巴中市职工医疗保险市级统筹实施细则范文

第一篇：巴中市职工医疗保险市级统筹实施细则范文

关于印发《巴中市职工医疗保险市级统筹

实施细则》的通知

巴人社发〔2011〕151号

各县（区）人力资源和社会保障局、财政局：

根据巴中市人民政府办公室《关于印发〈巴中市职工医疗保险市级统筹管理办法〉的通知》（巴府办发〔2011〕73号），巴中市人力资源和社会保障局、巴中市财政局制定了《巴中市职工医疗保险市级统筹实施细则》，现印发你们，请遵照执行。

巴中市人力资源和社会保障局

巴中市财政局

二〇一一年十二月二十一日

巴中市职工医疗保险市级统筹实施细则

为切实做好职工医疗保险市级统筹管理工作，根据《巴中市职工医疗保险市级统筹管理办法》（巴府办发〔2011〕73号，以下简称《管理办法》)，制定本实施细则。

第一章 参保缴费

第一条 本市行政区域内所有用人单位，包括国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位、各类企业、个体经济组织（以下简称用人单位）及其职工，应当依法在所在地医疗保险经办机构参加职工医疗保险。

无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员（以下简称个人）可以直接向户籍所在地医疗保险经办机构申请参加职工医疗保险。

第二条

各级医疗保险经办机构负责审核所属用人单位（个人）提交的参保资料，对符合《管理办法》规定的，予以登记并办理参保手续。

第三条

职工参保登记需提供的资料。

（一）用人单位初次申请参保应提供的资料：

1、单位营业执照或登记证书，组织机构代码证书，工商、税务登记证，法定代表人身份证等有关证件；

2、劳动合同用工备案登记表；

3、职工本人二代身份证和二代身份证标准照片的电子文档，退休人员还应提供退休文件。

（二）个人初次申请参保应提供的资料：

1、个人参保申请；

2、户口簿、二代身份证原件、复印件和本人二代身份证标准照片的电子文档。

第四条

有下列情形之一的用人单位（个人）应持相关证件和资料及时到当地医疗保险经办机构办理有关变更手续。

（一）用人单位发生更名、分立、合并、重组、转让、终止等变化情况的；

（二）用人单位职工个人信息发生变更或调入、调出、退休、出境、死亡等情况的；

（三）用人单位工资总额、银行账户发生变化的；

（四）用人单位职工（个人）年龄变更的，应按《管理办法》相关规定对其参保缴费情况予以清算。

第五条 用人单位（个人）应逐年到所在地医疗保险经办机构申请续保，申请续保时间为次年一季度内。

第六条 职工医疗保险最低缴费年限。

（一）参保人员连续缴纳职工基本医疗保险费年限不得低于20年。参保人员在本市职工基本医疗保险制度建立前的连续工作年限视同缴费年限。

（二）国有（集体）改制、关闭破产企业的下岗失业人员和机关事业单位机构改革分流人员，参加职工基本医疗保险的最低缴费年限为15年，其中，改制、关闭破产或机构改革分流时的“4050”人员，最低缴费年限为10年。

（三）国有（集体）改制、关闭破产企业的下岗失业人员和机关事业单位机构改革分流人员，自政府批准改制、机构改革分流、关闭和宣告破产之日起，未在规定时间内办理参保续保的，从2002年11月起建立医疗保险关系，补缴医疗保险费。补缴的医疗保险费年限计算连续缴费年限。

（四）按《管理办法》规定参加职工医疗保险的人员，从参保之日起到法定退休年龄止，连续缴费年限低于20年的，在初次参保时，应一次性补缴不足年限的医疗保险费。

一次性补缴不足年限医疗保险费的计算方法：以申报参保时本市上年度全部单位职工年平均工资为缴费基数，按7%的增长系数逐年递增，按4.5%的比例计算一次性补缴不足年限基本医疗保险费，补缴年限不建立个人账户。

（五）军龄视同缴费年限。本市用人单位或个人参加职工医疗保险的复员、退伍、转业军人，其军龄视同职工基本医疗保险缴费年限，视同缴费年限不计算个人账户。

（六）参加职工医疗保险后，达到规定的缴费年限并达到法定退休年龄的，不再缴纳职工基本医疗保险费。达到规定的缴费年限，但未达到法定退休年龄应继续缴纳职工医疗保险费。

（七）《管理办法》实施前参加职工医疗保险的，达到法定退休年龄时，未达到规定缴费年限的，按退休时当年职工医疗保险费征缴基数清算并补缴不足年限的基本医疗保险费。

第七条 职工医疗保险缴费比例及基数。

（一）职工医疗保险费包括：职工基本医疗保险费，职工补充医疗保险费，职工商业补充医疗保险费，公务员医疗补助，特殊人群医疗保险费。

（二）职工基本医疗保险费由用人单位按上年度本单位职工工资总额的6%缴纳，职工个人按上年度本人工资收入的2%缴纳。职工基本医疗保险费个人缴纳部分由用人单位从其工资中代扣代缴。用人单位职工缴费工资低于本市上年度全部单位职工年平均工资的，以本市上年度全部单位职工年平均工资为缴费基数。

个人参加职工基本医疗保险的，按本市上年度全部单位职工年平均工资的8%缴纳。

（三）职工补充医疗保险费由用人单位按全市上年度全部单位职工年平均工资的2%为本单位职工（含退休人员）缴纳。个人参保的由个人自行缴纳。

（四）下列单位的参保人员，由同级财政按《管理办法》预算公务员医疗补助。

1、符合《公务员法》规定的国家行政机关工作人员和在编工勤人员（含退休人员）。

2、经省委组织部或中共巴中市委批准列入参照国家公务员制度管理的党群机关、人大机关、政协机关、审判机关、检察院机关、民主党派和工商联机关以及列入参照《公务员法》管理的其他机关工作人员和在编工勤人员（含退休人员）。

3、经省人力资源和社会保障厅、省公务员管理局批准列入参照《公务员法》管理的事业单位工作人员和在编工勤人员（含退休人员）。

（五）国有（集体）改制、关闭破产企业的下岗失业人员和机关事业单位机构改革分流人员实现再就业的，随用人单位参加职工医疗保险，由用人单位和个人共同缴纳医疗保险费；未实现再就业的人员，个人参加医疗保险的，按本市上年度全部单位职工年平均工资的6.5%缴纳基本医疗保险费和职工补充医疗保险费，不建立个人账户。

（六）濒临破产或应破未破、确属无力参加职工医疗保险的困难企业，经县（区）人民政府批准，其职工及退休人员也可自愿参加城镇居民基本医疗保险。

第八条

职工医疗保险费征缴程序。

（一）职工医疗保险费的征缴按照《社会保险法》、《社会保险费征缴暂行条例》和《四川省人民政府关于贯彻实施<社会保险费征缴暂行条例>的通知》等规定，由用人单位向所在地医疗保险经办机构提交本单位上年度职工工资决算报表，按月（或季）申报并缴纳职工医疗保险费，不得由财政代扣代缴。个人参加职工医疗保险由个人自行申报缴纳。

（二）新成立的用人单位，应于批准成立的次月依法申请参加职工医疗保险。

（三）用人单位分立、合并、重组、转让时，承接的用人单位负责缴清欠缴和继续承担应缴的职工医疗保险费。

（四）用人单位破产、撤销、解散、终止时，医疗保险经办机构应参与资产清算，按法定程序优先清偿职工医疗保险费。

第九条 参保人员中断缴纳医疗保险费6个月以内申请恢复缴费的，须补缴其中断期间（领取失业金期间除外）的职工医疗保险费。中断缴纳医疗保险费6个月以上的，中断其医疗保险关系。中断医疗保险关系后重新参保的，连续缴费年限重新开始计算。

第十条

企业在生产经营中如遇到自然灾害或严重困难，暂无能力缴纳职工医疗保险费的，经企业职代会或工会委员会讨论通过，可提出部分缓缴的书面申请，经主管部门确认，订立补缴计划，由市人力资源和社会保障局批准，可以部分缓缴，但时间最长不得超过12个月。缓缴期间不加收滞纳金，其职工的医疗保险待遇不变。

第十一条

各级财政部门应逐步加大职工医疗保险基金征收工作经费投入，确保同级医疗保险经办机构正常运转。

第二章 医疗保险关系转移接续

第十二条

参保人员市内跨县（区）转移职工基本医疗保险关系的，缴费年限连续计算，办理职工基本医疗保险关系转移手续。参保人员调离本市的，转移个人账户余额，并办理职工基本医疗保险关系转移手续。

第十三条

因工作调动转入本市的参保人员，其原参加职工基本医疗保险的连续缴费年限与在本市续保后的连续缴费年限合并计算。合并计算后连续缴费年限仍不足本市最低连续缴费年限的，以本人首次参保时我市上年度全部单位职工年平均工资为缴费基数一次性清算补缴。

第十四条

流动就业参保人员跨统筹地区流动就业并参加新就业地职工医疗保险的，由新就业地医疗保险经办机构通知原就业地医疗保险经办机构办理转移手续，不再享受原就业地职工医疗保险待遇。其在原就业地参加职工基本医疗保险的缴费年限可合并计算。个人账户余额随其医疗保险关系转移划转。

第十五条

参加新型农村合作医疗的农转非居民可依照《管理办法》参加职工医疗保险或按照《巴中市城镇居民基本医疗保险暂行办法》参加城镇居民基本医疗保险。

第三章 医疗保险待遇支付和结算 第十六条

下列医疗费用不纳入职工医疗保险基金支付范围：

（一）应当从工伤、生育保险基金中支付的；

（二）应当由第三人负担的；

（三）应当由公共卫生负担的；

（四）在境外就医的;

（五）初次参保，自参保缴费之日起未满6个月的。第十七条

参保人员因病住院（含第二类门诊特殊疾病）治疗发生的符合职工基本医疗保险统筹基金支付范围的医疗费用扣减住院起付标准后，按《管理办法》规定的职工医疗保险费报销比例计算报销。第十八条 一个自然年度内，第二类门诊特殊疾病医疗费用的报销只计算一次住院起付标准。

第十九条

参保人员在本市内定点医疗机构发生的住院医疗费用实行单次即时结算。应由职工医疗保险统筹基金支付的部分，由定点医疗机构在次月10日前凭出院证、住院费用清单、结算收据等原始资料和住院费用结算表向确定的医疗保险经办机构申请结算。

第二十条

参保人员在市外就医和异地居住人员在市外选择的定点医疗机构就医发生的住院医疗费用，由个人全额垫付，出院后凭出院证、住院费用清单、结算收据等原始资料和患者本人身份证复印件（身份证复印件由所入住医院确认并签章）、转诊转院手续（急诊、抢救病人除外）到参保地医疗保险经办机构申请结算。

第二十一条

患门诊特殊疾病的参保人员在市内选择的医疗服务单位（以下简称服务单位）发生的特殊疾病门诊医药费用实行即时结算。

门诊特殊疾病服务单位在季度末次月10日前凭复式处方、费用清单、结算收据等原始资料向确定结算的医疗保险经办机构申请结算。患门诊特殊疾病的参保人员在市外定点医疗机构治疗所发生的特殊疾病门诊医疗费用，由个人全额垫付，于每年11月30日前凭复式处方、费用清单、结算收据等原始资料到参保地的医疗保险经办机构申请结算。

第二十二条 参保人员持社会保障卡在市内定点医疗机构和定点零售药店就医、购药，发生的普通门诊医疗费用由定点医疗机构、定点零售药店在次月10日前凭医疗费用消费记录到确定结算的医疗保险经办机构申请结算。

参保人员在市外选择的定点医疗机构或定点零售药店就医、购药发生的普通门诊医疗费用，由个人全额垫付，凭结算收据等原始资料到参保地医疗保险经办机构冲减其个人帐户。

第四章 职工商业补充医疗保险

第二十三条

享受职工补充医疗保险待遇的参保人员享受职工商业补充医疗保险待遇。

第二十四条

市医疗保险经办机构按不超过上年度职工补充医疗保险费征收额的30%为参保人员建立职工商业补充医疗保险，统一向商业保险公司投保，所需投保资金从职工补充医疗保险基金中列支，用人单位和个人不再缴纳职工商业补充医疗保险费。经办职工商业补充医疗保险的商业保险公司的确定，要按照公开、公平、公正的原则和有关规定产生，并报经市政府审定。

第二十五条

职工商业补充医疗保险的赔付应符合《四川省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《四川省基本医疗保险诊疗项目目录》、《四川省基本医疗保险医疗服务设施项目范围》和《管理办法》规定。

应由职工商业补充医疗保险赔付的医疗费用，随同职工医疗保险费用报销时一并办理。

第二十六条

市医疗保险经办机构与经办职工商业补充医疗保险的商业保险公司就双方的权利和义务签订当年1月1日至12月31日的保险期协议，保险期满未续签协议则保险责任终止。

第五章 职工门诊慢性特殊疾病

第二十七条

职工门诊慢性特殊疾病分为第一类门诊慢性特殊疾病和第二类门诊慢性特殊疾病。

第一类门诊慢性特殊疾病病种：

（一）再生障碍性贫血；

（二）精神病（稳定期）；

（三）帕金森氏病；

（四）肺心病；

（五）脑血管意外后遗症；

（六）糖尿病；

（七）肝硬化；

（八）原发性高血压（Ⅱ、Ⅲ级）；

（九）甲亢病；

（十）乙、丙、丁型肝炎。第二类门诊慢性特殊疾病病种：

（一）肿瘤病人的补充放、化疗；

（二）慢性肾功能衰竭的透析治疗；

（三）肝、肾、心脏移植术后抗免疫排斥药物治疗；

（四）慢性白血病；

（五）红斑狼疮。

第二十八条

患门诊慢性特殊疾病的参保人员，由本人向参保地医疗保险经办机构申报，经市、县（区）医疗保险经办机构统一组织检查、鉴定，建立门诊慢性特殊疾病人员档案。市医疗保险经办机构要加强各县（区）门诊慢性特殊疾病检查、鉴定的监督管理。

第二十九条

符合第一类门诊慢性特殊疾病的参保患者从申请之日起享受门诊慢性特殊疾病医疗待遇；符合第二类门诊慢性特殊疾病的参保患者从确诊时享受门诊慢性特殊疾病医疗待遇。

第三十条 符合门诊慢性特殊疾病的参保患者，由医疗保险经办机构统一组织检查发生的医疗费用纳入门诊慢性特殊疾病支付范围。

第三十一条

纳入门诊慢性特殊疾病管理的参保人员，凭“社会保障卡”到选择的服务单位就医购药。

第三十二条

服务单位由各县（区）医疗保险经办机构在医疗保险定点医疗机构、定点零售药店中确定，并报市医疗保险经办机构备案。

第三十三条

建立第一类门诊慢性特殊疾病定期复查制度。已经确定为第一类门诊慢性特殊疾病的人员，经二至三年治疗后分病种进行复查。复查发生的医疗费用由职工补充医疗保险基金支付。

第六章 城市医疗救助

第三十四条

各县（区）医疗保险经办机构负责所属参保人员中救助对象的审核并报市医疗保险经办机构审定。

第三十五条

市医疗保险经办机构根据当年医疗救助资金筹集、滚存结余及救助对象实际情况确定救助人员和救助金额，报市人力资源和社会保障局、市财政局审定后执行。

第三十六条

医疗救助基金实行信息披露制度，医疗救助基金的收入、支付、结余以及医疗救助基金的筹资渠道、受益人员和受益金额等情况定期向社会公布，接受社会监督。

第七章 职工个人账户

第三十七条

职工个人账户的建立。

（一）职工基本医疗保险个人账户实行社会保障卡管理，全市辖区内实行“一卡通”。医疗保险经办机构对用人单位和个人申报的基本医疗保险基础信息进行审核和记录，建立职工个人账户。

（二）用人单位和个人按时足额缴纳医疗保险费后，医疗保险经办机构按照规定比例逐月为参保人员计入个人账户资金。

（三）用人单位职工个人缴纳的基本医疗保险费全部计入个人帐户。用人单位缴纳的基本医疗保险费，45周岁以下职工按个人缴费基数的1%、45周岁以上按个人缴费基数的1.5%计入职工个人帐户。退休人员按本人年退休金的3.5%计入个人帐户，本人年退休金低于本市上年度全部单位职工年平均工资的按本市上年度全部单位职工年平均工资的3.5%计入个人帐户。

个人参加职工医疗保险的，45周岁以下按本市上年度全部单位职工年平均工资的3%、45周岁以上按上年度全部单位职工年平均工资的3.5%计入个人账户。

第三十八条

职工个人账户的使用。

参保人员因病治疗发生的普通门诊医疗费用，由参保人员个人账户支付，个人账户余额不足支付时由个人自付。个人账户也可以支付住院医疗费用和特殊疾病门诊医疗费用中应由个人自负的部分。

第三十九条 职工个人账户的管理。

（一）职工个人账户的本金和利息归参保人员本人所有，当年结存资金可结转下年度继续使用并按规定计息。

（二）职工个人账户资金不得提取现金、挪作他用或转借他人使用。

（三）用人单位和个人未及时足额缴纳医疗保险费的，医疗保险经办机构暂停计入个人账户资金，但个人账户资金余额可继续使用。

（四）参保人员死亡后，其个人账户实际结余资金由法定继承人或指定受益人凭有效证件一次性领取，无法定继承人或指定受益人的，个人账户余额并入统筹基金。

第八章 医疗服务管理

第四十条

参保人员在市内定点医疗机构就医，凭本人社会保障卡办理住院手续。定点医疗机构将参保人员的住院信息录入医疗保险信息管理系统并实时传输。

第四十一条

参保人员因病在市内定点医疗机构住院治疗后需在市内转院治疗的，由所住定点医疗机构签署意见，并报参保地医疗保险经办机构备案（危重、抢救病人除外）。

第四十二条

转市外定点医疗机构就医治疗的参保人员，由二级及以上定点医疗机构或专科定点医疗机构签署意见并报参保所在地医疗保险经办机构备案。未办理转诊转院手续发生的住院医疗费用，医疗保险基金不予支付。危、急、重症患者可先行转诊治疗，但应在入院48小时内向参保地医疗保险经办机构申报，并将其入院证传真到参保地医疗保险经办机构。

第四十三条

参保人员外出期间因急诊、抢救可就近就医，入院后应在48小时内向参保地医疗保险经办机构申报。

第四十四条

异地居住人员须在参保地领取并填写《巴中市医疗保险参保人员异地居住登记表》，经居住地医疗保险经办机构确认签章并报参保地医疗保险经办机构备案。异地居住人员在居住地因病需住院治疗的，应在48小时（节假日顺延）内向参保地医疗保险经办机构申报。

第四十五条

建立职工医疗保险定点医疗机构、定点零售药店监督管理考核制度和激励与退出机制。市、县（区）人力资源和社会保障行政部门和医疗保险经办机构对定点医疗机构、定点零售药店执行医疗保险政策和履行医疗保险服务协议等情况进行监督管理和年度考核，并根据考核情况给予奖惩。

第四十六条 定点医疗机构、定点零售药店弄虚作假和参保人员采取隐瞒、欺诈等手段骗取医疗保险基金的，医疗保险经办机构有权拒绝支付；已经支付的，按照《社会保险法》的规定，依法责令退还；拒不退还的依法进行处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第九章 职工医疗保险基金管理

第四十七条

职工医疗保险基金收入管理。

（一）征收计划。职工医疗保险费年度征收计划，由市医疗保险经办机构根据上级下达的职工基本医疗保险扩面、征收目标任务以及全市参保人数等因素编制，经市人力资源和社会保障局、市财政局审核报市人民政府批准后下达执行。

（二）收入缴存。职工医疗保险费征缴按属地管理原则，由同级医疗保险经办机构负责征收，存入医疗保险经办机构在本城区内国有商业银行开设的“医疗保险基金收入过渡户”，各县（区）医疗保险经办机构月末将当月征收的职工医疗保险费全额上缴市医疗保险经办机构在国有商业银行开设的“医疗保险基金收入过渡户”，由市医疗保险经办机构汇总缴入市财政“社会保险基金专户”，市、县（区）“医疗保险基金收入过渡户”月末无余额。

第四十八条

职工医疗保险基金支出管理。

（一）支出计划。由市医疗保险经办机构按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则，根据当年实际参保人数和有关政策规定并结合上年度支出情况编制职工医疗保险基金支出年度计划，经市人力资源和社会保障局、市财政局审核报市人民政府批准后下达执行。

（二）基金划转。各县（区）医疗保险经办机构根据基金支出计划和支出户结余情况分月向市医疗保险经办机构报送用款计划，由市医疗保险经办机构审核后向市财政局报送用款计划，经市财政局审核后将职工医疗保险基金划入市医疗保险经办机构“医疗保险基金支出户”，并转拨各县（区）医疗保险经办机构 “医疗保险基金支出户”。

（三）周转金管理。市医疗保险经办机构年初拨付一定数额的医疗保险基金作为周转金到县（区）“医疗保险基金支出户”，年终清算并滚存使用。

第四十九条

收支计划如遇特殊情况需要调整时，医疗保险经办机构要编制收支计划调整方案，经市人力资源和社会保障局、市财政局审核报市人民政府批准后下达执行。

第五十条

职工医疗保险基金的监督管理。

（一）职工医疗保险基金纳入市财政专户统一管理，实行“收支两条线”，专款专用，单独列帐，分别核算，任何部门、单位和个人不得截留，挤占和挪用。

（二）市、县（区）医疗保险经办机构要按照职责分工和相关财务制度规定进行会计核算和编制会计预、决算报表，按季进行基金运行分析。

（三）市、县（区）人力资源和社会保障、财政等部门要定期或不定期对职工医疗保险基金收入、支出、结余和存储情况，以及医疗保险经办机构与经办职工商业补充医疗保险的商业保险公司履行合同情况进行监督检查，确保基金安全。医疗保险经办机构要建立健全内控制度，接受有关部门的监督。

第五十一条

职工医疗保险基金的内部审计。医疗保险经办机构应建立内部审计制度，制定审计方案，加强对职工医疗保险基金预决算管理和基金征收、支付、存储以及与职工医疗保险基金相关的其他业务的审计、监督、检查。

第五十二条

医疗保险经办机构要建立稽核制度。对参保单位和个人申报职工医疗保险的参保人数、缴费基数、缴费情况等进行稽核。被稽核对象少报、瞒报缴费基数和缴费人数的，医疗保险经办机构应当责令其改正；拒不改正的，医疗保险经办机构应当报请人力资源和社会保障局依法处罚。被稽核对象拒绝稽核或伪造、变造、故意毁灭有关帐册、材料,致使迟延缴纳医疗保险费的，医疗保险经办机构应当报请人力资源和社会保障局依法处罚。医疗保险经办机构工作人员因滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守，给医疗保险基金造成损失的，按照《社会保险法》规定处理。

第十章 附 则

第五十三条

本实施细则在实施过程中，缴费比例、报销水平、最高支付限额、起付标准等的调整，由市人力资源和社会保障局会同市财政局提出具体方案，报市人民政府审定。

第五十四条

本实施细则中下列用语的含义：

（一）本实施细则所称“以上”，均含本数。

（二）本实施细则所称“最高支付限额”，是指在一个自然年度内，医疗保险基金为参保人员个人支付的医疗费用最高额度。

（三）本实施细则所称“年度”、“自然年度”均指每年的1月1日至12月31日。

（四）本实施细则所称“急诊”和“抢救”是指对突然遭受意外伤害者或病情严重危急者所进行的紧急救治。

（五）本实施细则所称“参保人员”是指依照本实施细则规定参加职工医疗保险并按时足额缴纳医疗保险费，由医疗保险经办机构为其建立了职工医疗保险关系的单位职工和个人。

（六）本实施细则所称“连续工作年限”是指参保人员在我市职工基本医疗保险制度建立前，在国家机关、事业单位、社会团体和国有、集体企业按照国家相关政策规定办理了招工、招干录用手续人员的连续工作年限。

（七）我市职工基本医疗保险制度建立时间是指《巴中市人民政府办公室关于企业职工参加医疗保险的补充通知》的执行时间（2002年11月11日）。

第五十五条

本实施细则由市人力资源和社会保障局负责解释。

第五十六条 本实施细则从2012年1月1日起实施。

第二篇：巴中市城乡居民基本医疗保险实施细则

《巴中市城乡居民基本医疗保险实施细则

（试行）》出台

■个人缴纳基本医疗保险费为每人60元

■住院医疗费用最高报销比例可达90%

■职工医疗保险和城乡居民基本医疗保险关系可相互转接

近日，记者从市人力资源和社会保障部门了解到，《巴中市城乡居民基本医疗保险实施细则（试行）》已出台。2013年，我市人均筹资标准为340元，各级财政补助资金为每人280元，城乡居民个人缴纳基本医疗保险费为每人60元，住院医疗费用最高报销比例可达90%，职工医疗保险和城乡居民基本医疗保险关系可相互转接。

费用怎么缴？个人缴纳基本医疗保险费为每人60元

按全市城镇居民上人均可支配收入的2%左右筹资，2013年，我市人均筹资标准为340元，各级财政补助资金为每人280元，城乡居民个人缴纳基本医疗保险费为每人60元。筹集的城乡居民基本医疗保险费，按城乡居民参保人员每人每年30元标准建立普通门诊统筹基金，每人每年不低于15元的标准购买城乡居民大病保险，剩余部分用于建立城乡居民基本医疗保险统筹基金。

费用怎样报？最高报销比例达90%

参保居民因病治疗发生的符合城乡居民基本医疗保险统筹基金支付范围的医疗费用，扣减住院报销起付标准后按医院等级确定报销比例。

我市城乡居民基本医疗保险住院医疗费用报销起付标准按定点医疗机构等级确定为：乡镇卫生院(社区卫生服务中心、站)100元；一级民营医疗机构300元；二级和未定级医疗机构400元；三级医疗机构和市外医疗机构700元。

扣减住院报销起付标准后城乡居民住院医疗费用报销比例为：乡镇卫生院(社区卫生服务中心、站)90%；一级民营医疗机构80%；二级和未定级医疗机构70%；三级医疗机构60%。参保居民因病在市外定点医疗机构治疗发生的符合城乡居民基本医疗保险统筹基金支付范围的医疗费用报销比例，按三级医疗机构的报销比例下降10%。

参保居民(7至65周岁)因外伤、中毒及后续治疗发生的符合城乡居民基本医疗保险统筹基金支付范围的医疗费用，按同等级别定点医疗机构的报销比例下降10%。

参保居民因急诊、抢救发生的符合城乡居民基本医疗保险统筹基金支付范围的门诊医疗费用纳入住院医疗费用报销。参保居民因病住院(含二类门诊特殊疾病)治疗发生的乙类药品和部分支付诊疗项目的医疗费用，由个人自付10%后，纳入城乡居民基本医疗保险统筹基金支付范围。

生育医疗费用最高报销2000元

参保居民在基本医疗保险待遇期内，符合人口与计划生育政策规定，因分娩、流产、引产发生的符合规定的住院医疗费用，纳入城乡居民基本医疗保险统筹基金支付范围，实行限额结算：顺产1000元、剖宫产(难产)2000元、流产300元、引产800元。多胞胎生育的，每多生育一个婴儿，增加200元。

10种重大疾病最高报销1500元

精神病、肺源性心脏病、肝硬化失代偿期、风湿性心脏病、矽肺病Ⅱ期及以上、血友病、糖尿病、高血压(Ⅱ、Ⅲ级)、因疾病引起的瘫痪、癫痫10种慢性疾病纳入一类门诊特殊疾病管理，其限额结算标准分别为：糖尿病、高血压(Ⅱ、Ⅲ级)、癫痫600元;肺源性心脏病、风湿性心脏病、矽肺病Ⅱ期及以上、因疾病引起的瘫痪800元;肝硬化失代偿期、精神病、血友病1500元。

职工医疗保险和城乡居民基本医疗保险关系可相互转接

参保居民(法定劳动年龄内)需转入职工医疗保险的，按照职工医疗保险参保缴费办法，一次性补足城乡居民与职工缴费差额后，原参加城乡居民基本医疗保险缴费年限合并计算为职工医疗保险缴费年限。补缴医疗保险费以参加城乡居民基本医疗保险时同期上全市全部单位职工年平均工资为缴费基数。

转入职工医疗保险时，连续缴费年限距法定退休年龄不足20年的，一次性清算补缴不足年限的基本医疗保险费，补缴医疗保险费以转入职工医疗保险时上全市全部单位职工年平均工资为缴费基数，按增长系数7%逐年递增。转入职工医疗保险并按现行职工医疗保险政策缴费后，其医疗保险关系转入职工医疗保险，从转入之日起，180天内享受城乡居民基本医疗保险待遇，180天后享受职工医疗保险待遇。

第三篇：职工医疗保险申请表

哈尔滨市职工生育保险选择定点服务机构申请表

填报单位（盖章）：单位养老保险代码：单位医疗（生育）保险代码：

个人养老保险代码：个人医疗（生育）保险代码：

注：

1、此表一式三份，保险经办机构、定点医疗服务机构、申报单位各一份

2、申报时需提供《母子健康手册》原件，《结婚证》原件及复印件；二胎的需另提供《准生证》

原件及复印件。

3.、生育职工选定定点医疗机构后，因特殊情况确需转院，须由定点医疗机构向社会保险

经办机构提出转院申请，办理转院手续。

4、表格下载及申报流程可登录哈尔滨市劳动和社会保障局网站（）

5、差额事业单位需另提供《单位人员编制手册》。

（一）本市生育职工待遇申领流程

1、早期妊娠诊断后，到居住地所在区妇幼保健站建《母子健康手册》

2、填写《哈尔滨市职工生育保险选择定点服务机构申请表》一式三份，并加盖单位公章。携带《结婚证》原件及复印件、《母子健康手册》原件（二胎生育需另提供准生证原件及复印件）到市医保中心一楼4、5号窗口办理定点医疗机构生育登记备案。

3、登记备案后发生的产前检查及生育医疗费，按定额在定点医疗机构结算。

4、生育结算后由企业生育代办员携带《哈尔滨市企业职工生育保险待遇支付帐户登记表》、《哈尔滨市职工生育保险选择定点服务机构申请表》单位留存件到市医保中心一楼4、5号窗口申领，二十个工作日内将津贴或补助拨入参保单位提供的帐户中。

（二）异地或急诊生育待遇申领流程

1、填写《企业职工生育保险待遇申报表》一式二份、并加盖单位公章。

2、携带医疗费收据、诊断书（加盖医院诊断专用章）、费用明细、《婴儿出生证明》原件及复印件、《结婚证》原件及复印件，二胎另需提供《准生证》原件及复印件，如异地生育需提供病历复印件，到市医疗保险管理中心一楼4、5号窗口申报生育保险待遇。

3、符合生育待遇申领资格的，收取报销材料后二十个工作日内将生育医疗费、津贴或补助拨入参保单位提供的帐户中。

（三）本市实施计划生育手术待遇申领流程

1、填写《哈尔滨市职工计划生育待遇申报表》，并加盖单位公章。

2、参保职工持《哈尔滨市职工计划生育待遇申报表》、《社会保障卡》到生育定点服务机构可按定额结算生育保险计划生育手术相应医疗费。

3、实施流产或引产手术的参保职工，结算相应的医疗费后，由参保单位填写《哈尔滨市企业女职工流产、引产津贴申领表》，并携带职工《结婚证》原件、复印件申领津贴。市医保中心二十个工作日内将津贴拨入参保单位提供的帐户中。

（四）异地或急诊实施计划生育手术待遇申领流程

1、填写《企业职工生育保险待遇申报表》一式二份，并加盖公章。

2、携带医疗费收据、诊断书（加盖医院诊断专用章）、门诊医疗手册、《结婚证》原件及复印件，到市医保中心一楼4、5号窗口申领，二十个工作日内将相应计划生育待遇划单位提供的帐户中。

注：因单位欠费导致参保职工无法在生育定点服务机构享受相关生育医疗待遇的，待单位补齐欠费后参照异地生育、计划生育流程申领生育待遇

第四篇：《泰安市城镇基本医疗保险门诊统筹实施 细则》（xiexiebang推荐）

泰安市城镇基本医疗保险门诊统筹实施细则

为做好城镇基本医疗保险门诊统筹组织实施工作，根据市政府办公室《关于印发泰安市城镇基本医疗保险门诊统筹办法的通知》（泰政办发[2012]73号）等有关规定要求，结合我市实际，制定本实施细则。

一、基金筹集与管理

（一）基金筹集方式

1、城镇职工

自2013年4月1日起，按照统账结合方式缴费（即按10%的比例缴纳医疗保险费）的参保人员，按时足额缴费后，由医疗保险经办机构按照每人每月15元标准从基本医疗保险统筹基金中提取，按月划入门诊统筹基金。

按照单建统筹方式缴费（即按5.5%的比例缴纳医疗保险费）的参保人员，于每个医疗初次缴费时一次性缴纳全年180元；其中，单位按单建统筹缴费的，费用由单位缴纳，个人不缴费；以自由职业者身份参保的，按照自愿原则，于每个医疗初次缴费时一次性缴纳全年180元。

2、城镇居民

自2013年1月1日起，城镇居民基本医疗保险参保人员（含大学生），按时足额缴纳医疗保险费后，由医疗保险经办机构按

照每人每年50元标准一次性从基本医疗保险统筹基金中提取，划入门诊统筹基金。

（二）职工医保个人账户的调整

1、调整时间

自2013年4月1日起，全市统一城镇职工基本医疗保险个人账户记入办法。具体比例按市政府办公室《关于印发泰安市城镇基本医疗保险门诊统筹办法的通知》（泰政办发[2012]73号）第二章第五条执行。

2、记入办法

个人账户按以下办法记入：

（1）第二章第五条“上”，均为自然。（2）在职职工以职工本人上月均工资收入为基数，每月按比例记入。

（3）退休人员以本人上12月份的养老金为基数，每月按比例记入。

（4）本医疗在职职工工资收入、退休人员养老金增减变化时，个人账户记入基数年内不再调整。

3、记入时间

按时足额缴纳医疗保险费的，每月月底前记入个人账户；未按时足额缴纳医疗保险费的，足额缴费后，次月15日前记入个人账户。

（三）基金管理

城镇基本医疗保险门诊统筹基金分为城镇职工门诊统筹基金、城镇居民门诊统筹基金，均单独列账，纳入财政专户，实行收支两条线管理，专款专用，接受财政、审计部门的监督。

二、门诊统筹待遇

（一）待遇享受时间

1、城镇职工

（1）按照统账结合方式缴费的在职及退休人员，正常缴费的当月享受门诊统筹待遇。

（2）按照单建统筹方式缴费的退休人员，在记入个人账户的当月享受门诊统筹待遇；在职人员缴纳门诊统筹费且正常缴纳基本医疗保险费的，从缴纳门诊统筹费的当月享受门诊统筹待遇。

（3）城镇职工医保参保人员欠缴医疗保险费的，从次月起停止享受门诊统筹待遇；自由职业者在医疗保险等待期内停止享受门诊统筹待遇。足额补缴欠费或等待期满正常缴费的下月起恢复门诊统筹待遇，恢复待遇前发生的门诊医疗费用统筹基金不予支付。

2、城镇居民

城镇居民（含大学生）在缴费期内及时足额缴费的，从次年1月1日起享受门诊统筹医疗待遇。逾期不缴的，从次年1月1日起停止享受门诊统筹待遇；足额补缴欠费的下月起恢复门诊统筹待遇，恢复待遇前发生的门诊医疗费用统筹基金不予支付。

（二）待遇支付标准

1、城镇职工

正常缴费享受职工门诊统筹待遇人员，在签约的门诊统筹定点医疗机构就诊发生的符合统筹支付范围的门诊费用，每次超过20元以上部分，由门诊统筹基金按60%的比例支付，一个医疗内实际支付限额在职职工、退休人员分别为800元、900元。

2、城镇居民

正常缴费享受居民门诊统筹待遇人员，在签约的门诊统筹定点医疗机构就诊发生的符合统筹支付范围的门诊费用，每次超过10元以上部分，统筹基金按50%的比例支付，一个医疗内实际支付限额为500元。

城镇职工、城镇居民门诊医疗费用中医疗机构按规定收取的一般诊疗费，门诊统筹基金按80%比例支付。

（三）待遇支付范围

参保人员因常见病、多发病的普通门（急）诊就医，符合《山东省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》中的国家基本药物及山东省增补药物部分（详见附件1《泰安市城镇基本医疗保险门诊统筹药品目录》）；城镇职工基本医疗保险报销范围内的中药饮片；一般诊疗费；基层医疗卫生机构常用诊疗项目（详见附件2《泰安市城镇基本医疗保险门诊统筹诊疗项目目录》），可享受门诊统筹待遇。

（四）不享受待遇情形

以下情形不符合门诊统筹基金支付范围：

1、在签约定点之外就医的；

2、应当从工伤保险基金中支付的；

3、应当由第三方负担的；

4、应当由公共卫生负担的；

5、享受门诊慢性大病待遇的参保人员不再享受治疗相应病种的门诊统筹待遇；参保人员在住院期间不重复享受门诊统筹待遇；

6、其他不符合门诊统筹基金支付范围的。

三、门诊定点管理

（一）资格确定

采取医疗机构自愿申报、考核评估、审批发证的管理办法，按照公益性质、就近选择、服务优先、合理布局的原则，由各县市区人力资源社会保障部门负责初审，泰安市人力资源社会保障部门研究确定并对外公布门诊统筹定点医疗机构资格。具体标准条件和审批程序按市人力资源社会保障局《泰安市城镇基本医疗保险定点医疗机构管理办法》（泰人社发[2012]166号）执行。

（二）服务协议签订

对门诊统筹定点医疗机构实行协议管理，服务协议每年签订一次。协议内容包括服务人群、医疗保险服务范围、服务内容、服务质量、费用结算方式、费用支付标准以及费用审核和控制等，明确双方的责任、权利和义务。医疗服务协议期满后，定点医疗

机构应按时与医疗保险经办机构续签协议。协议签订时间为每年4月份，由医疗保险经办机构统一组织。具体按市人力资源社会保障局《泰安市城镇基本医疗保险定点医疗机构管理办法》（泰人社发[2012]166号）有关规定执行。

（三）门诊定点服务要求

1、健全规章制度

建立城镇基本医疗保险管理组织，配备专（兼）职医保管理人员，健全内部医保管理制度，定期自查和考核。

2、明示定点标识

在本单位显著位置悬挂门诊统筹定点医疗机构标牌，并妥善管理，不得转让或损坏。

3、实时联网管理

按医疗保险经办机构要求配备计算机和网络系统，安装规定的医保软件，建立药品及医用耗材进销软件管理系统，并按要求进行药品及收费项目的对照工作。

4、设置“两栏一箱”

按照人力资源社会保障部门规定要求，设立医保政策宣传栏、医保费用公示栏和医保服务意见箱，及时宣传医保政策，明示就医流程，公示医保费用，听取群众意见。

5、实行建账管理

对参保人员的医疗费用单独建账，并有义务提供审核医疗费用所需的全部诊治资料及账目清单。

6、加强药品管理

建立药品效期警示制度，对药品进销存及效期实现计算机动态管理，健全药品进销存台账，加强对药品质量的监控，确保参保人员用药安全。

7、严格收费规定

严格执行国家和省市有关药品和医疗收费的政策和价格规定，不得擅立收费项目、分解收费、超标准收费和重复收费。

8、积极组织签约

门诊统筹定点医疗机构要按照文件规定要求，认真组织参保人员签约。达不到最低签约人数的，暂不作为门诊统筹定点。最低签约人数由人力资源社会保障部门根据实际情况确定。

9、遵守职业道德

门诊统筹定点医疗机构必须遵守职业道德，不得以医疗保险定点医疗机构的名义进行任何商业及性病广告宣传；不得以现金、礼券及商品等进行医疗消费促销活动。

四、门诊签约管理

（一）选择定点医疗机构

参保人员可在市人力资源社会保障行政部门公布的门诊统筹定点医疗机构中就近自主选择一家作为本人的门诊统筹定点医疗机构。

（二）与定点医疗机构签约

1、签约时间

参保职工每年4月份、参保居民每年1月份为签约时间。

2、签约方式

签约采取单位集中签约、个人直接到门诊统筹定点医疗机构签约、网上签约相结合的方式，自签约后按规定享受门诊统筹待遇。

单位集中签约，是由各参保单位集中采集本单位参保人员信息，包括姓名、性别、社会保障号码、手机号码、选定定点医疗机构编码、名称等汇总成电子表格，通过电子邮箱或拷盘并书面报至医疗保险经办机构，由医疗保险经办机构导入医疗保险信息系统的签约方式。

个人直接签约，是对个别无法按时完成单位集中签约的参保人员，携带本人社会保障卡（暂无社会保障卡的，可持身份证）直接去选定的门诊统筹定点医疗机构办理手续的签约方式。

网上签约，是通过人力资源社会保障网站中的个人网上签约程序，自主选择门诊统筹定点医疗机构的签约方式。

3、签约变更时间

参保人员选择门诊统筹定点医疗机构，一定一年，原则上不得变更。到期如需变更，参保居民、参保职工可分别于次年1月份、4月份到新选定的门诊统筹定点医疗机构办理变更签约手续。如不办理变更手续，则原定点约定自动延续生效。如签约定点出现变化，则参保人员需重新选择定点。

五、门诊就医管理

（一）患者就医管理

1、参保人员持本人社会保障卡（暂无社会保障卡的，可持身份证）到签约的门诊统筹定点医疗机构就医，按规定享受门诊统筹医疗待遇，结算时只需结清应由个人负担的费用，并在门诊统筹结算单上签字确认。

2、参保人员就诊时，应主动提供本人社会保障卡或身份证并配合医护人员核对身份，就诊时应自觉遵守基本医疗保险服务管理各项规定，不得要求医护人员违规变造、更改医疗文书和各种病情证明材料，不得多开药或重复开药。

（二）医疗服务管理

1、经治医师根据泰安市规定的基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施和用药范围以及支付标准，为参保人员提供基本医疗服务，合理用药、合理检查、合理治疗、合理收费，不得无故拒绝、推诿或滞留就医的参保人员。

2、参保人员就诊时，经治医师应认真核验就诊人员的社会保障卡和身份信息，审核人证是否相符，病种是否在支付范围，符合规定的方可办理门诊统筹就诊手续。为保证参保人员治疗的连续性和用药的安全性，经治医师应查阅门诊病历上的前次就医配药记录，对本次检查、治疗、用药等医疗行为应在病历上明确记录。

3、经治医师要按照因病施治原则，认真按照国家、省卫生行政部门病历规范书写门诊病历，处方量控制在急性病3天、慢

性病7天以内。要尊重参保人员对就医费用的知情权，在使用自费药品或自费诊疗服务项目时，应事先征得本人或家属的同意。

4、门诊就医发生的医疗费用，门诊统筹定点医疗机构要即时录入医疗保险管理信息系统，打印医疗费用清单及门诊统筹结算单，由参保人员签字认可。结算时参保人员只需结清个人负担的部分，应由统筹金支付的部分，由定点医疗机构于每月5日―15日携带参保人员门诊统筹结算单和门诊统筹支付医疗费用清单，到医疗保险经办机构进行结算。

5、门诊统筹定点医疗机构应全部配备和使用国家基本药物、省增补药物，统一实行零差率销售。根据不同病种的特点，全年总体调控，综合平衡，统一调剂，控制费用总量。不得将总量控制指标简单分解到每个月；不得诱导参保患者使用门诊统筹基金支付范围外的治疗项目和药品等。

（三）其他就医管理

1、按规定已办理泰安市以外异地居住登记手续一年以上的参保人员，可在当地选择一家人力资源社会保障部门公布的基层社区卫生服务机构作为自己的门诊统筹定点医疗机构，并于每年4月由参保单位到当地医保经办机构备案，发生的符合规定的门诊医疗费用，次年4月由参保单位携带门诊病历、费用明细清单、收费凭据等材料到参保地医疗保险经办机构一次性审核报销。

2、驻泰高校大学生在符合高校管理规定的学生实习和寒暑假、因病休学等法定不在校期间，在高校外发生的普通门诊费用，先由学生个人垫付，返校后由学校统一审核报销。

六、门诊结算管理

医疗保险经办机构与定点医疗机构门诊统筹费用的结算执行“总量控制、按月定额结算、年终清算”的付费方式，对参保职工、参保居民发生的门诊费用分别与各定点医疗机构结算。

（一）控制指标

1、职工医保

总量控制指标=职工定点人数×定额标准；月度控制指标=职工当月定点人数×定额标准÷12。

2、居民医保

总量控制指标=居民定点人数×定额标准；月度控制指标=居民当月定点人数×定额标准÷12。

定额标准由人力资源社会保障部门另行通知。

（二）月度结算

医保经办机构与门诊统筹定点医疗机构月度结算时，高于月度控制指标的，按月度控制指标支付，超过部分暂不结算，留待年终清算时按规定一并结算。

（三）年终清算

每医疗第一个月，医保经办机构对门诊统筹定点医疗机构上门诊统筹医疗费进行清算。

年终清算时，门诊统筹定点医疗机构全年实际发生符合支付范围的门诊费用，不超过当总量控制指标的，结余部分定点

医疗机构结转下使用；合理超支在10％以内（含）的部分，根据考核情况，统筹基金按60％左右的比例负担；合理超支在10%-20%（含）的部分，根据基金承受能力，统筹基金按40％左右的比例负担；超支20％以上的部分，由门诊统筹定点医疗机构负担。

七、监督检查

（一）实施网络实时监管

门诊统筹定点医疗机构应按照规定要求通过医疗保险信息系统实时传输参保人员门诊统筹待遇享受情况，医疗保险经办机构应充分发挥信息网络作用，组织开展实时监控，及时发现问题，促进门诊统筹规范运行。

（二）进行实地稽查

通过深入门诊统筹定点医疗机构重点检查人证相符、因病施治、合理收费等情况，督促门诊统筹定点医疗机构强化管理。

（三）定期抽取病案检查

门诊统筹定点医疗机构应认真记录参保人员病历，作为短期档案资料保管参保人员门诊就诊病案，医疗保险经办机构按季度组织专家进行病案抽查，抽查率不低于5%。按照医疗费用初审、复审、会审“三审”工作制度，对费用清单、统筹结算单等材料逐一审核，严把病与药、药与量、量与费等各个关口，遏制不合理费用的发生。

（四）违规处理

医疗保险经办机构对参保人员在定点医疗机构发生的门诊医疗费用实施审核过程中发现违规费用，严格按协议进行处理。情节严重的，按照社会保险基金管理有关规定依法追究定点医疗机构以及工作人员或参保人员责任。具体处罚按市人力资源社会保障局《泰安市城镇基本医疗保险定点医疗机构管理办法》（泰人社发[2012]166号）有关规定执行。

八、其他事项

（一）本实施细则自发布之日起实施。

（二）本实施细则由市人力资源和社会保障局负责解释。

第五篇：泸州市医疗保险市级统筹办法

泸州市医疗保险市级统筹办法

泸市府发[2011]34号

根据《社会保险法》、《中共中央国务院深化医药卫生体制改革的意见》（中发„2009‟6号）、《国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009—2011年）的通知》（国发„2009‟12号）、《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发„1998‟44号）及省、市城镇职工、城镇居民医疗保险有关政策规定及要求，为进一步完善我市医疗保险体系，提高医疗保险基金的保障和抗风险能力，结合我市实际，启动医疗保险市级统筹工作，制定本办法。

一、目标任务

启动实施城镇职工、城镇居民医疗保险市级统筹。全市实行统一的医疗保险政策、统一的缴费标准、统一的医疗待遇水平、统一的医疗保险经办流程和统一的软件信息系统。市级统筹初期实行医疗保险基金分级管理、定额调剂，逐步实现基金统收统支。

二、统筹项目与范围

（一）统筹项目

城镇职工基本医疗保险（简称职工医保）、城镇居民基本医疗保险（简称居民医保）、城镇职工补充医疗保险（简称补充医疗保险）。

（二）统筹范围

1.城镇职工：我市行政区域内城镇所有用人单位（包括党政机关、各类企事业单位、社会团体，个体工商户及雇工）、民办非企业单位及其职工、灵活就业人员及上述单位中的退休人员。

2.城镇居民：我市行政区域内所有非从业城镇居民。

3.农民工：建立稳定劳动关系的进城务工人员纳入城镇职工医疗保险统筹，非全日制用工、灵活就业等可以参加城镇居民医疗保 险。

4.补充医疗保险：参加了职工基本医疗保险的单位，均可以单位团体参加补充医疗保险。个体人员以个体身份参加补充医疗保险。

三、统一缴费标准

（一）缴费基数及费率

1.城镇职工基本医疗保险：参加城镇职工基本医疗保险的单位按上实际发生的职工工资总额的7%缴费，个人按本人上实际发生工资的2%缴费；灵活就业人员按上全市职工平均工资的9%缴费，单建统筹按6%缴费。参保单位职工工资低于全市上职工平均工资的，单位及个人以全市上职工平均工资为基数缴费；高于全市上职工平均工资300%的，以全市上职工平均工资300%为基数缴费。

2.城镇居民基本医疗保险：按照《泸州市城镇居民基本医疗保险办法》规定执行。

3.职工补充医疗保险：参保单位或个人按上全市职工平均工资的0.5－1%比例，随基本医疗保险同时缴费。

（二）缴费年限

城镇职工基本医疗保险：参保人员达到法定退休年龄时累计缴费年限达到男满30年，女满25年，其中，1996年12月31日以前符合国家计算工龄规定的工作年限视同缴费年限；自1997年1月1日起，基本医疗保险缴费年限从参保缴费之日起开始计算实际缴费年限不少于10年，退休后享受退休人员基本医疗保险待遇。

1.参保人员达到法定退休年龄时，缴费年限未达到规定年限的，可继续缴费、或一次性补缴费至规定年限。特殊工种、因病、企事业单位破产改转制办理提前退休、公务员依法办理提前退休，视为达到法定退休年龄。

用人单位未按规定参加基本医疗保险致职工缴费年限不足的，终止、解除劳动关系时或以单位职工身份退休时，由单位按上职工工资的6%补缴不足年限医疗保险费，补计职工缴费年限，补计缴费 年限期间的医保待遇由用人单位承担。补缴费基数按本办法第三条第（一）款规定执行。

2.我市及异地农民工基本医疗保险、城镇成年居民基本医疗保险、新型农村合作医疗、农民工综合保险的参保缴费年限可按每3年折算1年职工医保缴费年限。

参加了农民工医疗保险、农民工综合保险的农民工可以按参保上我市职工平均工资的3%缴纳差额医疗保险费的方式参加职工医保，其缴费年限计算为我市职工医保缴费年限，也可直接计算为我市城镇居民医疗保险缴费年限。

3.异地职工基本医疗保险缴费年限（含视同缴费年限）可计算为我市职工医保缴费年限。

以上缴费年限折算，我市各类基本医疗保险缴费年限折算为我市职工医保实际缴费年限；异地基本医疗保险的缴费年限，折算为我市职工医保视同缴费年限。

四、统一医疗保险待遇

（一）基本医疗及特殊医疗

城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险统一按基本医疗和特殊医疗范围执行。

符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准的基本医疗费，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。

依据市物价部门的收费标准，单项检查200元及以上，治疗500元及以上的项目、部分特殊检查费（如CT、彩超、体外反博、脑电、脑血流、脑地形图等及诊疗项目部分支付费用的项目）和乙类药品费个人首先自付10%，再按门诊或住院报销比例支付。

康复理疗项目、特殊材料限额支付。支付办法另行制定。

（二）城镇职工基本医疗保险

1.个人帐户：职工医疗保险建立个人帐户，个人缴费全部和单位缴费的30%划入个人帐户。个人帐户由个人包干使用，用于支付门诊医疗费和住院医疗费中自付部分。

个人帐户的划拨：首先按个人缴费工资的2%划入个人帐户，退 休人员按上年退休养老金3%划入个人帐户；然后以单位缴费的30%划入退休人员个人帐户后的剩余额，除以全部参保人员年龄之和得出年龄系数，再乘以实际年龄即为统筹再划入个人帐户金额。退休人员养老金低于上年我市参保退休人员平均退休金80%的，按上年我市参保退休人员平均退休金80%为基数划拨个人帐户。

2.慢性重症疾病门诊医疗待遇：符合《关于调整泸州市基本医疗保险慢性和重症疾病范围的通知》（泸市府发„2006‟6号）规定的慢性重症疾病患者，门诊基本医疗费按70%比例支付，最高支付限额1400元，其他按有关规定执行。

3.恶性肿瘤的化放疗、肾功能衰竭的透析、器官移植病人的抗排异治疗以及帕金森氏病、慢性精神分裂症病人的门诊医疗费用，急诊死亡或转入住院的急诊医疗费，经医保经办机构核准，可按住院医疗费政策统筹支付。

4.门诊统筹：建立职工医保门诊统筹基金。参保人员个人帐户、慢性病门诊待遇支付完后，个人在二级以上定点医疗机构门诊基本医疗费600元以上部分（慢性重症病门诊费个人自付部分不计入门诊统筹起付标准），门诊统筹基金按60%支付。门诊统筹最高支付限额5000元。

5.住院医疗待遇：单位缴费的70%建立统筹基金，统筹基金主要用于住院医疗费、慢性重症疾病及门诊统筹的门诊费支付。

参保人员住院费用实行单次住院结算。参保缴费人员住院报销的起付标准按照三级、二级和一级及以下医疗机构，分别为700元、600元和500元；退休人员起付标准依次减少100元。参保人员一年内多次住院，起付标准依次降低50元，最多降低100元。所有参保人员统筹地区以外起付标准为1000元。

起付标准以上，年最高支付限额（封顶线）以下部分基本医疗费用，三级、二级和一级及以下医疗机构，缴费人员分别按照80%、85%和90%的比例支付；退休人员按照88%、92%和96%的比例支付。所有统筹地区以外支付比例75%。

经登记备案的长期在统筹地区以外居住的参保人员，住院医疗待 遇按统筹地区内标准执行。

参保人员一年累计最高支付限额为我市上年职工平均工资6倍左右。

单建统筹参保人员享受住院医疗待遇。

（三）城镇居民基本医疗保险最高支付限额为我市上城镇居民人均可支配收入的6倍左右，其他待遇按照《泸州市城镇居民基本医疗保险办法》执行。

（四）职工补充医疗保险待遇按《泸州市城镇职工补充医疗保险办法》执行。

五、统一医疗服务管理

（一）“两定点”管理。全市城镇职工和城镇居民基本医疗保险实行一致的两定点管理。

1.全市定点医疗机构和定点零售药店（简称“两定点”）的资格由市人力资源和社会保障局负责确认，颁发定点资格证。定点资格年检、定点变更由注册地区县人力资源和社会保障局负责；建立健全全市统一的定点准入和退出竞争机制，实行动态管理。

2.定点资格确认、定点资格年检、定点协议签订每2年一次。定点资格有效期2年，定点资格到期未进行年检的“两定”单位，定点资格失效，定点协议终止。

3.定点单位与注册地医疗保险经办机构签订服务协议，统一协议文本。对违反“协议”规定的，责任方承担相应责任。

4.定点医疗机构和零售药店的确认条件，资格确认、定点变更、年检办理，协议的签订，违规处理等按照原泸州市劳动和社会保障局《关于规范基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店有关问题的通知》（泸市劳社医„2008‟30号）、泸州市人力资源和社会保障局《关于医疗保险定点医疗机构和零售药店资格确认的补充通知》（泸市人社办„2010‟213号）等有关规定执行。

（二）就医和费用结算

1.参加城镇职工医疗保险统账结合的人员，可持医疗保险卡在全市范围内定点医疗机构和定点零售药店就医购药。

2.各级医疗保险经办机构统一按“住院次均费用控制指标、项目付费、人头付费、单病种付费、特材定额付费”等综合结算方式与定点医疗机构结算住院医疗费用。全市确定统一的各级别定点医疗机构结算标准。

3.参保人员就医时所发生的符合基本医疗保险基金支付范围的医疗费用，个人负担的部分，由定点医疗机构直接收取。属于统筹基金支付的住院医疗费用，由定点医疗机构按月与医疗保险经办机构结算。

4.异地就医结算管理。异地就医结算管理严格按照《人力资源和社会保障部关于基本医疗保险异地就医结算服务工作的意见》（人社部„2009‟190号）提出的异地就医结算管理意见认真落实，做好异地就医结算服务工作。

（三）卫生、药监、物价、工商等部门按职责管理医疗机构和零售药店，同时按医疗保险政策要求做好两定点单位的协同管理，及时通报两定点单位的违纪违规及处罚情况。

六、统一基金管理

（一）基本医疗保险实行“以收定支，收支平衡，略有结余”的基金管理原则，由市、区县医疗保险经办机构负责基金的征收、管理和支付；各级社会保险行政部门、财政、监察和审计部门负责基金的监督管理。

（二）基本医疗保险基金纳入财政专户，实行收支两条线管理，专款专用，不得挤占挪用。

（三）实行统一的基本医疗保险基金预决算制度。市医疗保险经办机构根据上全市医疗保基金预算执行情况、政策调整等因素编制全市基金预算草案，包括本级和各区县基金预算；并负责汇总编制全市医疗保险基金决算草案。预决算草案经市人力资源社会保障局、财政局审核并报市人民政府审批形成的基金预决算分别上报省人力资源社会保障厅、财政厅。

（四）建立市级调剂金制度。城镇职工医疗保险市级调剂金按上年实际征收基金的10%由市本级、区县一次性缴纳。市本级、区县医 保基金历年结余不足弥补基金缺口时，市级调剂金承担80%，当地财政承担20%。市级调剂金储备低于50%时，再次按比例上解补足调剂金。职工医保调剂金的具体管理和调剂办法另行制定。

（五）城镇居民基本医疗保险调剂金管理按照原劳动、财政《关于建立泸州市城镇居民基本医疗保险调剂金制度的通知》（泸市劳社医„2009‟25号）执行。

七、统一经办管理

（一）实行市级统筹后，各级医疗保险经办机构的隶属关系不变，医疗保险业务仍由同级人力资源和社会保障部门领导，市、县（区）分级经办，市本级负责对县（区）的业务指导和监督检查，统一医疗保险经办业务程序，完善管理办法，全面提高医疗保险管理水平和服务质量

（二）全市统一经办业务程序。规范经办业务管理制度、财务会计制度、统计制度、办事程序，统一制定相关的账、表、册，统一使用医疗保险卡。

（三）补充医疗保险全市统一商业保险机构经办。

八、统一信息管理

医疗保险信息系统是金保工程建设的重要组成部分。按照金保工程“数据向上集中，服务向下延伸”的建设目标，由市人力资源和社会保障部门抓紧建立全市统一的医疗保险信息系统，统一应用软件，统一工作流程，统一操作规范，实现市、县、乡三级实时联通、信息共享、分级管理、安全运行，提高服务经办能力和服务水平。

九、明确分级管理责任，健全激励约束机制

（一）市人民政府承担市本级目标任务完成和医疗保险待遇支付的责任；各区（县）人民政府承担区县目标任务的完成和医疗保险待遇支付责任，且按比例承担本区县医疗保险基金收支缺口和责任。

市政府将医保目标任务纳入政府目标管理，严格考核，严格奖惩。目标任务完成情况与区（县）、部门主要领导的工作业绩考核和奖惩、任用挂钩。对完成或超额完成基金征缴任务的市、区县经办机构，由市、区（县）政府按完成任务总额的一定比例给予工作经费奖励，具 体比例由同级政府确定，所需资金由同级财政预算安排。

（二）对市、区（县）基金征收计划执行情况的考核，由市医疗保险经办机构提出考核意见后，报市人力资源社会保障局、市财政局确认，报政府兑现奖惩。

（三）市人力资源社会保障部门、财政部门根据社会经济发展及基金运行情况，适时调整医疗保险政策，确保基金正常运行。

十、本办法从发文之日起执行，有效期为五年。我市原规定与本办法不一致的不再执行。实施细则由市人力资源社会保障部门制定。