外院专家会诊申请书

第一篇：外院专家会诊申请书

武穴市第三医院院外专家会诊申请书

患者姓名_________ 性别____ 年龄____ 科室_______ 床号____ 病案号______ 入院诊断：____________________________________________________________ 我自愿申请院外专家来院对我院患者进行会诊

1、申请院外专家会诊原因：

（1）进一步明确诊断；（2）来院治疗、手术。

2、申请专家：

__________________________医院，____________医师，职称 ______________。

3、我愿意承担外请专家来院会诊差旅费、交通费、劳务费及其他相关费用。

_____________________________________________________________________ 申请人签字： 日期： 年 月 日 时 分（患者家属请附有效证件材料）

_____________________________________________________________________ 科室意见：

主治医师：

科 主 任：

日期： 年 月 日 时 分

_____________________________________________________________________ 医务科意见：

科 主 任：

日期： 年 月

日 时 分

备 注：_____________________________________________________________

第二篇：外院专家会诊申请单

济 南 市 第 四 人 民 医 院

外院专家会诊申请单

邀请专家姓名

所在医院 ：

所在科室

申请科别

患者姓名

性别

年龄

住院号

床号

联系电话：

联系人：

会诊事由：

申请医师签名：

年

月 日

济 南 市 第 四 人 民 医 院

外院专家会诊申请单

邀请专家姓名

所在医院 ：

所在科室

申请科别

患者姓名

性别

年龄

住院号

床号

联系电话：

联系人：

会诊事由：

申请医师签名：

年

月 日

第三篇：外请专家会诊管理制度

新泰市第二人民医院

外请专家会诊管理制度

为规范外请专家会诊管理，更好地发挥外请专家作用，提高医疗水平，保障患者安全，根据卫生部《执业医师法》、《医疗机构管理条例》等，结合我院工作实际特制定本制度。

一、根据患者的病情需要或患者要求等原因，需要邀请上级医院专家会诊时，经治科室应向患者说明会诊费用、医疗风险等情况，征得患者同意后，报医务科、主管院长批准后方可实施。

二、拟邀请专家会诊需向医务科提供外请专家来院会诊申请表，内容应按表逐项填写，报医务科登记后，加盖公章，由医院向被邀请医疗机构医务部门发出书面会诊邀请函，征得被邀请的医疗机构及被邀请人同意后，方可来院会诊。

三、用电话或电子邮件等方式提出会诊邀请时，应履行上述的审批手续后，及时补办书面材料。

四、邀请会诊科室将专家的会诊意见认真记录在病历中。手术病人的手术记录由专家签字，科室相关人员记录。

五、有下列情形之一，不得提出会诊手术邀请：

（一）会诊邀请超出我院诊疗科目范围或被邀请的医院或人员不具备相应资质的；

（二）我院的技术力量、设备、设施不能为会诊提供必要的医疗安全保障的；

（三）我院可独立开展的诊疗技术。

六、如外请专家手术或者诊疗出现意外立即向医院报告，通知专家本人及被邀请医院立即积极协调处理，避免纠纷。

医疗质量与安全管理委员会二〇一三年十一月十四日

第四篇：院外专家会诊申请书

龙岩市博爱医院

院 外 专 家 会 诊 申 请 书

龙岩市博爱医院：

患者

性别 年龄：

科室

床号

病案号

入院诊断：

我自愿申请院外专家来院对口我／口患者进行会诊。1．申请院外专家会诊原因：

口（1）进一步明确诊断；

口（2）来院治疗、手术。2．申请专家：

医院，医师，职称

。3．我愿意承担外请专家来院会诊差旅费、市内交通费、劳务费及其他相关费用。

────────────────────────────────────

申请人签字：

时间：

****年**月**日

时

分（患者家属请附有效证件材料）

────────────────────────────────────

科室意见：

主治医师：

科主任：

时间：

****年**月**日

时

分 ────────────────────────────────────

医务部意见：

总监：

时间：

****年**月**日

时

分 ────────────────────────────────────

备注：

第五篇：院外专家会诊申请书

院外专家会诊申请书

医院：

患者姓名性别年龄科室床号病案号

入院诊断：我自愿申请院外专家对 患者 进行会诊。

1.申请院外专家会诊原因：

进一步明确诊断

2.专家申请：

3.我愿意承担外请专家来院会诊差旅费，市内交通费，劳务费及其他相关费用。申请人签字：时间：年月日时分（患者家属请附有效材料）

科室意见：

主治医师：科主任：

时间：年月日时分医务科意见：

科主任：

时间：年月日时分 备注：

医师外出会诊协议书

邀请医院：

被邀请医院：

委派医师：

会诊内容：

会诊时间：

医师在会诊过程中，应当严格执行有关卫生管理法律、法规、规章和治疗规范、常规。

医师在会诊过程中出现难以胜任会诊工作，应当及时如实告诉邀请医院，并终止会诊。

会诊期间，如果会诊医师有违反有关规定，请与我院医务科联系，联系电话：

邀请医院：被邀请医院：