抗菌药物使用管理规定

第一篇：抗菌药物使用管理规定

抗菌药物使用管理规定

为贯彻执行国家政策法规，加强抗菌药物使用管理，促进合理用药，制订该规定。

一、组织设置

1.医院药事管理与药物治疗学委员会全面负责抗菌药物使用管理。主任委员全面负责此项工作。

2.药事管理与药物治疗学委员会下设抗菌药物管理办公室，办公室设在医务科。医务科负责日常抗菌药物使用管理工作。办公室成员还包括药学科、感染管理科、护理部、微生物学实验室等部门的主要负责人及感染、呼吸科等临床科室抗感染治疗专家。3.临床科室设抗菌药物管理小组，负责科室抗菌药物管理。小组由科主任、护士长及有抗菌药物应用经验的专业人员组成。

二、职责与任务

1.药事管理与药物治疗学委员会根据医院抗菌药物管理的目标、任务和要求，制定工作计划并组织实施与监督。检查与指导抗菌药物管理办公室的工作。定期对医院的抗菌药物的购进、使用、停用进行审定。

2.抗菌药物管理办公室在药事管理与药物治疗学委员会领导下具体负责抗菌药物应用管理，具体职责为：

①制定医院抗菌药物合理应用管理细则并组织实施与监督。②定期对病原体分布、种类、药敏及院内感染情况进行综合分析，并向全院通报。定期对临床抗菌药物使用情况进行调查，将调查结果向药事委员会报告，并具体落实药事管理与药物治疗学委员会作出对抗菌药物临床使用进行调整的决定。定期分析部分重点科室（如 ICU、血液科、呼吸科等）的常见病原菌分布及耐药情况，提出临床经验用药方案。

③结合医院抗菌药物使用及微生物监测情况有计划调整医院抗菌药物的购进、使用和停用。

④督促临床人员严格执行抗菌药物应用的管理制度和应用原则。⑤组织医务人员进行相关知识的培训。⑥组织检查与考评。

⑦创造条件开展血药浓度监测工作。

⑧组织评价各类抗菌药物的不良反应，提出淘汰疗效较差和不良反应严重的抗菌药物的建议。

3.感染管理科协助拟定合理用药的规章制度，并参与监督实施，定期向抗菌药物管理办公室提供院内感染的相关信息。4.护理管理部门协助组织培训，督促、指导护理人员严格执行相关制度。

5.检验科负责全院微生物学监测，开展病原体的培养、分离鉴定、药敏试验及特殊病原体的耐药性监测，定期总结、分析，并向抗菌药物管理办公室提供相关信息。逐步开展耐药菌（如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 MRSA、耐万古霉素金黄色葡萄球菌 VRSA、耐万古霉素肠球菌 VRE）的监测。

6.临床科室药物管理小组负责科室抗菌药物使用现状的收集，药敏调查、联合用药情况的汇总，药效调查，感染现状的调查及信息反馈。

7.微机（信息）中心按照抗生素分级管理要求，负责对医生使用抗生素电脑处方权限进行限制，并定期维护。

三、管理要点

1.医院实行抗菌药物分级管理，严格控制抗菌药物的品种和数量，重点加强限制使用抗菌药物及喹诺酮类药品的使用管理。具体分级目录和要求另见医院有关规定。

2.重点加强围手术期预防使用抗菌药物管理，特别是清洁手术（一类切口）抗菌药物使用管理。

3.定期组织临床合理用药培训与考核，加强对医生抗菌药物使用处方权、药师调配权的管理。

4.每月组织对抗菌药物处方、医嘱的专项点评和监督考核工作，对不合理使用抗菌药物前10名的医师要进行通报，严格控制抗菌药物使用各项指标在规定范围内，并将考核结果纳入科室绩效管理。对专项点评中连续出现3次超常处方的医生，医院将首先提出警告，再出现2次时即取消其处方权；对不能发现或阻止超常处方的药师，医院将取消其抗菌药物使用调配权。对抗菌药物使用强度及各项指标超常的科室，医院将组织专家进行分析，提出解决方案，并追究相关医生和科主任的责任。

四、抗菌药物临床使用的一般性规定

1.临床医师必须接受抗菌药物合理应用规范的培训。住院医生在 5 年规范化培训中须增加抗菌药物相关知识的考核内容；主治医生及其以上人员必须参加培训学习并记继续教育学分。医院将对考核合格的医生赋予相应的处方权限。

2.临床医师根据患者病情可开具非限制使用抗菌药物；患者病情需要应用限制使用抗菌药物时，应经主治医师以上专业职称任职资格的医师同意，并签名；患者病情需要应用特殊使用抗菌药物，应具有严格临床用药指征，经抗感染或有关专家会诊同意，处方需经高级专业职称任职资格医师签名。在紧急情况下临床医师可越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限 1 天用量，并需填写《抗菌药物使用审批表》，经上级医生同意签字（补签）后报医务科备案。使用带“*”三线抗菌药物时，需召集院感染治疗专家以及药学、微生物学、感染管理专家等会诊，由具有高级专业技术职务任职资格的医师开具处方，医务科备案。带“*”三线抗菌药物不得在门诊使用。3.联合3种及以上抗菌药物使用时应经科主任批准并报医务科备案（治疗结核分支杆菌药物除外）。

4.抗菌药物使用必须有相关诊断及病历记录。

5.三级医师查房应含有抗菌药物应用内容（如抗菌药物使用、更改及停用等）。

6.控制住院和门诊患者抗菌药物使用率分别不超过60%和20%。I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%，使用时间不超过24小时；住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时，接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率应不低于30%。抗菌药物使用强度控制在40以下。

7.药剂科负责门诊处方日常管理，对违反抗菌药物使用管理规定的医生，有权拒绝发药，并予登记备案；对于住院病人违规使用特殊抗菌药物，要向有关部门反馈，医务科应及时组织人员进行调查分析。8.药事管理与药物治疗学委员会办公室应及时通报新引进和停用抗菌药物的有关信息，并统计各科抗菌药物消耗数量及类别，对二、三线抗菌药物应做到宏观调控，总量紧缩，以减少多重顽固耐药菌株的产生。

9.定期出版《药讯》，报导抗菌药物使用中存在的问题、解决对策，并及时反馈临床。

10.临床药师要加强对临床用药的指导，参加查房，主动为临床用药服务，并向临床医务人员提供有关抗菌药物的信息。11.抗菌药物分级管理纳入我院内部质量管理考核，执行情况与科室、个人绩效挂钩，奖惩分明。

12.对于严重违反抗菌药物使用管理规定的个人，医院将采取通报批评、限制或暂停处方权、取消处方权等措施。对使用超常、可能造成院内广泛耐药的抗菌药物，医院还将采取总量控制、停止使用等措施。

邳州市中医院 医务处

药事办

2013年1月10日

第二篇：抗菌药物使用管理规定

抗菌药物使用管理规定

第一条

为了进一步加强我院抗菌药物临床应用管理，促进抗菌药物合理使用，提高医疗质量，减轻患者经济负担，预防过度使用，控制药品费用在整个医疗活动中所占的比例，制定我院抗菌药物使用管理规定。

第二条

医院使用的抗菌药物必须是经过医院药事委员会讨论通过、医院招标购进的药品。

第三条

医院药事委员会、医院感染管理委员会应定期调查分析医院抗菌药物的使用情况，针对存在问题提出改进措施。抗菌药物专家小组负责全院抗感染药物应用的技术咨询和指导。

第四条

依据《抗菌药物临床应用指导原则》中分级管理原则，提出抗菌药物分级使用审批管理：

（一）一般轻度与局部感染患者应首选非限制使用抗菌药物进行治疗。对严重感染、免疫功能低下合并感染或己明确病原菌只对限制或特殊使用抗菌药物敏感的患者，可使用限制性使用或以上抗菌药物治疗。三代头孢菌素以上的抗菌药物、药品价格较高、不良反应明显、新上市的抗菌药物，应该经具有高级专业技术职务资格的医师同意后方能使用。

（二）根据诊断和患者病情，需要应用限制使用抗菌药物治疗时，应经具有中级以上专业技术职务的医师开具处方并签名：患者病情需要应用特殊使用抗菌药物时，应严格掌握临床用药指征或确凿依据，经相关专家会诊同意，处方需经具有高级专业技术职务的医师签名。

万古霉素及医院规定加以限制使用的其它抗菌药物，科室应凭处方经科主任签字后，到感染控制科主任处登记、签字后再到药房取药。紧急情况下可越权使用，但处方量仅限1天。

（三）门、急诊抗菌药物每张处方不得超过3天量。如有明显的组织器官感染现象，在抗菌药物使用前，应先采集标本送病原学检查和药敏试验。待结果报告后，及时调整使用抗菌药物。

第四条

抗菌药物的使用管理

各临床科室必须制订抗菌药物使用管理规定，正确合理应用抗菌药物是提高疗效、降低不良反应发生率以及减少或减缓细菌耐药发生的关键。

（一）抗菌药物的选择应用

1．初步诊断或确定为细菌性感染者是抗菌药物的应用指征。2．为了获得准确的病原学诊断，力争在应用抗菌药物之前，尽早采集相应的临床标本（血、脓、痰、尿、脑脊液、咽拭子等）立即送至微生物实验室进行涂片镜检、细菌培养鉴定，迅速明确致病原。为了提高检出的阳性率，排除操作污染因素，可连续多次采样送检。

3．送检培养查找病原体的同时要常规进行药敏试验，根据药敏试验结果，尽量选用敏感、窄谱的抗菌药物，以防发生微生态失调及二重感染。必要时还应进行M1C的测定，量化药敏试验结果，为临床选择抗菌药物提供依据。

4．抗菌药物治疗的适应证主要为细菌性感染，其次是支原体、衣原体、螺旋体、立克次体、真菌等病原微生物感染。对于单纯性病毒感染及发热原因不明者（除高度怀疑上述病原体感染），一般不宜应用抗菌药物治疗。

5．在尚未细菌鉴定和药敏结果情况下，可根据临床表现和标本涂片镜检，预测病原体种类，进行经验治疗。待结果报告后，选择敏感抗菌药物调整用药，经充分应用后（一般在急性感染时试用3d），如未见效再考虑更换药物。

6．不宜盲目选用新抗菌药物。选用效力相当的抗菌药物时应首选价廉药。

7．抗菌药物预防使用必须充分权衡考虑感染发生的可能性、药物预防效果、耐药性产生不良反应等因素。

（二）给药方法

1．当感染部位明确时，应根据药物的药动学性质，选用在感染部位能达到足够浓度的抗菌药物，可通过监测血药浓度，计算药代动力学参数，设计给药剂量和给药间隔等，使血液和体液内的药物浓度达到或超过最低抑菌浓度（M汇）。

2．综合患者的机体免疫功能状态和生理病理状况等因素给药，在选药时应充分考虑到药物的不良反应如肝、肾损害，过敏反应。

3．应用氨基糖苷类抗菌药过程中，患者肾功能不全，变化迅速者或用药疗程较长（7d）者，常需定期监测抗菌药物浓度以调整给药方案。

4．在治疗轻、中度感染时，可选用致病菌对其敏感、易吸收的抗菌药物口服或肌注，治疗较重感染时则宜采用静脉给药口

（三）预防用药 1．外科手术预防用药

（1）清洁无污染或轻污染伤口，估计感染率低于5%者，除患者机体抵抗力差如免疫功能低下、高龄等情况，一般不必预防用药；

（2）对于手术时间过长、术中组织损伤严重、术后可能高发感染的手术，如结肠手术、心血管手术等应采用抗菌药物预防感染；

（3）应选用毒性小、针对产生感染的致病菌、在手术部位能达到足够浓度的抗菌药物；

（4）在术前m或麻醉开始时给药，一般根据术后体温、血象及切口情况决定术后停药时间；

（5）在无菌条件下作胸、腹、脑脊髓膜、心包、关节等浆膜腔穿刺时，不应常规应用抗菌药物预防。

2．内科预防用药

为预防风湿热复发、新生儿眼炎、感染性心内膜炎等发生以及与SARS、流行性脑脊髓膜炎、布氏杆菌病、百日咳、霍乱等传染病密切接触的易感人群，应预防应用抗菌药物。

（四）联合使用抗菌药物

1．联合使用抗菌药物必须有明确的指征（1）致病原未明的严重感染；

（2）己应用或考虑应用单一抗菌药物难以控制的感染；（3）混合感染或感染范围广可能存在2种以上的病原菌感染；（4）机体深部感染或抗菌药物不易渗透部位的感染，如心内膜炎、中枢神经系统感染；

（5）慢性迁延性感染，病程较长，病灶难以清除、长期抗菌药物治疗，细菌可能产生耐药者。

2．联合应用抗菌药物原则

（1）一般情况采用体外试验具有相加或协同效应的两种抗菌药物联合应用：

（2）联用药物中至少有一种对致病菌有相当活性，另一种也不宜为致病菌对其高度耐药者；

（3）如果两种药物联合目口可达到疗效，则无必要三联、四联，有增加不良反应的可能；

（4）同类药物不宜合用，特别应避免联用毒性相同的药物；（5）避免药物相互作用引起的不良反应。联合用药时应避免药物之间的理、化、药效学配伍禁忌。

第五条

医院对每季度使用金额和数量扫F名第一的抗生素（普药除外）实行“轮休制度”，“轮休期”（即停止使用时间）为1个月，轮休期间由药剂科采购全军或军区招标目录中同品名同规格质优价廉的品种替代。“轮休”结束，恢复使用后再次排名第一的，“轮休期”延长为6个月，使用金额和数量三次以上扫F名第一的将停止在医院使用。

第六条

定期抽取抗菌药物临床应用评价专家库成员，以卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》和医院《抗菌药物临床应用实施细则》、医疗质量考核标准、医院感染管理考核标准为依据，并结合同期处方、住院病历对上报数据进行评价分析。对发现不合理应用抗菌药物的医师可结合专业特点、工作量进行综合评价。

第七条

每月由医务部对医院信息系统中抗菌药物的使用情况进行收集统计（使用金额前3名的药品和使用者），进行个别谈话，如连续三次排名前三名者，适时通过医院电子政务网进行公布。

第八条

将抗菌药物合理应用工作纳入医疗质量考核体系，对存在不合理应用抗菌药物的医师和科室与医疗质量考核挂钩；对抗菌药物应用明显不合理或不合理比例较高的医务人员，予以暂停其3个月处方权的处理，并在专业技术职务评聘方面予以缓评、低聘（1～2年）。

有关医师对评价结果有异义的，可申请复议。进行复议时须抽取该医师近3个月的全部病历进行检查。

第九条

对违反本规定造成医疗纠纷或其他严重后果的医师，将给予责任人相应的行政处罚，直至吊销其医师执业证书。

本规定自下发之日起实行。

第三篇：抗菌药物分级管理使用制度

抗菌药物分级管理使用制度

为了规范我院临床抗菌药物的使用，防止抗菌药物滥用，减少耐药菌产生，提高抗感染治疗效果，依据《抗菌药物临床应用指导原则》，对我院使用的抗菌药物进行分级管理。根据抗菌药物特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应以及药品价格等因素，将抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三类。

一、抗菌药物的分级原则

1．非限制使用：经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。2．限制使用：与非限制使用抗菌药物相比较，这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性，不宜作为非限制药物使用。

3．特殊使用：不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物；其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物者；药品价格昂贵的药品。

二、抗菌药物使用管理办法

1.临床选用抗菌药物应遵循《抗菌药物临床应用指导原则》和医院有关使用细则，根据感染部位、严重程度、致病菌种类以及细菌耐药情况、患者病理生理特点、药物价格等因素加以综合分析考虑，参照“各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗”，一般对轻度与局部感染患者应首先选用非限制使用抗菌药物进行治疗；严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用抗菌药物敏感时，可选用限制使用抗菌药物治疗；特殊使用抗菌药物的选用应从严控制。2．临床医师可根据诊断和患者病情开具非限制使用抗菌药物处方；患者需要应用限制使用抗菌药物治疗时，应经具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师同意，并签名；患者病情需要应用特殊使用抗菌药物，应具有严格临床用药指征或确凿依据，经抗感染或有关专家会诊同意，处方需经具有高级专业技术职务任职资格医师签名或科主任签名。紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限一天用量。

3.临床各级医师要按照《抗菌药物临床应用指导原则》和《抗菌药物分级目录》严格掌握临床抗菌药物的使用，真正做到“安全、有效、经济”。

二0一二年四月十一日

第四篇：抗菌药物临床使用管理实施细则

抗菌药物临床使用管理实施细则

生效日期：2006年8月25日 修订日期:2011年6月15日

抗菌药物临床应用情况提出书面反馈意见。

5、每月（季）负责对以下工作内容上报工作：（1）全院抗菌药物临床使用情况分析；（2）门诊处方使用抗菌药物的点评及情况分析；（3）住院用药医嘱中使用抗菌药物的点评及情况分析；

（三）检验科

1、每月将各临床科室标本送检率、院内感染的病原菌分布及药敏情况报送医务部、医院感染管理科、药学部。

2、对住院病人的细菌培养及耐药情况按月、季做详细监测分析，并将常见致病菌（如：革兰阴性杆菌中包括大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯杆菌、阴沟肠杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌，革兰阳性球菌包括金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌、粪肠球菌、屎肠球菌等）的耐药情况及时报告给医务部、医院感染管理科。

（四）医院感染管理科

1、定期到检验科了解细菌培养情况，及时了解医院感染动向，并将耐药菌情况及时向临床医生反馈。

2、每季度将医院病原学监测和耐药情况进行分类、统计、分析，并根据病原菌变迁、耐药现象与抗菌药物应用情况，提出对抗菌药物应用品种的干预措施。

（五）临床科室 各临床科室成立由科主任负责的抗菌药物管理小组，科主任及医疗组长定期检查本科、本组使用菌药物的医嘱，及时发现抗菌药物使用不合理之处，予以指导和组织整改。临床科室抗菌药物管理小组每月要对本科室20%医师应用抗菌药物的病历进行评价，并填写《手术病历抗菌药物合理性评价表》、《非手术病历抗菌药物合理性评价表》，汇总被评价医师抗菌药物应用合理率，经科主任审核签字后，在次月的10日前，送交医务部备案。

四、加强抗菌药物遴选、购用的管理

（一）严格执行《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《中国国家处方集》临床诊疗指南、临床路径等规章、规范性文件与技术规范，加强对抗菌药物遴选、采购的管理。

（二）抗菌药物由药学部统一采购供应，其他科室或者部门不得从事抗菌药物的采购、调剂活动，不得在临床使用非药学部采购供应的抗菌药物。

（三）按照经药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称购进药品。优先选用《国家处方集》、《国家基本药物目录》和《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》收录的抗菌药物品种。YS—008：抗菌药物临床使用管理实施细则

生效日期：2006年8月25日 修订日期:2011年6月15日

（四）医院定期对抗菌药物目录进行全面梳理，清退存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比差和违规促销的抗菌药物品种。严格控制抗菌药物购用品规数量，抗菌药物品种不超过50种，同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种，处方组成类同的复方制剂1-2种；三代及四代头孢菌素类（含复方制剂）抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规，碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规，氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规，深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品规。

（五）建立抗菌药物遴选制度。

1、根据临床需要，需变更已列入医院采购目录以内抗菌药物品种、品规和生产企业者，由临床科室提交申请报告，经药学部提出意见后，报医院抗菌药物管理工作组审议。抗菌药物管理工作组2 /3 以上成员审议同意后，提交药事管理与药物治疗学委员会审核，经药事管理与药物治疗学委员会2/3 以上委员审核同意后方可列入采购供应目录。但要保持采购供应目录内的抗菌药物总品种数不变。

2、因临床特殊需要，需长期应用的抗菌药物品种、规格超出医院抗菌药物采购供应目录者，由抗菌药物管理工作组进行论证、报药事管理与药物治疗学委员会审核同意，并向卫生厅提出申请，经卫生厅核准同意后，按遴选程序引进。

3、因特殊感染患者治疗需要而临时使用医院采购目录以外抗菌药物的，启动临时采购程序。临时采购由临床科室提出申请，说明申请购入抗菌药物的名称、剂型、规格、数量、使用对象和使用理由，经医院药事管理与药物治疗学委员会抗菌药物管理工作组讨论通过后，由药学部临时一次性购入使用。同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序次数不超过5次。如果超过5次，要讨论是否列入医院抗菌药物采购目录内。但要保持采购供应目录内的抗菌药物总品种数不变。

严格控制申请临时采购抗菌药物的品种和数量，对同一临床科室在1个月内连续2次以上申请临时采购同一品种抗菌药物时，抗菌药物管理工作组应当进行调查，决定是否同意继续临时采购或者列入常规药品采购程序。

五、严格落实抗菌药物分级管理制度

根据《抗菌药物临床应用管理办法》的规定，制定我院的抗菌药物分级目录，对不同管理级别的抗菌药物处方权进行严格限定。按照《抗菌药物临床应用指导原则》，制定使用抗菌药物和特殊使用抗菌药物临床应用程序。全院临床医师经过抗菌药物临床应用培训考核合格后，医院根据其职称和工作需要授予相应级别的抗菌药物处方权。

医院对抗菌药物实行三级管理：非限制使用抗菌药物、限制使用抗菌药物、特殊使用抗菌药物。非限制使用抗菌药物由住院医师及以上专业技术职务任职资格的人员根据诊断和患者病情开具处方；限制使用抗菌药物由主治医师及以上专业技术职务任职资格的人员开具并有相关医疗文书记录和签名；特殊使用抗菌药物临床应用应具有严格临床用药指征或确凿依据，经医院药事管理与药物治疗学 YS—008：抗菌药物临床使用管理实施细则

生效日期：2006年8月25日 修订日期:2011年6月15日

委员会抗菌药物管理工作组认定的会诊人员会诊同意后，由具有高级专业技术职务任职资格的医师开具，并有相关医疗文书记录和签名，门诊处方不得开具特殊使用级抗菌药物。紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限于1天用量，并应做好相关记录。特殊使用级抗菌药物会诊人员由具有丰富抗菌药物临床应用经验的感染/肝病科、呼吸内科、重症医学科等专业具有高级专业技术职务任职资格的医师和临床药师担任。

六、加强氟喹诺酮类药物的临床应用管理

（一）须严格掌握氟喹诺酮类药物的临床应用指征。氟喹诺酮类药物的经验性治疗可用于肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染，其他感染性疾病治疗要在病情和条件许可的情况下，逐步实现参照致病菌药敏试验结果或本地区细菌耐药监测结果选用该类药物。

（二）外科围手术期预防用药应严格控制使用。

（三）对已有严重不良反应报告的氟喹诺酮类药物要慎重遴选，使用中密切关注安全性问题。

七、加强对执业医师和药师进行规范化管理相关文件要求内容和抗菌药物使用知识的培训。执业医师经考核合格后方能取得抗菌药物处方权，药师经考核合格后方能取得抗菌药物调剂资格。抗菌药物使用知识和规范化管理培训和考核内容应至少包括：

（一）《药品管理法》、《执业医师法》、《抗菌药物临床应用管理办法》、《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》、《中国国家处方集》等相关法律、法规、规章和规范性文件；

（二）抗菌药物临床使用及管理制度；

（三）抗菌药物临床应用指导原则；

（四）细菌耐药与抗菌药物相互作用；

（五）抗菌药物不良反应的防治。

八、严格控制抗菌药物使用率和使用强度

住院患者的抗菌药物使用率不超过60%，严格控制门诊患者静脉输注使用抗菌药物比例，门诊患者的抗菌药物处方比例不超过20%，抗菌药物使用强度力争控制在40DDD（限定日剂量）以下；I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%；住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时，I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。

九、定期开展抗菌药物临床应用监测与评估工作

根据医院工作实际，每季度进行一次抗菌药物临床应用监测。分析我院及临床各专业科室抗菌药物使用情况，评估抗菌药物使用的适宜性；对抗菌药物使用趋势进行分析，对使用量异常增长、使用量排名半年以上居于前列且频繁超适应症超剂量使用、以及频繁发生药物严重不良反应的抗菌药物，医院采取通报、停用、清理等措施进行干预。

十、加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测工作 YS—008：抗菌药物临床使用管理实施细则

生效日期：2006年8月25日 修订日期:2011年6月15日

采取有效措施，提高病原微生物监测和细菌药敏试验的水平，确保准确、快捷出具药敏试验结果。临床医师要根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物，努力达到接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于30%的目标。

积极开展细菌耐药监测工作，每季度发布细菌耐药信息，建立细菌耐药预警机制，针对不同的细菌耐药水平，采取不同应对措施。

（一）对主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，及时将预警信息通报相应科室医务人员。

（二）对主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，临床医师应慎重经验用药。

（三）对主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，临床医师应参照药敏试验结果选用。

（四）对主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，医院暂停该类抗菌药物的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复其临床应用。

十一、做好卫生部抗菌药物临床应用和细菌耐药监测网要求的信息上报工作

按照《卫生部抗菌药物临床应用监测网工作方案》（2011年工作方案）的要求，认真做好合理用药和细菌耐药监测工作，及时、准确地做好数据收集、上报、分析和结果上报等工作，并根据国家、全省抗菌药物监测反馈结果，指导我院临床合理用药；相关部门及时向全国细菌耐药监测网报送耐药菌分布和耐药情况等相关信息。

十二、落实抗菌药物处方点评制度

医院组织感染、药学等相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱进行专项点评工作。每月选择全院部分具有抗菌药物处方权医师（数量不低于25%）重点进行检查。每名医师的处方或医嘱不少于50份，重点抽查感染/肝病科、呼吸内科、重症医学科、外科等临床科室以及I类切口手术和介入医学科医师处方。

根据处方点评结果，对不合理使用抗菌药物前10名的医师，在全院范围内进行通报、问责，对其所在科室的科主任提出警告，并将点评结果纳入科室医疗质量、绩效考核以及职称晋升、评优选先体系中。

对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权并处以超常处方药费10倍罚款（从责任人奖金中扣除）；限制处方权后，仍连续出现2次以上超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权并处以超常处方药费10倍罚款（从责任人奖金中扣除）。

十三、加强临床药师制试点工作

临床药师要根据卫生部相关文件要求参加临床科室日常性医疗查房和会诊工作，参与临床药物治疗和围手术期的抗菌药物预防性应用指导，审核用药医嘱或处方，协助临床医师做好药物鉴别遴选工作。YS—008：抗菌药物临床使用管理实施细则

生效日期：2006年8月25日 修订日期:2011年6月15日

十四、利用医院信息化建设平台，加强抗菌药物应用信息化管理

积极利用我院电子病历和HIS系统电子医嘱，促进我院抗菌药物合理使用的信息化管理。实施特殊使用级抗菌药物在线申请、处方或医嘱在线审核监测、抗菌药物用药医嘱自动停止时限控制系统等手段，加强对抗菌药物应用的监管。

十五、建立抗菌药物临床应用情况通报和诫勉谈话制度

根据卫生部相关文件要求，对临床科室抗菌药物的使用量、使用率和使用强度进行排序，对于未达到相关目标要求并存在严重问题的，召集科室负责人进行诫勉谈话，并将有关结果予以通报。1.1.1 YS—009：围手术期预防应用抗菌药物管理规定

生效日期：2009年4月12日 修订日期:2011年6月15日

一、外科手术预防用药的目的

预防手术后切口感染，以及清洁-污染或污染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染。

二、外科手术预防用药基本原则

根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药物。

（一）清洁手术

手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。手术野无污染，通常不需预防用抗菌药物，仅在下列情况时可考虑预防用药：

1、手术范围大、时间长、污染机会增加；

2、手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等；

3、异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等；

4、高龄或免疫缺陷者等高危人群。

（二）清洁-污染手术

上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术，如经口咽部大手术、经阴道子宫切除术、经直肠前列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术。由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致感染，故此类手术需预防用抗菌药物。

（三）污染手术

1、由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术。此类手术需预防用抗菌药物。

2、术前已存在细菌性感染的手术，如腹腔脏器穿孔腹膜炎、脓肿切除术、气性坏疽截肢术等，属抗菌药物治疗性应用，不属预防应用范畴。

三、外科预防用抗菌药物的选择 抗菌药物的选择视预防目的而定。

（一）预防术后切口感染，应针对金黄色葡萄球菌（以下简称金葡菌）选用药物。预防手术部位感染或全身性感染，则需依据手术野污染或可能的污染菌种类选用，并参考本院细菌耐药状况选用品种，如结肠或直肠手术前应选用对大肠埃希菌和脆弱拟杆菌有效的抗菌药物。

（二）预防性应用的抗菌药物必须是疗效肯定、安全、使用方便及价格相对较低的品种。应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。对已有严重不良反应报告的氟喹诺酮类药物要慎重遴选，使用中密切关注安全性问题。

（三）手术时预防用抗菌药物的选择，可参照卫生部公布的《常见手术预防用抗菌药物表》（附件），也可根据医院的实际情况适当调整。

四、外科预防用抗菌药物的给药方法

第五篇：抗菌药物分级管理及分级使用办法

急诊科

抗菌药物分级管理及分级使用办法

为了有效解决群众关心的看病就医问题，进一步提高对患者的细菌性感染的抗菌治疗水平，促进临床医师合理使用抗菌素，保证临床用药安全、有效、经济。现根据省厅制定的《抗菌药物分级管理及分级使用办法（试行）》，结合我科实际情况，制定了《急诊科医院抗菌药物分级管理及使用办法》。

一、门诊合理应用抗菌药物的办法

门诊患者需要使用抗菌药物治疗的，原则上只能选用非限制性使用抗菌药。如因病情需要使用限制性抗菌药物，应经科主任同意，并在处方上加签名。禁止在门诊治疗中使用特殊抗菌药物。门诊应使用单一抗菌药物治疗，尽可能避免联合用药。门诊抗菌药物使用的时间不得超过3天，使用时间在3天以上，病情未能得到有效控制的，应收住院治疗。

二、抗菌药物分级原则

1、非限制使用：经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。

2、限制性使用：与非限制使用抗菌药物相比较，在冶效、安全性、对细菌耐药性影响，药品价格等方面存在局限性，不宜作为非限制性使用的抗菌药物，应控制使用。

3、特殊使用：不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护，以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物，其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物者；药品价格昂贵的抗菌药物，应从严控制使用。

三、抗菌药物分级管理原则：

临床各级医师根据诊断和患者病情开具需用非限制使用抗菌药物处方；患者需要应限制使用抗菌药物治疗时，应经科主任同意，并加签名；患者病情需要应用特殊使用抗菌药物，应经具有副高级专业技术职务任职资料医师签名。