法

第一条为规范和加强全市城镇职工医疗保险和城乡居民合作医疗保险参保人员就医管理，根据《重庆市人民政府办公厅关于印发重庆市城镇职工医疗保险市级统筹办法和重庆市城乡居民合作医疗保险市级统筹办法的通知》（渝办发〔2011〕293号），及市人力资源和社会保障局等七部门印发的《重庆市医疗保险服务就医监督管理暂行办法》（渝人社发〔2012〕23号），制定本暂行办法。

第二条本市城镇职工医疗保险参保人员和城乡居民合作医疗保险参保人员（以下简称参保人员）就医购药，适用本办法。

第三条参保人员到本市医疗保险定点医疗机构（以下简称定点医疗机构）或医疗保险定点零售药店（以下简称定点药店）就医、购药，应持本人社会保障卡。

第四条参保人员持《社会保障卡》在定点医疗机构门诊就医后，可在就医的定点医疗机构购药，也可凭处方到定点药店购药；也可持社会保障卡在定点药店购非处方药。

第五条定点医疗机构应对持卡人身份进行核验，对享受特殊疾病门诊待遇的参保人员还应核验其《重庆市医疗保险特殊疾资格证》；对使用他人医疗保险个人账户资金的，还应审核并登记本人和被使用人的居民身份证原件，同时收存双方的居民身份证复印件备查，发现无效证件或证件不齐的，不得为其提供医保就医购药服务。

第六条定点服务机构应严格执行医疗原则，坚持因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗，按规定收费。对违背医疗原则及有关规定而产生的医疗费用，医疗保险基金不予支付。

第七条定点医疗机构对参保人员诊治时，应执行以下规定：

（一）《重庆市基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《重庆市基本医疗保险医疗服务项目目录》；

（二）基层医疗卫生机构执行国家和我市基本药物制度的有关规定，按国家和我市医改工作要求执行。

（三）进行或使用医疗保险基金支付范围外的检查、治疗及药品，应经参保人员或其家属同意，所发生的费用由参保人员支付。

（四）使用《重庆市基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》中的乙类药品和民族药药品，其费用由参保人员按规定先支付自付10%（渝人社发〔2011〕43号文件第二条规定的除外），其余由医疗保险基金和参保人员按规定比例分担。

（五）使用《重庆市基本医疗保险医疗服务项目目录》内部分自付费用的诊疗设备、医用材料、治疗项目，其费用由参保人员按规定先支付自付部分和限额外的费用后，其余由医疗保险基金和参保人员按规定比例分担。需使用价值在600元以上的医用材料，应经参保人员或其家属签字同意后使用。

第八条门诊特殊疾病的治疗实行定病种、定治疗项目、定药品范围、定医疗机构的“四定”管理原则。参保人员因特殊疾病凭《社会保障卡》和《重庆市医疗保险特殊疾资格证》到定点医疗机构就诊，其就诊后取药，可在就医的定点医疗机构、也可持加盖定点医疗机构专用章的处方到医疗保险特殊疾病定点零售药店购药。有关定点药店要对其特殊疾病治疗用药等情况作好详细记录、特殊疾病处方单独留存3年备查。

特殊疾病实行门诊定点就医。原则上由患者在居住所在地就近分别选择1所二级医院和1所一级医院作为本人特殊疾病门诊定点医疗机构，其中重大疾病患者可换1所市内三级医院；对患有三种以上特殊疾病的，还可增选1所医院为本人特殊疾病门诊定点医疗机构。

第九条定点医疗机构应严格按照卫生部《处方管理办法》规范用药，不得超剂量和开大处方。

第十条对医疗保险门诊特殊疾病，门诊开药可按以下规定执行：

（一）单张处方给药剂量不超过31天的实际用量。

（二）对到市内非居住地或到市外出差、临时居住、出国（出境）超过以上期限的，由主治医生根据其病情和用药情况提出适当延长处方给药剂量天数意见，经所在医疗机构医保办同意后，处方生效，并报协议方的医疗保险经办机构或人力社保局指定的机构备案。

（三）参保人员特殊疾病门诊或住院，对每一最小分类下的同类药品不叠加使用，肌注和静脉用药按卫生部门有关规定执行。

（四）全年累计不得超过366天的量。

第十一条参保人员住院出院带药（以出院第一诊断疾病所需药物为限，不得带与参保人员本次住院所患疾病无关的药品）不超过5个药物（出院不准带肌注和静脉药品）且不超过7天剂量（出院第一诊断疾病是特殊疾病的，特殊疾病用药不超过14天剂量）。

第十二条定点医疗机构医疗保险部门对单项检查（治疗）费用在1000元以上的，要进行审核盖章，并报协议方的医疗保险经办机构备案。

第十三条定点医疗机构应严格执行出入院制度，对符合首诊医院住院条件的病人，首诊医院应按规定收治住院，不得推诿；对不符合住院指征的病人，不得收治住院。参保人员可出院治疗的，应及时通知出院，严禁挂床住院和故意滞留病人。

第十四条定点医疗机构对住院的参保病人可适当收取住院预付金，最高不超过按照医疗保险规定结算后个人应自付的部分。对危急抢救或家庭特别困难的，应本着治病救人的原则，先进行治疗。

第十五条严格执行首诊负责制和转诊、转院制度。定点医疗机构因技术设备等条件限制或病情需要，需对病人转诊、转院的，由诊治的定点医疗机构按其规定程序批准，可转往上级医疗机构；因病情稳定后可转往下级医疗机构继续康复治疗，其本次住院过程中在365天内按医疗机构最高等级标准只计算1次起付线。

第十六条参保人员转往市外就医的，应按以下规定办理：

（一）由其诊治的市内三级定点医疗机构填写《重庆市医疗保险转外就医审批表》（一式三份），报参保所在区医疗保险经办机构审批（门〔急〕诊危重病５日内补办手续）；

（二）其用药范围、诊疗项目、医疗服务设施范围等按我市医疗保险的有关规定执行。

（三）本市已经具有成熟医疗技术的，符合医疗保险支付规定的手术或诊疗项目，以及目前尚无特效手段可医治的疾病一律不得转往我市外治疗。

第十七条参保人员在市外突发疾病临时异地就诊的，应在当地医疗保险定点医疗机构治疗（门〔急〕诊危重病抢救除外），针对不同险种的参保人员，分别按以下规定办理：

（一）对参保职工应在入院后3个工作日内向所在单位报告，有关单位在职工住院之日起5个工作日内向参保地区县医疗保险经办机构办理外诊登记手续；

（二）对城镇职工医疗保险个人参保人员或城乡居民合作医疗保险的参保人员在其住院之日起5个工作日内，由参保人或委托人向参保地区县医疗保险经办机构或区县指定的机构办理登记手续。

（三）对确需转院治疗的，应有本人原定点医疗机构的转院证明。

（四）其用药范围、诊疗项目、医疗服务设施范围等，按本市的有关规定执行。

第十八条参保人员在市外异地工作或居住，应按以下规定办理：

（一）参加城镇职工医疗保险的退休人员市外异地安置或单位长期派驻市外工作的职工，应由本人申请，经参保所在区县医疗保险经办机构批准后，在当地确定3所定点医疗机构就诊，其中一、二、三级医疗机构各1所（门〔急〕诊危重病抢救除外）。

（二）城乡居民合作医疗保险参保人员在市外长期居住的，可在居住地定点医疗机构就医住院。住院者应在住院之日起5个工作日内，由本人或委托人向参保地所在地医疗保险经办机构办理外诊登记手续。

（三）其用药范围、诊疗项目、医疗服务设施范围等，按我市有关规定执行。

第十九条参保人员发生本办法第十六条、第十七条、第十八条情形，其发生的医保费用，在就医地未与我市建立实时结算平台前，先由个人垫付，再凭当地财政或地税部门监制的原件的发票（收据）和出院证，加盖鲜章的住院病历复印件、费用明细清单和医院级别证明，以及社会保障卡和居民身份证复印件等，到参保地区县医疗保险经办机构或区县指定机构按本市有关规定审核支付。

第二十条参保人员突发疾病临时在市内非参保地三级医疗机构住院的，参照本办法第十七条规定办理外诊登记手续后，其发生的医保费用由就医地医疗保险机构按规定与定点医疗机构实时结算。

第二十一条参保人员在参保所在区县定点医疗机构和市内二级及以下定点医疗机构住院，由本人自主选择，不受转诊转院限制。

对在市内非参保地居住或单位长期派驻市内非参保地工作的，应由本人申请，经参保所在区县医疗保险经办机构或区县指定机构批准后，可在居住地或工作地选择1所三级医疗机构就诊，其发生的医保费用由就医地的医疗保险机构按规定与定点医疗机构实时结算。

第二十二条未按以上规定办理转诊、转院，或未办理突发疾病临时异地就诊，或未办理长期异地就诊，或直接在市内非参保地三级医疗机构或市外医疗机构住院的，其起付线提高5%，同时，政策报销比例下降5个百分点。

第二十三条在我市高校参加城乡居民合作医疗保险的外地户籍的大学生发生以下情况时，可在居住地定点医疗机构住院就医：

（一）放假期间因病住院，住院后3个工作日内报告本校医院，校医院5个工作日内向参保地医疗保险经办机构办理外诊登记手续；或直接向学校所在地的医疗保险经办机构备案。

（二）学习期间住院需人护理，经校医院同意，并向参保地医疗保险经办机构办理外诊登记手续。

其住院费用按本办法第十九条规定执行。

第二十四条城镇职工医疗保险参保人员在住院治疗后病情已趋稳定但确需继续治疗者（如骨折牵引固定、恶性肿瘤晚期行动困难等），或80岁以上的高龄老人患慢性疾病，到医院治疗确有困难但确需连续治疗者，可在定点医疗机构设置的治疗型家庭病床进行治疗。设置家庭病床必须由定点医疗机构医师提出建议，科主任签署意见，医疗机构医疗保险部门审核登记，报协议方的医疗保险经办机构审批同意后建床。80岁以上的高龄老人患慢性疾病需连续治疗者的家庭病床时限不超过180天，其它疾病建床时限不超过90天，其费用按住院处理。

第二十五条主城9区的城镇职工医疗保险参保人员在主城9区的定点医疗机构住院，仍由本人自主选择。

第二十六条参加城乡居民合作医疗保险的儿童，使用符合《重庆市基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》规定的儿童用药，按照城乡居民合作医疗保险有关规定支付费用。

第二十七条村卫生室（社区卫生服务站）应在卫生行政部门许可范围内为参保人员提供门诊医疗服务，并严格执行本市医疗保险政策和基本药物制度，自觉接受上级卫生管理机构和医疗保险经办机构的监督检查。

第二十八条医疗机构发生医疗事故争议时，医疗机构应主动向协议方的医疗保险经办机构申请暂停有关费用结算，患者也可向医疗保险经办机构提出暂停结算申请，待处理后再凭有关决定另行结算。

第二十九条本办法由市人力资源和社会保障局负责解释。

第三十条本办法涉及的职工医疗保险，从2012年1月1日起执行；居民医疗保险从区县加入市级统筹之日起施行。原渝劳社发〔2001〕58号文件同时废止。

第四篇：茂名市城乡居民基本医疗保险暂行办法

茂名市人民政府

关于印发《茂名市城乡居民基本医疗保险

暂行办法》的通知

茂府〔2012〕46号

各县（市、区）人民政府，市府直属各单位：

《茂名市城乡居民基本医疗保险暂行办法》业经市人民政府十一届七次常务会议通过，现印发给你们，请认真贯彻执行。执行中遇到的问题，请迳向市人社局反映。

茂名市人民政府二О一二年六月十三日

茂名市城乡居民基本医疗保险暂行办法

第一章总则

第一条为进一步完善我市基本医疗保险制度，整合基本医疗保障管理资源，实现城乡居民基本医疗保险（以下简称城乡居民医保）一体化，根据《中华人民共和国社会保险法》和《中共广东省委广东省人民政府关于加强社会建设的决定》（粤发〔2011〕17号）有关规定，结合本市实际，制定本办法。

第二条城乡居民基本医疗保险制度遵循“以收定支，收支平衡，略有结余”的原则，实行市级统筹，统一政策、统一筹资标准、统一待遇水平、统一基金管理、统一经办服务。

城乡居民基本医疗保险实行权利与义务相对应、待遇与缴费相挂

—1— 钩的原则。

第三条城乡居民基本医疗保险，是由政府组织、引导、支持，个人、集体和政府多方筹资，以基本医疗保险为主，大额医疗补助为补充的以户为单位自愿参加的城乡居民基本医疗保障制度。

第四条每年1月1日至12月31日为城乡居民医疗保险的一个医疗保险。

第二章参保对象

第五条城乡居民基本医疗保险的实施范围为城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围以外具有本市行政区域内户籍的城乡居民、不具有本市行政区域内户籍的在校学生（以下统称参保人）。下列人员不列入参保范围：

㈠正在服兵役的人员。

㈡正在服刑期间的人员。

第三章基金筹集

第六条城乡居民医疗保险基金的来源：㈠参保人个人缴纳的城乡居民医疗保险费。㈡各级财政补助收入。㈢利息收入。㈣社会捐赠。㈤集体扶持。

㈥依法纳入医疗保险基金的其他资金。

第七条城乡居民医保实行个人缴费和财政补助相结合的筹资方式。个人缴费标准为每年50元，各级财政补助标准按国家、省、市的有关规定执行。

—2— 第八条低保对象、丧失劳动能力的残疾人、低收入家庭中60周岁以上的老年人和未成年人、农村五保户以及低收入重病患者，其城乡居民医疗保险费个人缴费部分，政府予以全额补助。各级财政的具体补助标准按省统一规定执行。民政、残联部门提供符合全额补助条件的参保人名单，送社会保险经办机构汇总分类后，统一报送财政部门核定。财政部门根据核对后的名册和补助标准,将财政补助资金统一划入茂名市社保基金财政专户。

第九条每年10月1日至11月30日为城乡医保下一社保缴费期，城乡居民参保必须按缴费标准、以户为参保单位一次性足额缴纳全年城乡医保费，并按以下办法缴费：

㈠农村居民缴费。由各村城乡居民基本医疗保险工作小组具体负责，根据参保缴费标准，统一向农户收取或从村集体经济收益分配中代扣代缴城乡医保费，并建立统一的参保登记名册。村工作小组社保协理员将农村居民本人户口簿、身份证参保登记名册汇总、初审后，报送县（市、区）社会保险经办机构审核。经审核后，县（市、区）社会保险经办机构出具缴费凭证。社保协理员持缴费凭证将本村收缴的城乡医保费存入当地社保基金财政专户，将参保人员资料按规定录入信息数据库，送县（市、区）社会保险经办机构审核后导入城乡医保信息管理系统，确认个人参保资格。

㈡城镇居民缴费。城镇居民持本人户口簿、身份证，开户银行存折和委托商业银行代扣缴医疗保险费授权书等资料到户籍所在地社会保险经办机构办理参保登记手续。每年11月前，城镇居民按缴费标准，将应缴费用存入银行，由商业银行直接从个人缴费存折中代扣代缴。扣费成功的，方可确认个人参保资格。参保人员若变更或停保的，应于每年11月前到户籍所在地社会保险经办机构申报。未申报的，按社保缴费标准由商业银行直接代扣代缴。

㈢在校学生缴费。在校学生（含各类学校、科研院所及托幼机构）由学校统一组织、统一收缴、统一登记造册，并由学校所在地社会保

—3— 险经办机构派专人上门统一办理参保缴费登记手续。

第十条城乡居民医疗保险费的收款收据于每年办理参保登记手续前，由各县（市、区）社会保险经办机构到当地财政部门领购。票据使用完毕后，由各县（市、区）社会保险经办机构负责集中收回票据存根联，统一送当地财政部门按规定核销。

第十一条未在规定时间内办理参保或续保手续的（新生儿、新落户居民、非本市行政区域内户籍新入学或者新从市外转入本市的在校生除外），只能在下一办理参保或重新参保缴费手续。城乡居民医疗保险费一经缴费，不予退费。

第十二条各县（市、区）财政补助按照城乡居民户籍地予以补助。辖区内在校就读非本市户籍的学生，其财政补助部分按参保地由各级财政予以补助。

第十三条城乡居民医疗保险基金及其利息免征税、费。第十四条根据我市社会经济发展、医疗消费水平变化和基本医疗保险基金支出等情况，需对城乡居民基本医疗保险缴费标准和待遇水平作出调整的，由市人力资源和社会保障局会同市财政局提出意见，经市人民政府批准，报省人力资源和社会保障厅和省财政厅审核同意后执行。

第四章城乡居民基本医疗保险待遇

第十五条参保人自缴费后的下一医保内享受相应的医疗保险待遇。新生儿（在一周岁内）随已参保的母亲享受医疗保险待遇。新落户居民、非本地户籍新入学或转学在校生自参保缴费后次月1日起享受医疗保险待遇。

参保人未缴交医疗保险费的，自行停止享受城乡居民医疗保险待遇，并终止参保关系。

第十六条参保人未在规定时间内办理参保或续保手续的，中断

—4— 期间发生的住院医疗费用医疗保险基金不予支付。参保人因就业等原因中途参加了城镇职工（含农民工）基本医疗保险的，按就医时间享受相应待遇，不得重复享受。

第十七条参保人患病到定点医疗机构住院、在门诊紧急抢救死亡或24小时内转住院所发生的医疗费用，由个人和城乡居民医疗保险基金按第十八条规定负担。城乡居民医疗保险基金（资金）支付范围按照《广东省基本医疗保险和工伤保险药品目录》（含儿童用药增补品种）执行。

第十八条参保人发生住院医疗费用，按以下办法支付：㈠起付标准：一级（含未定级，下同）医院100元；二级医院300元；三级医院500元；市外医院700元。

起付标准以内的费用由参保人个人自付。

㈡起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用，基金支付比例：

1.一级医院基金支付75%，二级医院基金支付65%，三级医院基金支付50%。转诊至统筹地区外住院的统筹基金支付比例按本市同等医疗机构级别相应降低5个百分点；未经转诊至市外就医的，支付比例统一为40%。

2.五保户在市辖内定点医疗机构住院享受零起付线，住院报销比例相应提高10个百分点。

3.符合计划生育政策规定的生育或终止妊娠发生的住院医疗费用纳入城乡居民医疗保险报销范围，按比例支付。

㈢最高支付限额：

城乡居民基本医疗保险最高支付限额16万元。最高支付限额含特殊病种门诊费用。

第十九条城乡居民基本医疗保险大额医疗费用补助办法由人力资源和社会保障部门、财政部门另行制定。

第二十条全市建立城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹制度。

—5— 参保人发生的门诊医疗费用，按以下办法报销：报销比例为50%，累计每人每年统筹支付限额为40元，每年限额当年有效。普通门诊统筹基金出现超支的，超支部分由当年的住院统筹基金补足。一般诊疗费收费标准确定为9元/次，参保居民的一般诊疗费由基本医疗保险门诊统筹基金报销70%，即每次门诊一般诊疗费报销6.3元，个人自付2.7元。

第二十一条城乡居民基本医疗保险门诊特殊病种补助规定如下：

㈠特殊病种范围（共17种）。

(1)肝硬化失代偿期；(2)恶性肿瘤；(3)慢性肾功能衰竭（尿毒症期）；(4)再生障碍性贫血；(5)系统性红斑狼疮；(6)规定项目组织器官移植后抗排斥治疗；(7)精神障碍性病症（强迫性神经症、精神分裂症、抑郁症、躁狂症、偏执性精神障碍）；(8)心脏病并心功能Ⅲ级以上；(9)中风后遗症；(10)癫痫大发作；(11)肾病综合症；(12)地中海贫血；(13)老年性痴呆症；(14)慢性结核病；(15)儿童先天性心脏病；(16)白血病；(17)原发性血小板增多症患者。其中“慢性肺结核”须在我市肺结核专科防治门诊定点医疗机构就诊基金才予以支付；精神障碍性病症须在我市精神专科门诊定点医疗机构就诊基金才予以支付。

㈡门诊特殊病种申请登记。

由个人填写《茂名市城乡居民基本医疗保险特殊病种门诊申请》，并持病历或出院小结、诊断检查化验报告单、二级以上（含二级）医院出具的疾病诊断证明书（医务科盖章）、近期一寸彩照两张等有关资料到当地社保经办机构办理登记审核手续。符合条件的，发给《茂名市城乡居民基本医疗保险特定病种门诊专用证》（以下简称专用证），并从批准之日起享受待遇。

㈢门诊特殊病种待遇支付。

门诊特殊病种的支付比例参照第十八第㈡条执行，累计限额标准为：白血病、恶性肿瘤（放、化疗）为10000元，白血病、恶性

—6— 肿瘤（非放、化疗）为800元，器官移植后抗排斥治疗12000元，尿毒症30000元，其他病种均为800元。

参保人如同时符合两个以上门诊特殊病种的，只能享受最高标准病种的限额，不同时享受两个病种的限额。特殊门诊费用不纳入普通门诊统筹待遇支付范围。参保人在享受特定门诊医保待遇有效期内住院的，住院期间不能享受特殊门诊医保待遇。

第二十二条下列医疗费用不纳入住院统筹基金支付范围：㈠明确规定由工伤保险支付的医疗费用。

㈡应当由第三人负担的医疗费用（医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金按有关规定先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿）。

㈢各种美容，非功能性整形、矫形、减肥等非疾病性治疗项目。㈣在国外或港、澳、台地区就医的。

㈤国家、省和市有关规定不得由医保基金支付的其他费用。

第五章医疗保险管理

第二十三条建立城乡居民基本医疗保险信息平台，完善与定点医疗机构的网络建设，逐步实行社会保障一卡通统一管理，实现基本医疗保险信息化管理。

第二十四条城乡居民基本医疗保险实行定点医疗管理。城乡居民基本医疗保险管理参照城镇职工基本医疗保险，包括药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准、定点医疗机构的管理等。

第二十五条定点医疗机构和零售药店的资格审查、管理由市人力资源和社会保障部门负责，确认定点统一由市社会保险经办机构负责。对定点医疗机构和定点零售药店的监督检查和考核由市级统一组织。

—7—

第二十六条参保人的住院管理、办理异地就医手续、费用结算等由社会保险经办机构按照茂名市城镇职工基本医疗保险现行有关规定执行。

第六章基金监督

第二十七条财政部门、审计部门、人力资源和社会保障部门应根据国家和省的有关规定，建立健全城乡居民医疗保险基金的财务管理、会计核算、审计、统计等制度。财政、审计机关依法对城乡医保基金收支情况进行审计监督，并及时向社会公布基金的运行情况。

第二十八条社会保险经办机构、医疗保险定点医疗机构和参保城乡居民有责任共同维护城乡居民医疗保险基金（资金）合理使用和安全运作，防止贪污、冒领或套取城乡居民医疗保险基金（资金）等行为的发生。

第二十九条城乡居民医疗保险基金纳入社会保障基金财政专户，实行收支两条线管理，专款专用，任何部门、单位和个人不得挤占、挪用。社会保险经办机构根据支付情况每月10日前向同级财政部门申请划拨，财政部门在10个工作日审核完毕并将款项拨付到同级社会保险经办机构，社会保险经办机构要在10个工作日内划拨待遇支出金到城乡医保定点医疗机构。财政部门要预拨两个月的医疗保险备付金到同级社会保险经办机构待遇支出户。

第三十条城乡医保管理经费由各级财政负责安排。城乡医保管理经费主要用于政策制定、宣传发动、业务培训、系统维护、资料印制及城乡医保其他工作的开支。城乡医保管理经费不得从城乡医保基金中列支。

第三十一条定点医疗机构、药品经营单位以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险基金支出的，由市人力资源和社会保障行政部门责令退回骗取的医疗保险金，处骗取金额处以二倍以上五倍

—8— 以下的罚款；属于医疗保险服务机构的，解除服务协议；直接负责的主管人员或其他直接责任人员有执业资格的，依法吊销其执业资格。

第三十二条参保人有下列行为的，社会保险经办机构有权追回所支付的费用。对构成犯罪的，除追回费用外，交司法机关处理。

㈠将本人身份证明及医疗保险凭证（医保卡、专用证等）转借他人就医。

㈡冒用他人身份证明或社会保障卡就医。

㈢私自伪造、变造病历、处方、疾病诊断证明和医疗费票据。

㈣伪造、变造有关证明材料参加城乡医保。

㈤其他违反医疗保险规定的行为。

第七章各部门职责

第三十三条各级人民政府对实施城乡居民基本医疗保险制度负总责，是本辖区内城乡居民基本医疗保险扩面征收工作的第一责任人，负责协调各有关部门，形成合力，为城乡居民基本医疗保险工作创造条件，稳步推进城乡居民基本医疗保险制度的实施。城乡医保经办服务所需的机构设置、人员编制和工作经费按原渠道执行。

第三十四条市人力资源和社会保障部门是城乡居民医疗保险的主管部门，负责会同有关部门制订相关配套政策和本办法的监督检查、宏观指导及协调。

社会保险经办机构负责城乡居民医疗保险的组织实施、扩面征缴、信息化建设和管理、待遇支付、对定点医疗机构的监督管理等工作。

原新型农村合作医疗办公室经办机构并入同级社会保险经办机构，其原有职能不变，作为社会保险经办机构的内设机构，具体负责本区域内城乡居民医疗保险工作的宣传发动、业务咨询、参保登记、费用征缴、医疗费用的初审和报销等相关工作。各县（市、区）社保

—9— 经办机构向各镇（街道）派出专职审核员，核报参保人住院医疗费用。镇（街道）人力资源和社会保障服务所（原劳动保障事务所）的主要职责：对城乡居民医保报销凭证进行审核、造册登记，参保人员基本情况电脑录入、网上结报、统计等相关工作；处理日常工作及业务咨询；完成上级城乡居民医保主管部门交办的其它工作。

各村委会指定一名城乡居民基本医疗社保协理员。负责本村城乡医保的组织、宣传、发动和指导工作，并及时将收缴的城乡医保费存入基金财政专户。

第三十五条发展改革部门负责将城乡居民医疗保险工作纳入国民经济和社会发展规划。

第三十六条公安部门负责会同有关部门制定居民户籍信息与生存信息的管理制度，及时提供城乡居民医疗保险所需的户籍信息与生存信息。

第三十七条财政部门负责做好城乡居民医疗保险基金的监督，负责国有资产管理,将医保经办管理人员经费和信息系统建设、维护以及启动等各项经费列入财政预算。

第三十八条审计部门负责依法对基金收支情况进行审查监督。

第三十九条卫生部门负责加强对医疗机构的行政管理，加快卫生服务建设，规范诊疗行为，为参保人员提供优质医疗服务。

第四十条教育部门负责做好在校学生的参保组织工作。

第四十一条民政部门负责做好基本医疗救助制度与城乡居民基本医疗保险制度的衔接，及时向社会保险部门提供低保对象、低收入家庭中60周岁以上的老年人和未成年人、农村五保户以及低收入重病患者的名单，保证基本医疗救助金的及时拨付。

第四十二条食品药品监督管理部门负责药品和医疗器械的质量监管工作。

第四十三条物价部门负责医疗服务价格、药品价格的制定和监督管理工作。

—10—

第四十四条残疾人联合会负责做好丧失劳动能力残疾人身份的确认，并向社会保险经办机构、财政部门提供确认后的名单。

第八章附则

第四十五条因突发性疾病、流行性疾病和自然灾害等原因造成急、危、重病人剧增，城乡居民医疗保险当期基金出现“入不敷支”时，由县级以上人民政府给予补贴。

第四十六条本办法由市人力资源和社会保障局负责解释。

第四十七条本规定自发文之日起执行，原《茂名市城镇居民基本医疗保险暂行办法》、《茂名市新型农村合作医疗管理办法》及相关配套政策不再执行。但2011年已经缴纳2012年新型农村合作医疗保险费的参保人，继续按《茂名市新型农村合作医疗管理办法》（茂府〔2008〕91号）、《茂名市新型农村合作医疗管理办法补充规定》（茂府办〔2010〕30号）及相关政策享受待遇至2012年12月31日。

—11—

第五篇：河北省省直职工医疗保险门诊慢性病、特殊疾病医疗管理暂行办法

河北省省直职工医疗保险门诊慢性病、特殊疾病医疗管理暂行办法

第一条为保障参保人员基本医疗，规范省本级基本医疗保险门诊慢性病、特殊疾病管理，根据《河北省省直城镇职工基本医疗保险实施细则》、《河北省省直国家公务员医疗补助暂行办法》、《河北省省直职工补充医疗保险暂行办法》（冀政办〔2001〕2号）有关规定，制定本管理办法。

第二条本办法所指的门诊慢性病是指病程长，病情迁延不愈，经医疗专家评审，省医保中心核准，需长期门诊口服药物治疗的一些慢性疾病。特殊疾病是指规定的几种重大疾病需要门诊治疗，按住院统筹基金支付，经医疗专家认定，省医保中心核准的疾病。

第三条门诊慢性病、特殊疾病的参保人员，依据其参加的险种和所患的疾病，分别享受相应的医保政策待遇。

1、所有参保人员，患有血友病、恶性肿瘤放化疗的、慢性肾功能不全透析治疗、器官移植术后抗排异治疗的，按病种享受相应的门诊特殊疾病政策待遇（以下简称三类特殊疾病）。

2、参加省直企业补充保险并缴纳4%保险费的参保人员，患有以下九种疾病的，按病种享受相应的门诊9类（种）病政策待遇（以下简称9类（种）慢性病）。

9类（种）慢性病是指:恶性肿瘤疾病放化疗、尿毒症透析、符合医疗保险有关政策的器官移植后使用抗排斥免疫调节剂、脑血管病后遗症神经功能缺损、心肌梗塞、慢性中、重度症病毒性肝炎、慢性肺源性心脏病、高血压Ⅲ级高危及高危以上、活动性结核病。

3、参加省直公务员医疗补助并缴纳补助保险费的参保人员和参加省直企业补充医疗保险并缴纳10%保险费的参保人员，患有以下几种疾病的，按病种享受相应的门诊慢性病政策待遇（以下简称37种慢性病）。

37种慢性病是指：恶性肿瘤、阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病、支气管哮喘、慢性心功能衰竭、慢性房颤、高血压病、冠心病、心肌病（原发性）、消化性溃疡、慢性肝炎、肝硬化、慢性肾小球肾炎、肾病综合征、慢性肾功能衰竭、再生障碍性贫血、白细胞减少症、骨髓增生异常综合征、血小板减少性紫癜、甲亢性心脏病、甲状腺功能减退症、皮质醇增多症、原发性醛固酮增多症、原发性慢性肾上腺皮质功能减退症、糖尿病、系统性红斑狼疮、系统性硬皮病、类风湿性关节炎（严重）、脑血管病、多发性硬化、震颤麻痹、运动神经元病、重症肌无力、精神分裂症、结核、股骨头坏死、慢性骨髓炎、血友病。

第四条门诊慢性病、特殊疾病的申报与认定

（一）三类特殊疾病的申报与认定，每月组织一次，按照以下程序办理：

1、初诊：患有三类特殊疾病参保人员，携带《省直三类特殊疾病人员门诊就医申报认定表》、原发病历资料、近期病史资料、相关检查报告等到本人所选定的慢性病门诊定点医疗机构，由相关专业副主任及以上医师初诊，并填写申报表。

2、申报：申报时间为每年1月—11月的16日—18日、12月的1—5日（如遇公休日、节假日不顺延）参保单位将申报资料按病种分类装袋，统一报送省医保中心。

3、评审：由省医保中心组织相关专家进行评审认定，次月1—5日出具鉴定结果，同时退还资料。(特殊情况需组织专家组研究认定的，认定时间延续）。

（二）37种和9类（种）慢性病的申报与认定，每年组织两次，按照以下程序办理：

1、报名：上半年于3月16—20日，下半年于8月16—20日，由参保单位统一将本单位慢性病人员花名册一式两份报送省医保中心，同时领取慢性病体检安排通知单（如遇公休日、节假日顺延）。

慢性病体检：上半年于3月26日—30日，下半年于9月27日—30日，报名单位必须到指定的医疗机构依据所报慢性病规定的检查项目进行体检，体检时各单位必须指派专人组织带队，慢性病体检人员要携带本人医保证件。异地人员及因病住院未能参加体检者，参保单位应在报送材料时出具相关证明材料，报省医保中心审查核实。

3、初诊：患有37种和9类（种）慢性病参保人员，携带《享受省直9类（种）疾病待遇申请表》、《享受省直37种慢性病待遇申请表》；省医保中心指定的医疗体检机构出具的体检报告（限本次）及相关病史资料到省医保中心指定的定点医疗机构的指定医师初诊，并填写申报表。

4、申报：上半年于4月16日—20日，下半年于8月16日—20日，参保单位将申报资料按病种分类装袋，由单位人事部门初审盖章后，按规定时间统一报送省医保中心。

5、评审：省医保中心组织相关临床医学专家进行评审认定。

6、检查费用：申请享受37种慢性病、9类（种）慢性病政策人员，申报前的疾病检查费用由个人现金垫付，被确定为享受慢性病政策资格后，按慢性病规定报销；未被确定为慢性病的，其相关检查费用自行负担。

第五条门诊慢性病、特殊疾病人员申报认定须提供的资料：

1、三类病人员提供《省直三类人员门诊就医申报认定表》（参保单位人事部门盖章）； 2、37种和9类（种）慢性病提供《享受省直9类（种）疾病待遇申请表》、《享受省直37种慢性病待遇申请表》；省医保中心指定的医疗体检机构出具的体检报告（限本次）；

3、原发病史资料；

4、近期病史资料（病历本、相关检查、化验、超声检查报告单，心电图、MRI片、X光片、CT片等）；

5、其他有关资料。

第六条具备慢性病、特殊疾病初诊资格的定点医疗机构为：河北省人民医院、河北医科大学第二医院、河北医科大学第三医院、河北医科大学第四医院；活动性肺结核病由河北省胸科医院核准；精神分裂症由河北医科大学第一医院核准。

第七条定点医疗机构须安排副主任及以上医师承担初诊任务，初诊医师须认真核实患者的检查报告等相关资料，经初步诊断，填写《享受省直37种慢性病待遇申请表》《享受省直9类（种）慢性病待遇申请表》、《省直三类人员门诊就医申报认定表》中相关内容，所在医疗机构医保办审核盖章。

第八条门诊慢性病、特殊疾病人员定点医疗机构的选择。

三类病人员须在省医保中心指定的慢性病定点医疗机构中选定一所做为本人的门诊定点；37种和9类（种）慢性病门诊就医、购药，可在省医保中心指定的慢性病定点医疗机构中选定两所做为个人门诊定点。

在定点门诊之外医疗机构及药店发生的门诊医疗费用（除急诊抢救情况外）不予报销。

第九条接诊医师要在“门诊病历”中详细记录患者的病情及诊疗经过，包括时间、医院、科别、病人病史、体征、检查、诊断、治疗、用药、医师签名等情况，诊断和治疗相吻合，处方给药和病历记载相一致。

第十条门诊慢性病、特殊疾病人员用药必须与所持相应证件病种相符，每次购药不得超过15日用量，中草药不超过7日剂量，特殊情况需报省医保中心审批；单病种常规用药门诊处方不得超过3种，超4种及其以上者，其发生的药品费用不予支付。

第十一条三类特殊病人员门诊治疗及待遇支付。

（一）三类特殊疾病门诊治疗是指恶性肿瘤放化疗及同期检查、肾功能不全透析治疗只限门诊透析治疗和透析时用药、器官移植术后抗排异限抗排异用药及相关检查化验。

（二）三类特殊疾病人员门诊治疗，须到本人选择的定点医疗机构门诊治疗（一种病限定一所），发生的门诊医疗费全额现金结算（本地须划卡票据），由单位统一到省医保中心审核报销。

（三）内第一次报销，以本人门诊治疗定点医疗机构级别计算起付标准，以后不再支付起付标准，但费用累计纳入本人医疗保险统筹基金支付额度，超过部分统筹基金不再支付。

第十二条 37种、9类（种）慢性病人员门诊就医。

37种、9类（种）慢性病人员，个人帐户用完后，仅限个人两所门诊定点医疗机构就医，才能享受医保待遇。在门诊定点医疗机构就医发生的医疗费用，使用IC卡直接结算，个人负担部分现金结算，统筹基金支付部分由定点医疗机构

第十三条 37种慢性病人员门诊医疗费用的待遇支付。

37种慢性病人员发生的门诊医疗费用，属于在职人员的，其个人帐户用完后，超过起付标准（400元）的部分，按个人负担10%、医疗补助统筹基金负担90%的比例审核支付；属于退休人员的，其个人帐户用完后，超过起付标准（200元）的部分，按个人负担7%、医疗补助统筹基金负担93%的比例审核支付。

（一）门诊发生的医疗费用，以IC卡上的记录为准。门诊发生的医疗费用，以IC卡上的记录为准，诊疗用药与本人证件记载的病种不相符部分，不予记账支付，发生的现金医疗费用不予报销。

（二）在职常驻外地和异地安置退休的门诊特殊疾病人员，门诊费用累计超过个人帐户金额与相应的起付标准之和部分，方可按比例审核支付与病种相符部分的医疗费用。

（三）37种慢性病门诊费用，按病种实施限额管理(详见附件一)。

第十四条 9类（种）慢性病人员门诊医疗费用的待遇支付。

9类（种）慢性病人员发生的门诊医疗费用，个人帐户用完后，超过起付标准（500元）部分，按比例由医疗保险统筹基金支付，500元以上至10000元的，补充医疗保险统筹基金负担50%；10000元以上至封顶线，补充医疗保险统筹基金负担60%。

（一）门诊发生的医疗费用，以IC卡上的记录为准，诊疗用药与本人证件记载的病种不相符部分，不予记账支付，发生的现金医疗费用不予报销。

（二）在职常驻外地和异地安置的人员，门诊费用累计超过个人帐户金额与起付标准（500元）之和后，方可按比例审核支付与病种相符部分的医疗费用。

（三）9类（种）慢性病门诊费用，按病种实施限额管理(详见附件二)。

第十五条 37慢性病、9类（种）慢性病复查

对享受门诊慢性病待遇人员，每两年开展一次门诊慢性病相关适应症项目复查，复查合格的复查费用按慢性病规定报销；复查不合格复查费用自行负担。

第十六条门诊慢性病、特殊疾病人员报销医疗费用，须提供相应的慢性病及特殊疾病证、定点医疗机构票据原件、费用明细、病历、处方、相关检查报告等资料。

第十七条门诊慢性病、特殊疾病人员，从认定发证之日起享受门诊特殊疾病人员政策待遇，按有关规定审核报销医疗费用，之前发生的门诊医疗费用不予报销。

第十八条建立慢性病就医购药预警管理制度，强化网络监督，对超预警线人员诊疗及用药情况进行重点检查。凡违反医保规定超剂量、超标准、超范围就医购药发生的费用一律不予支付。

第十九条享受慢性病政策人员和三类病人员就医时，必须卡、证一致，限本人使用，所持慢性病证不得转借他人，要严格按照医疗保险有关政策就医购药。如有违反，一经查实，通报单位对本人进行批评教育，省医保中心收回慢性病证，并追回全部基金支出，本人一年内不得享受慢性病待遇。对情节严重，构成犯罪的，要依法追究法律责任。

第二十条承担省直慢性病人就医购药的定点医疗机构要严格执行国家、省直有关医疗保险政策，并接受省医保中心的监督检查，对发现有违规、弄虚作假造成基金损失的，要追回损失，年终考核扣减保证金，情节严重的取消其定点医疗资格。承担三类病门诊治疗的定点医疗机构，要对此类门诊治疗人员建立专门的门诊病历，要专病专用。并与其他普通病就医区分开使用，要建立省直医保三类疾病专门就医档案，对其病情进展和治疗情况进行登记留存，三类病症门诊治疗情况纳入定点医疗机构住院考核管理，采取同等级别医疗机构次均费用均值考核，超出均值部分在保证金中扣除。

对定点医疗机构医师建立医保处方权准入制度，监督检查中发现的违规处方，要追究当事医师的责任。首次发生的进行批评教育，屡次不改的停止其医保处方权、医疗服务权，对情节严重、影响恶劣构成犯罪的，移交司法部门依法追究其法律责任。

第二十一条本暂行办法由省医保中心负责解释。

重庆市城乡居民合作医疗保险特殊疾病管理暂行办法

第一篇：重庆市城乡居民合作医疗保险特殊疾病管理暂行办法

第二篇：城乡居民合作医疗保险

第三篇：重庆市医疗保险就医管理暂行办法

第四篇：茂名市城乡居民基本医疗保险暂行办法

第五篇：河北省省直职工医疗保险门诊慢性病、特殊疾病医疗管理暂行办法

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