第一篇：三基三严专项培训“病历书写基本规范”考试题
阎良区中医医院
三基三严专项培训“病历书写基本规范”考试题
姓名： 科室： 成绩：
一、选择题：（每题2分）
1、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由 医师书写？
A、经治医师 B、实习医师 C、试用期医师 D、以上均可
2、书写日常病程记录时，对病情稳定的患者，至少 天记录一次病程记录。（）
A、1 B、2 C、3 D、5
3、主治医师首次查房记录应当于患者入院 小时内完成。（）
A、24 B、48 C、36 D、72
4、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后 小时内据实补记，并加以注明。（）
A、5 B、6 C、7 D、8
5、新的《病历书写基本规范》自2010年 月 日起施行。（）
A、1月1日 B、2月1日 C、3月1日 D、4月1日
6、死亡病例讨论记录是指在患者死亡 周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。（）
A、1 B、2 C、3 D、4
二、是非题：（每题2分）
1、急诊病历书写就诊时间应当具体到时。（）
2、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采取24小时制记录。（）
3、门诊病历可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。（）
4、入院记录现病史中对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。（）
5、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后8小时内据实补记，并加以注明。（）
6、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场。（）
7、病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。（）
8、医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。需要取消时，应当使用黑色墨水标注“取消”字样并签名。（）
9、交（接）班记录、转科记录不可代替阶段小结。（）
10、手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后12小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。（）
11、一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。（）
12、医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符 合病历保存期限和复印的要求。（）
三、填空题：（每空2分）
1、病历书写应当、、、、、。
2、门诊手册封面内容应当包括患者、、、、。
3、首次病程记录的内容包括、、等。
4、手术安全核查记录应有、三方核对、确认并签字。
5、入院记录辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及。
四、问答题：（每题10分）
1、首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等。其中病历特点内容是什么？ 答：
2、输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。输血治疗知情同意书内容包括哪些？ 答：
3、有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成后即刻书写。内容包括哪些？ 答：
第二篇：三基培训病历书写规范试题含答案
三基培训
病历书写规范测试题
姓名:
得分：
一、单选题：
1、主诉的写作要求下列哪项不正确（）
A.提示疾病主要属何系统
B.提示疾病的急性或慢性
C.指出发生并发症的可能 D.指出疾病发热发展及预后
E..文字精练、术语准确
2、病程记录书写下列哪项不正确（）
A.症状及体征的变化
B.体检结果及分析
C.各级医师查房及会诊意见 D.每天均应记录一次
E.临床操作及治疗措施
3、病历书写不正确的是（）
A,入院记录需在24小时内完成B.出院记录应转抄在门诊病历中 C.接收记录有接受科室医师书写
D.转科记录由原住院科室医师书写
E.手术记录凡参加手术者均可书写
4、有关病历书写不正确的是（）
A.首次由经管的住院医师书写
B.病程记录一般可2-3天记录一次
C.危重病人需每天或随时记录
D.会诊意见应记录在病历中
E.应记录各项检查结果及分析意见
5、下列哪项不是手术同意书中包含的内容（）
A.术前诊断、手术名称 B.上级医师查房记录 C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险 D.患者签署意见并签名
E.经治医师或术者签名
6、些列关于抢救记录叙述不正确的是（）
A.指具有生病危险（生命体征不平稳）病人的抢救
B.每一次抢救都要有抢救记录 C.无记录者不按抢救计算 D.抢救成功次数：如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡均记录抢救失败
7、下列哪些不属于病历书写基本要求（）
A.让患者尽量使用医学术语
B.不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原来的字迹
C.应当客观、真实、准确、及时、完整、规范
D.文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确
8、术后首次病程记录完成时限为（）
A.术后6小时
B.术后8小时
C.术后10分钟
D.术后即刻
E.术后24小时
9、问诊正确的是（）
A.您心前区痛放射到左肩区吗
B.你右上腹痛反射到右肩痛吗
C.解大便有里急后重吗
D.你觉得主要是哪里不适
E腰痛反射到大腿内侧痛吗
10、死亡病历讨论记录应在多长时间内完成（）
A.7天
B.9天
C.14天
D.3天
E.24小时
11、下列义务人员哪些有审签院外会诊的权利（）
A.科主任
B.经管主治医师
C.副主任医师
D.主任医师
E.住院医师
12、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是指（）
A.主诉
B.现病史
C.既往史
D.个人史
E.家族史
13、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于（）
A.主诉
B.现病史
C.既往史
D.个人史
E.家族史
14、患者有长期的烟酒嗜好应记录于（）
A.主诉
B.现病史
C.既往史
D.个人史
E.家族史
15、转入记录由转入科室医师于患者转入后（）小时内完成
A.8小时
B 24小时.C.48小时.D.72小时
E.6小时
16、病情稳定的慢性病患者至少（）天记录一次病程
A.3天
B.1天
C2天
.D.4天
E.5天
17、患者住院时间较长，应有经治医师（）作为病情及诊疗情况总结。
A.每月
B.两月一次
C.由上级医师决定时间长短
D.病情稳定可不做阶段小结
18、首次病程记录的时间要精确到（）
A.小时
B.分钟
C.秒钟
D.不必记录时刻
19、有床诊疗操作记录应在造作完成（）后书写。
A.1小时
B.2小时
C.3小时
D.即刻 20、科简会诊一般应在（）小时内完成。
A.24
B.48
C.72
D.10分钟
二、多选题：
1、过去病史包括下列哪几项（）
A.传染病史及接触史
B.手术外伤史
C.家族遗传病史
D.局灶病史
E,预防接种时及药物过敏史
2、下列哪些内容应另立专业书写（）
A.会诊记录 B.麻醉记录 C.术前讨论记录 D.阶段小结
E.出院小结
3、下列哪些手术应具术前讨论记录（）
A.胃大部切除
B.胃癌手术
C.食道癌手术
D.患者病情较重难度大的手术
4、交班记录本应记录哪些病人的病情及诊疗意义（）
A.一级护理的病人
B.危重病人
C.病情可能变化的病人
D.当天术后的病人 E.医院内感染的病人
5、现病史内容包括（）
A.发病情况主要症状特点及其发展变化情况
B.伴随症状 C.诊疗经过及结果
D.与鉴别诊断有意义的阳性或阴性结果
E.性别、年龄、职业
6、住院志的书写形式包括（）
A.入院记录
B.再次或多次入院记录
C.24小时内入出院记录
D.24小时内入院死亡记录
E.死亡病例讨论记录
7、使用人体植入物或特殊物品时，应记录（）
A.名称
B.型号
C.使用数量
D.厂家
E.地址
8、死亡病例讨论记录，讨论的内容包括（）
A.疾病的诊断
B.疾病的治疗
C.死亡原因
D.死亡诊断
E.死亡时间
9、输血治疗之情同意书，记录的内容包括（）
A.住院病历号
B.诊断
C.输血指征
D.输血前有关检查 E.医师签名并填写日期
10、门诊病历包含（）
A.病历首页
B.病历记录
C.检查单
D.检查报告单 E.医学影像检查治疗
三、判断题：
1、医嘱内容前应空两格。（）
2、主诉书写字数应不超过18个字。（）
3、年龄在1岁以下者记录至月或几个月零几天。（）
4、入院记录书写中对患者提供的药名、诊断和手术名称不需要加(“”)以示区别（）
5、日常病程记录可由经治医师书写，也可由进修、实习医务人员或试用期医务人员书写，但应由经治医师用蓝黑色墨水笔审核。（）
6、死亡病例讨论记录是指在患者死亡一月内，由科主任、主任医师或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。（）
7、病危（重）通知书是指患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者告知病情并由患者签名的医疗文书。（）
8、临床医生从正式进入临床工作起，2整年以上才循序使用打印病历。（）
9、长期医嘱单一般不应超过2页，当医嘱超过2页且停止医嘱较多时应重整医嘱。（）
10、首次病程记录应在患者入院后24小时内完成。（）
四、简答题：
1、应在24小时内完成的记录有哪些？
3、半年内再次入院的患者哪些内容如果没有变化可以不写？
4、出院记录内容包括什么？
5、系统回顾包含哪些内容？ 单选：
1.D
2.D
3.E
4.A
5.B
6.D
7.A
8.D
9.D
10.A 11.A
12.B
13.C
14.D
15.B.A
17.A
18.B 19..D
20.B 多选：
1.ABDE
2.ABCE 3.ABCD 4.ABCD
5.ABCD
6.ABCD
7.ABCD
8.ABCD 9.ABCDE 10.ABCDE 判断题：
1.×2.×3.√4.×5.×6.×7.√8.×9.×10× 简答题：
1.24小时内入出院记录、24小时内死亡记录、入院记录、再次或多次入院记录、出院记录、手术记录、转科记录(转入记录)、接班记录。2.个人史、婚育史、家族史、月经史、输血史。
3.入院日期、出院日期、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名。
第三篇：病历书写基本规范考试题及答案
《病历书写基本规范》考试
科室姓名成绩
一、选择题：（20分）
1、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由（D）医师书写。
A、经治医师B、实习医师C、试用期医师D、以上均可
2、书写日常病程记录时，对病情稳定的患者，至少（C）天记录一次病程记录。
A、1B、2C、3D、53、主治医师首次查房记录应当于患者入院（B）小时内完成。
A、24B、48C、36D、724、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后（B）小时内据实补记，并加以注明。
A、5B、6C、7D、85、新的《病历书写基本规范》自2010年（D）起施行。
A、7月1日B、5月1日C、4月1日D、3月1日
6、新的《中医病历书写基本规范》自2010年（A）起施行。
A、7月1日B、5月1日C、4月1日D、3月1日
7、死亡病例讨论记录是指在患者死亡（A）周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。
A、1B、2C、3D、48、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后（B）内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。
A、5分钟B、10分钟C、15分钟D、20分钟
9、主诉是患者感受最主要的症状（或体征）及持续时间，一般不超过（B）个字
A、12B、20C、24D、2510、非手术病人入院当天后的（C）小时内，经管医师必须与患者进行一次病情、诊疗措施的知情同意谈话。
A、24B、48C、72D、12
二、是非题：（20分）
1、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采取24小时制记录。（√）
2、门诊病历可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。（×）
3、入院记录现病史中对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号“”以示区别。（√）
4、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后8小时内据实补记，并加以注明。（×）
5、医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。（√）
6、一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。（√）
7、病历的原始性、真实性不能被质疑，不能为了符合查房时限要求而擅改查房时间。（√）18、日常病程记录可由经治医师书写，也可由进修、实习医务人员或试用期医务人员书写，但应由经治医师用蓝黑色墨水笔审核。（×）
9、长期医嘱单一般不应超过2页，当医嘱超过2页且停止医嘱较多时应重整医嘱。（×）
10、病危（重）通知书没有患方签字就是无效的。（√）
三、填空题：（45分）
1．病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
2．门诊病历必须在就诊时完成，住院病历在病人住院后24小时内完成，入院后首次病程记录必须在入院8小时完成。
3．手术安全核查记录应有手术医师、麻醉师、和巡回护士 三方核对、确认并签字。
4．院记录辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。
5．实习医师和试用期医师所写的病历必须有在本院注册的执业医师签名。
6．在履行告知义务的各种病程记录中，患方签名人必须与患者本人或被授权人、监护人相一致。
7．医务人员所作的各种有创检查、治疗，病程记录中须知情同意签字，术后必须即刻书写病程记录。
8．病历出现错字时，修改必须错字划双线后注明修改时间和本人签名，已完成录入打印并签名的病历不得修改。
9．急诊留观记录重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明 患者去向。急诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救病历书写内容及要求执行。
10．会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。
11．各种“知情同意书”（手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书等）：按照相应要求签署，不能只签患方名字，必须有患者意见。
12．入院记录的初步诊断是指经治医师根据患者入院情况，综合分析作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大诊断。
13．手术记录应由主刀医师在术后24小时内完成，特殊情况下由第一助手书写时，但必须有手术者签名。
14．出院记录有经治医师在患者出院后24小时内完成。
15．其他医疗机构及医务人员因科研、教学需要查阅、借阅病历的，应当向患者就诊医疗机构提出申请，经同意并办理相应手续后方可查阅、借阅。查阅后应当立即归还，借阅病历应当在 3个工作日内归还。
16.医疗机构应当指定部门或者专职人员负责受理复制病历资料的申请。申请人为患者本人的，应
当提供其有效身份证；申请人为患者代理人的，应当提供患者及代理人的 有效身份证以及代理人与患者代理关系的法定证明材料和授权委托书。
四、问答题：（15分）
按本科常见疾病书写一份出院记录。
第四篇：病历书写基本规范考试题
病历书写基本规范考试题（1）
科室： 姓名： 分数：
一、填空题：（共60分 每空3分）
1、医师书写病历及签署有关医学证明文件，必须亲自、，并按照规定及时书写相关医学文书，不得隐匿、伪造或者医学文书及相关资料。
2、各种病历资料完成的时限
①门（急）诊病历：。②抢救记录：抢救结束后 小时内完成。③首次病程记录：入院 小时内完成。
④入院记录、出院记录、手术记录、转科记录要求： 小时内完成。⑤上级医师首次查房记录：入院 小时内完成。⑥死亡病例讨论记录：患者死亡 内完成。
⑦化验单、影像资料，结果出来后 小时内归入病历。⑧病案首页：患者出院或者死亡 小时内完成。
3、手术记录应当由 书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有 审阅后签名。
4、既往史内容：包括既往一般健康状况、疾病史、、预防接种史、、输血史、食物或
等。
5、诊断应尽可能包括病因诊断、、、疾病的分型与分期、并发症的诊断和伴发疾病诊断。
6、病历书写的基本原则：。
7、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的、记录。
二、简答题：（共40分 每题10分）
1、出院记录内容主要包括哪些？
2、疾病诊断的书写顺序？
3、有创诊疗操作记录的主要内容？
4、首次病程记录与以往有何不同之处？
第五篇：三基三严培训
郑州有源中医院“三基三严”培训与考核制度
为不断提高我院医务人员业务技术水平、不断提升我院基础医疗质量，规范医疗操作程序，根据医院业务发展和上级卫生行政部门的要求，对医务人员进行‘基础理论、基本知识、基本技能’的训练与考核，把‘严格要求、严密组织、严谨态度’落实到各项工作中，特制定本培训与考核制度。
一、培训及考核目的
1、提高临床临床医（技）师的基本理论及基础知识
2、规范临床医（技）师的基本操作流程
3、强化临床医（技）师的基本操作技能
二、培训和考核对象
注册在医院的执业医师和执业助理医师，包括住院医师、主治医师、副主任医师和晋升主任医师职称三年内的主任医师、辅助科室的医技人员。
三、培训形式
1、以科室集中学习和医院集中辅导相结合的方式。
2、各科室成立以科主任、护士长为主体的‚三基三严‛训练管理小组。科室应根据专业特点，明确本专业‚三基‛训练内容，特别是针对本专业的薄弱环节和人员构成情况，年初制定适合本专业的实施计划，由科室组织实施。年末由医务科、护理部进行基础理论、基本知识考试及技能考核；
3、医院每月两次组织全院医务人员进行‚三基‛知识学习，及操作培训，学习情况及考勤进行登记。
四、培训内容（各级、各专业）
1、临床基本技能:病历书写与全身体格检查、无菌操作技术、胸腔穿刺、腹腔穿刺、腰椎穿刺、气管插管术、机械通气、心肺复苏、心电图检查、医学影像学阅读、超声诊断学、临床核医学等。
2、临床基本理论和基础知识,各专业的临床诊疗常规、抗生素及药物的合理使用规范、合理用血指征、检验相关基础知识等。
3、卫生相关法律法规。
4、医院规章制度:
5、医技人员的专业知识和技能培训以本专业为主。
五、考核内容: 临床住院医师:
1、相关卫生法律、法规、规章制度
2、临床基本知识
3、临床基本技能:病历书写及全身体格检查、无菌操作技术、临床常用操作技术、徒手心肺复苏、心电图、医学影像、抗菌素及药物的合理应用是每年必考项目:其余项目每个考核周期抽考2 项: 临床主治医师:
1、相关卫生法律、法规、规章制度
2、临床诊疗常规和各专业知识、诊疗指南
3、临床基本技能:病历书写及全身体格检查、心肺复苏、临床常用操作技术、心电图、影像读片、抗菌素及药物的合理应用是每年必考项目，其余项目每个考核周期抽考2 项: 临床副主任及晋升三年之内主任医师
1、相关卫生法律、法规、规章制度
2、临床诊疗常规和各专业知识、诊疗指南
3、徒手心肺复苏技能;辅助科室的医技人员 :
1、本专业的专业知识和技能
2、徒手心肺复苏技能
八、考核结果认定
1.临床医师专业知识和技能考核以满分100 分计分,中医科、康复科、口腔科的医师考核达65 分以上，其余学科的医师考核达75 分以上则视为考核合格。2.辅助科室的医师专业知识和技能考核、徒手心肺复苏技能考核均达75 分以上、技师达65分以上则视为业务考核合格,有一项不合格者则视为业务考核不合格。3.考核不合格者在考核周期内给予一次补考机会，补考合格者则视为本考核周期业务考核合格，补考仍不合格者则视作本考核周期内业务考核不合格。5.无正当理由擅自不参加考核者，则视作本考核周期业务考核不合格。6.临床各级医师和辅助科室医技人员在专业知识和技能考核中，连续三年专项考核均达90 分以上者，该专项则可免试两年。7.‚三基‛考核结果直接与医师定期考核中考核、职称晋升和岗位聘用等挂钩。
九、考核管理
1、由医务处组织成立院内业务考核专家小组，并组建题库，负责对临床医师进行业务水平测试。
2、每项考核工作结束后，由医务处通过院周会形式对考核结果进行公示。
3、医务处负责将考核结果如实录入医师个人医疗档案，作为职称晋升、岗位聘用的依据。
4、医院把‚三基三严‛训练工作纳入基础医疗质量管理，与科室质控挂钩；对‚三基‛训练工作做得好的给予表彰，对成效突出的科室和个人给予奖励；对不重视‚三基‛训练工作，教育培训管理混乱，缺乏规范的原始记录，‚三基‛考试考核不合格者，给予通报批评、限期整改，根据情节轻重，扣罚科室质控分及个人绩效工资。上述有科室主任监管，有质控小组实施并作评价及上报
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