麻醉记录单书写范例

第一篇：麻醉记录单书写范例

麻醉记录单书写范例

完整的麻醉记录包括麻醉前访视、麻醉同意书、手术中麻醉记录及麻醉后（麻醉后恢复室、术后疼痛治疗）三部分内容。麻醉前访视采用“麻醉前访视记录单”形式，手术中麻醉记录及麻醉后恢复室记录采用“麻醉记录单”形式，术后镇痛采用“术后疼痛治疗记录单”形式，汇总成一份完整资料保存。

麻醉前访视记录单的要求、内容、格式 【要求】

麻醉前访视记录一般采用“麻醉前访视记录单”形式，单独一页，与病人病历资料一同保存。【内容】

麻醉前访视记录单的内容 1.一般项目

⑴ 病人姓名、性别、年龄。⑵ 科别、病房、床号、住院号。

2.临床诊断：包括需要实施手术疾病的临床诊断及其它合并存在的其它疾病的临床诊断。3.病人重要器官功能、疾病情况：主要包括病人的基本生命体征、心血管系统、肺、肝脏和肾脏等重要器官系统功能以及合并存在的疾病。

4.病人体格情况分级：一般按照美国麻醉医师协会（ASA）的体格分级I、II、III、IV、V五级，急诊加注E。

5.手术麻醉风险评估：麻醉手术风险一般根据病人全身情况、手术种类分为一般情况下风险较小、有一定的风险、风险较大、风险很大、病情危重频临死亡、异常危险共五类。6.拟施麻醉方法及辅助措施：麻醉方法分为椎管内麻醉、神经阻滞麻醉、全身麻醉，麻醉辅助措施包括监测手段、控制性低血压、人工低温等内容。

7.其它需要说明情况 对于可能导致病人麻醉并发症或可能影响病人安全的情况，需要特别说明。

8.访视麻醉医师签名 9.访视时间 【格式】

“麻醉前访视记录单”格式如后（见附页）。医 院

麻 醉 前 访 视 记 录 单 住院号

病人姓名 性别 年龄 岁 科 病房 床

临床诊断： 拟施行手术：

病人重要器官功能、疾病情况：

基本生命体征：Bp mmHg P 次/分 R 次/分

心血管系统：心脏功能 级 高血压病 冠心病 其它 肺：肺功能 肺部疾患 肝功能 肾功能

病人体格情况（ASA分级）： I II III IV V E 手术麻醉风险评估

一类：一般情况下风险较小 二类：有一定的风险 三类：风险较大 四类：风险很大

五类：风险很大、病情危重、频临死亡、异常危险 拟施麻醉方法及辅助措施

椎管内麻醉：连硬 腰麻 腰麻硬膜外麻醉

神经阻滞： 臂神经丛阻滞 颈神经丛阻滞 其它 全身麻醉： 静脉麻醉 吸入麻醉 气管内插管

麻醉辅助措施：控制性低血压、人工低温 中心静脉穿刺置管

动脉穿刺置管 飘浮导管置入 其它需要说明情况 麻醉医师： 年 月 日

麻醉同意书要求、内容、格式 【要求】

麻醉同意书表明病人或病人家属在麻醉前对麻醉医疗情况的知情情况,是否愿意承担麻醉风险。麻醉同意书一般单独成一页，保存于病人病历资料中。【内容】

麻醉同意书内容 1． 一般项目

⑴ 病人姓名、性别、年龄。⑵ 科别、病房、床号、住院号。

2．术前诊断：包括需要手术治疗疾病的诊断及其它合并存在疾病的诊断。3．拟施麻醉方法及辅助措施。

4．病人或病人家属对麻醉方法的知情情况。5．拟施麻醉方法及辅助措施可能的并发症。

6．麻醉手术过程中使用的麻醉药物或治疗药物的危险性。7．手术中可能出现的特殊情况对病人生命的威胁。

8．麻醉手术中可能诱发的疾病或对使原有合并存在的疾病恶化。9．按计划实施的麻醉方法失败需要改变麻醉方法。10．麻醉过程中可能需要用自费药物或非医保类药物。11．病情需要术后可能进重症监护病房（ICU）。12．要求术后疼痛治疗情况。13．其它意外。

14．病人或其家属对麻醉风险的态度。15．谈话麻醉医师签名 16．谈话时间

17．签署麻醉同意书的姓名及与病人的关系。麻醉记录单的要求、内容、格式 【要求】

麻醉记录单一般印刷成上、下两页。其正面编排内容完全相同，上、下两页正面采用复写。背面要求内容不同，一般上页背面包括麻醉访视小结、麻醉总结和麻醉后随访栏目，保存于麻醉科，下页背面为手术记录，带回病房，与病人病历资料一起保存归档。【内容】 麻醉记录单正面内容 1． 一般项目

⑴ 病人姓名、性别、年龄、体重、身高。

⑵ 病房、床号、住院号、麻醉日期、麻醉记录单页码。⑶ 手术前、后诊断，拟施手术、实施手术名称。⑷ 麻醉前用药：药名、剂量、用药途径、时间。⑸ 麻醉前病人基本生命体征：Bp、P、R、T。

⑹ 实施手术和麻醉的医师姓名，洗手护士和巡回护士姓名。

⑺ 特殊病情：可能危及病人围麻醉期安全的疾病，如高血压病、冠心病、严重过敏史、血液病、张力性气胸、重症肌无力等。2． 麻醉经过

⑴ 麻醉方法：记录实施的麻醉方法。

⑵ 呼吸管理：记录麻醉过程中病人自主呼吸或人工通气，自主呼吸时注明吸氧方式，人工呼吸注明人工通气模式，所用呼吸回路，呼吸监测指标。

⑶ 椎管内麻醉记录穿刺时病人体位、穿刺间隙、穿刺针型号及斜面朝向、穿刺方法（正入、侧入）、置管方向、保留硬膜外导管在硬膜外腔深度，麻醉平面。⑷ 气管内插管：记录插管的途径（经口腔、鼻腔、气管切开造口）、导管位置（气管内、支气管内）、方法（明视、盲探、支纤镜）、导管大小、诱导方式（清醒、表麻、全麻）、经过。⑸ 神经阻滞：穿刺途径、方法。

⑹麻醉用药：局麻药、全麻药、肌松剂、麻醉辅助药等的药名、剂量、用药途径、时间。⑺ 麻醉开始和结束时间。3． 手术经过

⑴ 病人体位：记录手术过程中病人体位，术中临时改变体位随时记录。⑵ 主要手术步骤：按时间顺序在备注栏扼要记录重要的手术步骤。⑶ 手术中危及病人安全的重要情况。⑷ 手术开始和结束时间 4． 麻醉中监测

⑴ 麻醉中监测指标：麻醉过程中主要是监测病人生命体征、内环境和麻醉深度。常用监测为Bp、P、R、T、SpO2、CVP、CO、PETCO2、BIS、尿量、尿比重、血气分析等，病情平稳时基本生命体征Bp、P、R应5-10min记录一次，病情发生变化时随时记录，其它监测结果应随时记录。

⑵ 麻醉过程中Bp、P、R、T以坐标图形式记录，横坐标为时间，纵坐标为监测指标（用符号表示）。用∨、∧分别表示SBp及DBp，P用·表示，R用○表示，鼻咽温用△表示，直肠温用×表示，血温用▲表示。其它监测指标直接记录监测数值。⑶ 监测记录术中病人失血量、失液量。

5． 术中可能出现的情况：手术中出现呕吐、喉头水肿、喉痉挛、支气管痉挛、心肌缺血、肺水肿、缺氧、发热等。应当标明出现和小时时间、治疗或抢救措施。6． 麻醉中治疗：

⑴ 术中液体治疗：应及时记录液体的种类、数量、使用途径和时间。

⑵ 术中血液制品治疗：术中需要使用血液制品的病人，及时记录血液制品种类、数量、使用途径及时间。

⑶ 术中其它治疗性药物的使用：术中使用血管活性药物、止血药、抗呕吐等药物，应按时记录药物名称、剂量、使用途径、使用时间。

7． 麻醉苏醒：有条件的医院麻醉苏醒一般在麻醉恢复室内完成。麻醉恢复室记录与手术室麻醉记录要求相同。全身麻醉病人应记录麻醉苏醒期病人咽反射、咳嗽反射恢复时间，气管拔管时间，拔管经过。椎管内麻醉手术结束时记录麻醉平面。

麻醉记录单上页被面内容 1． 病史和体查小结

⑴ 病史：包括现病史、过去史、麻醉史、药物过敏史等。

⑵ 体格检查：病人阳性和重要的阴性体格检查结果，重点是与麻醉有关的体格检查结果，如心肺情况、脊柱情况等。2． 术前主要化验和检查结果 ⑴ 三大常规结果。

⑵ 肝功能、肾功能、血电解质、血糖结果。⑶ PT、APTT结果。⑷ 心电图结果。⑸ 胸透或胸片结果。⑹ 肺功能

⑺ 其它检查结果 3． 麻醉总结：麻醉小结一般应包括病人麻醉前麻醉风险评估、实施的麻醉方法及选择理由、麻醉诱导、麻醉维持、麻醉苏醒经过，麻醉过程中病人生命体征、内环境及麻醉深度变化，主要治疗经过，麻醉效果评价，麻醉优点及不足之处。

4． 麻醉后随访：主要记录术后是否有与麻醉有关的并发症，若有并发症，记录治疗经过及预后情况，是否留有后遗症。

术后疼痛治疗记录单的要求、内容、格式

【要求】

采用单次用药术后镇痛一般按照治疗用药要求记录在麻醉记录单上或病程记录中。若采用病人自控镇痛（PCA）治疗术后疼痛，一般应该采用“术后疼痛治疗记录单”形式，单独一页，保存在病历中存档。【内容】

术后疼痛治疗记录单内容 1． 一般项目

⑴ 病人姓名、性别、年龄。⑵ 科别、病房、床号、住院号。2． 临床诊断。3． 麻醉方法。4． 实施手术。

5． 术后疼痛治疗方法

6． 疼痛治疗开始时间和结束时间。

7． 疼痛治疗所用药物名称、剂量、浓度，使用方法、调配人员姓名。8． 疼痛治疗效果：一般采用VAS记录镇痛效果。

9． 镇痛治疗中药物的种类、剂量、用药途径的变化情况。10.疼痛治疗过程中出现的副作用。11.疼痛治疗观察麻醉医师姓名。【格式】 “术后疼痛治疗记录单”格式如后（见附页）。

医 院

术 后 疼 痛 治 疗 记 录 单 住院号

病人姓名 性别 年龄 岁 科 病房 床

临床诊断： 麻醉方法： 实施手术：

镇痛方法：1.病人自控镇痛 2.其它方法

镇痛药物：

芬 太 尼 µg/ml 或 吗 啡 mg/ml 布比卡因 mg/ml 或 耐乐品 mg/ml 止呕药 mg iv by drip 其它药物

配药医师

疼痛治疗开始时间 年 月 日 时 分

疼痛治疗结束时间 年 月 日 时 分 镇痛效果及副作用观察表

疼痛治疗效果及副作用观察表

术后镇痛时间（小时）8 12 24 36 48 VAS值

呼吸次数

恶心

呕吐

皮肤骚痒

尿滞留

其它

疼痛治疗药物变化情况： 其它说明： 麻醉医师

年月日

第二篇：特护记录单书写要求：

危重病人特护单书写、危重病人生命体征监测与记录

特护记录单书写要求：

1、护理记录写了错别字，不能涂改，应用蓝笔画双横线，在错误后直接记录，每页可改一处。

2、上级护理人员修改下级护理人员护理记录，用红笔画双横线，在修改处上方注明日期签全名；实习护生及进修人员（含试用期人员）在签名处斜线下签全名，检查者在斜线上方签全名。

3、首次护理记录：病人入院后第一次护理记录，内容要求：主诉、诊断、症状体征、重要既往史、过敏史、简述主要治疗，采取护理措施应详细记录，心理状态的异常反应，入院宣教内容。

4、手术后转入护理记录：手术名称、麻醉方式、返回病房时的状况、麻醉清醒时间、伤口、引流情况及注意事项。

5、详细记录出入量：（1）每餐食物、食物含水量、饮水量、鼻饲量准确记录。

（2）出量包括尿量、呕吐量、大便、各种引流，除记录具体量外，还需将其颜色、性质记录于病情栏内。

6、记录病人24小时病情变化情况，采取的护理措施及采取措施后的效果如何。

8、危重患者护理记录应体现专科特点，简明扼要。i应重点观察的阳性体征要定时记录；ii.每班接班后应认真评估各项内容；iii.特殊交待的问题，如床头高度、引流管高度、夹管时间、砂袋压迫时间等要写在特护单上。

9、吸痰不频繁者，每次记录吸痰量及性质；频繁吸痰者至少2小时记录一次，如“2小时吸痰次数，量**ml，为**样痰”，并写明如何进行气道湿化的。

10、护士长不上班时，主管班要检查所有病人护理记录并签名。

第三篇：护理记录单书写要求总结

护理记录单书写要求总结

1、一般要求：

①页面清洁，字体工整，表述准确，语句通顺，重点突出，涂改符合要求，无错别字，签全名。

②记录客观、真实、准确、完整、使用医学术语，体现专科特点，符合护理常规要求。③危重病人要准确记录每一单位时间内的病情动态变化，时间具体到分钟，记录内容包括：病人主诉、症状、体征、处治措施和效果，以及特殊检查、治疗，护理措施等。

④护理级别书写次数要求记录

一级护理病人1~2记录一次

二级护理病人3~4记录一次

三级护理病人5~6录一次

如遇病情变化或有特殊检查治疗，饮食种类改变随时记 注意：评估时相应时间栏内应记录生命体征

⑤首次护理记录应与当班完成，出院时有小结。

2、一般患者护理记录单，新入院病人应记录：时间、生命体征、入科方式、主诉、症状、体征主要病情等，主要治疗原则、处置情况、护理级别、饮食。

3、危重病人要准确记录每一单位时间内的病情动态变化，时间具体到分

钟，记录内容包括：病人主诉、症状、体征、处治措施和效果，以及特殊检查、治疗，护理措施等。

4、另外：特殊检查（与疾病诊断有直接帮助的）要记录，例如，病理结果示××，胃镜示××，彩超示××，CT示××。

5、护理措施及效果评价：原则上是有护理措施就得有效果评价。

护理措施就是护士按照护理常规要求，为病人采取的有助于减轻病人痛苦，帮助疾病恢复的一种有效的措施。例如：

（1）定时翻身，按摩受压皮肤，预防褥疮发生。

（2）半坐卧位有利于口腔、颈、胸、腹部手术；心、肺疾患出现呼吸困难（3）发绀后，呼吸衰竭、气胸；

（4）头高位有利于脑出血恢复期，神经外科手术后病人（一般病人）15~30°。（5）平卧位，适用于昏迷病人，头偏向一侧，胸、腰、椎手术后，疝修（6）下肢静脉曲张术后平卧位，患者抬高30~40°等。（7）发烧病人物理降温均属于护理措施。

6、出入液量记录：正常人每天液体摄入量与排出量保持动态平衡，当病人休克、大面积烧伤、大手术后或患有心脏病、肾脏病、肝硬化腹水等疾病时，需记录病人昼夜摄入和排出液量，成为了解病情、协助诊断、决定治疗方案的重要依据。因此护士必须及时准确地做好这项工作。

7、记录内容与要求：

（1）每日摄入量：包括每日饮水量、输液量、输血量，记录要准确，病人饮水容器应固定，并测定容量。固体食物应记录其单位数目，如馒头两个，米饭一碗50g等。

（2）每日排出量：包括粪便和尿量。对尿失禁的病人，应给予接尿措施或留置尿管；能自行排尿者，可记录每次尿量，24h计总量。此外对其他排出液，如胃肠减压吸出液、胸腹腔吸出液、呕吐液、伤口渗出液、引流的胆汁等，也应作为排出量加以测量和记录。

8、记录方法：严格按照医嘱执行，夜班护士按规定时间（07:00）总结24h的出入液量并用蓝钢笔填写在体温单的专栏内。

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第四篇：重症监护记录单的书写

重症监护记录单的书写

护理文书主要包括内容 1.体温单 2.医嘱单

3.一般患者护理记录单 4.危重患者护理记录单 5.手术护理记录等

危重患者护理记录单要求

•1.书写应做到：客观，真实，准确，及时，完整。•

2.纸张规格一致 危重患者

护理记录单要求

•3.使用蓝黑墨水书写，文字工整，字迹

清晰，表述准确，语句通畅，标点正确，重点突出，不得涂改，若出现书写错误应在错字上双划线标识，并保持原记录清晰可辩，一页内涂改三处应重新书写

•4.楣栏内容齐全

•5.护士记录后签全名，未注册护士不能

单独签名。实习期或试用期护理人员、具有执业资格并经注册的进修人员，必须经本科室具有执业资格并经注册的护理人员审阅，双签字，签名格式：注册护士/实习、试用期护士(注册护士在上）。

•6.抢救急危重患者未能即时书写护理

文书的，需在抢救后6小时内据实补记，并加以注明。

危重患者护理记录特别要求

1.详细准确记录生命体征，记录时间应具体到分钟。

2.详细记录出入量：

•（1）每餐食物记在入量项目栏内，食

物含水量和每次饮水量应及时准确记录

入量。（2）输液和输血准确记录时间液体，药品名称和血液输入量

（3）出量包括尿量，呕吐量，大便，各种引流量，腰椎穿刺放出脑脊液量，胃潴留量等。除记录毫升外，还须在病情记录中记录其颜色性质。

•3.病情栏内应客观记录患者24小时内

病情观察情况，护理措施和效果。

•4.每24小时总结一次出入量，并记录

在体温单的相应栏内

5.应及时与主管医师沟通患者的病情 6.护理记录应当具有动态和连续反应的特点

7.如遇病情突然变化，向前追述一会病情观察。

护理措施的记录内容

记录护士根据患者病情变化及医

嘱对患者实施的治疗、护理，以及健康教育等。

护理效果的记录内容

护士采取护理措施和执行医嘱后患者的身心整体反应，包括患者的主述和护士观察到的客观变化。

重患记录单应注意的问题

•1.生命体征的观察要有具体的数据的记录

•2.病情观察一定要根据疾病的特点有

具体针对性（专科护理内容）

•3.采取的护理措施要具体，不要用不确

切的词语，患者手术切口渗血，通知医生后的处理情况，观察渗血的颜色，量均应记录。

4.不要出现错别字，用词要恰当

•5.严禁涂改伪造

首次危重患者 记录单的书写

1.入院方式、时间、原因 2.意识状态、瞳孔、活动能力(以健侧肢体为准）

•3.测量生命体征 4.给氧方式

5.各种管路、术区、引流液情况

6.输液情况

7.疾病观察要点及采取的护理措施和效果

8.既往病史、过敏史（新入院）9.皮肤、牙齿情况 10.行入院介绍

转出护理记录主要内容

记录患者当前的意识状态、生命体征、病情进展，以及要交代的主要事项。

• １３：００ 病人自主睁眼，问答合理，四肢均可活动，口唇，甲床无紫绀．自诉无呼吸困难等不适症状，现转入呼吸内科继续治疗．石慧13：15 病人安全转入呼吸内科 王坤出院护理记录主要内容

记录患者当时意识状态、生命体征、病情进展、行出院宣教交代注意事项 *

总结出入量，记录在体温单上，并在体

温单上用红笔标明出院并注明时间精确

到分钟

病人今日出院，自主睁眼，问话可点

头示意，四肢均可活动，无呼吸困难，喘憋等不适症状。带尿管一枚，已签字。向病人家属指导其注意事项，行健康宣教，病人家属已掌握。

石慧

死亡护理记录单书写

患者什么时间病情变化、抢救经过、抢救时间、临床死亡判定标准的内容、死亡时间、尸体料理。总结出入量，记录在体温单上，并在体温单上用红笔标明死亡，并注明时间精确到分钟。

•病人呼之不应，刺激四肢未见活

动，无自主呼吸，查双侧瞳孔散大固定至边缘，心电图示直线，大动脉搏动消失，宣告临床死亡。行尸体料理。

•《医疗事故处理条例》明确了护理记

录为客观资料，是护士在医疗护理活动中唯一的举证资料，虽然护士在护理活动中无过失,但是由于护理记录的缺陷,破坏了护理记录的法律证据。在医疗纠纷中护士会因为记录上的差错或缺陷，承担不该承担的责任。

•1.调节各种微量泵后未及时给予评价的。

•2.输血后4小时未给予评价（尤其交接

班后）。

•3.呕吐物，引流液，分泌物，要评价颜

色，性质，量。

•4.不能做主观判断，例如：顺利回血，过程顺利，等

•5.前面表格有的后面记录里不用再重

复写一遍

•6.使用毒麻药、皮试需要在临瞩单上，毒麻药登记表上双签字。

•7.结量时认真仔细！勿漏加泵人量。

•8.登体温单时字迹工整，勿超格，勿涂改。不满24小时的要在出量后面写。格式：出量（•12h）9.大家来找茬 新用抗生素药给予评价•1.留置胃管，深度55CM，妥善固定。•2.予西瓜霜喷于患处。•

3.遵医嘱，予NS35ML,10%KCL15ML

以50ML/H泵入，微量泵工作正常。

•4.协助医生更换气管插管，妥善固定。

第五篇：规范书写手术护理记录单

规范书写手术护理记录单

通过护理文件规范书写文件的学习，手术室全体护理人员就当前手术护理记录单中存在的一些常见问题和书写通病，展开讨论。详细分析了手术室护理记录中潜在的一些法律问题，并且根据其客观原因进行整改，制定出较为合理的书写方案。

一、常见问题：

1、格式错误：在目前存档的护理病历中，居中，涂改，缺、漏项，仍然是现在导致书写格式错误的主要问题之一。

2、记录差池：一些手术护理记录单上的手术名称、部位、时间等，常常与实际施行的操作有出入，与麻醉记录单上的内容不一致。

3、内容缺失：如传统的手术护理记录模式，有许多术中特殊的诊疗措施与护理活动尚不能在手术护理记录单上得以完整的体现。

4、法律意识淡薄：由于护理人员对护理文件所起到的法律作用及其书写的严谨性尚且概念模糊，对于法律的“举证”意识还没能够很好的认识，而不能真正起到确切的法律写实效果。

二、整改措施：

1、规范书写格式

统一制定的手术护理记录单的书写格式，明确规定手术护理记录单一律用蓝黑墨水的钢笔填写。要求字迹工整、清晰，无涂改、错别字现象；每行从左到右顶格书写，打钩者：位置确定为被选文字第一个字的左上角；认真填写纸张页码，保持其整洁、完好。无污渍，缺、漏项…若有个别文字写错现象，只允许在写错的文字上予以两杠，不得信手涂、改、刮……

2、真实准确，医护一致

准确填写手术护理记录单。根据实际施行手术部位的名称、时间、方式…等，分别与手术医生在术前、书中、术后认真进行核实，与麻醉记录单仔细核对，以确保手术护理记录内容的真实准确，医护一致。在护理记录中，始终注意内容确切、数据正确、单位标准，并使用医学术语进行简明扼要地描述整个医疗事件。

3、健全内容，提高内涵

对于一些如；对病人肢体雪运阻断、术中血液制品的输入等较重要的诊疗操作。遵照惯常思维，常常是护理记录过程中易被忽略的细节，更谈不上详细的观察与记录，而不能真实客观地反映出整个手术过程中的护理实效。

鉴于此类现象，我们重新评估了手术患者的身心状况与护理需求，审核了现有外在条件及所能达到的护理目标；制定了详细的电动自血带术中使用注意事项与观察记录方法，精确了术后带回病房的血液制品的质、量，规定了整个输血过程的观察描述；从而达到记录完整、内容健全，提高整个手术护理记录单的质量内涵。

4、强调“举证”意识，加强法律观念

1）强化法制观念，经常进行法制观念的宣传，并例举身边发生的现成事例，灌输法律知识与自我保护意识。2）提高认识“证据”意识，强调植入性材料的合格证、条形码，手术器械、敷料包的化学灭菌指示卡、胶带等具有的法律“举证”作用，凡属手术过程中涉及使用的内容，均要求粘贴于手术护理记录单上，并予以注明。

3）各种引流装置的材质、性状特点，引流部位，引流数量均应有书面记录。效果：

规范统一书写手术护理记录，不但提高了手术护理记录单的合格率，完善了护理记录的内容，并且确保其内容的真实、准确与结构慎密，预防法律漏洞；强化了自我保护意识，避免了不必要的法律纠纷；还可以培养护理人员的严谨的工作态度和慎独精神，从不同层面上逐步提高了护理记录的质量内涵。