其他特殊诊疗管理与持续改进

第一篇：其他特殊诊疗管理与持续改进

安徽省三级医院评审医技组其他特殊诊疗检查手册

【本办法用于脑电图检查室、肌电图检查室、呼吸功能检查室、心电图检查室、内镜检查室、诊断核、医学（放射性分析、体内检测）等。】 4.26.1.1 1.根据医院的功能任务设臵特殊检查室，符合国家法律、法规及卫生行政部门规章标准的要求，满足临床科室诊疗需求。

2.诊疗科目与服务项目经卫生行政部门核准，与执业许可证一致。3.使用经核准、可适用的技术。4.服务项目收费经物价部门批准。5.有主管部门监管。

6.抽查相关人员知晓本部门、本岗位职责和履职要求。7.检查科室对存在问题与缺陷改进的措施落实情况评价。

8.检查职能部门按照制度和流程落实监督检查，并记录问题与缺陷。无违规执业，无超范围执业。

检查内容：诊疗科目是否经卫生行政部门核准，与其执业范围是否一致；开展的业务是否经医院主管部门审批并有监管（查批准文件）；各诊疗科室出现差错事故或缺陷的记录、处臵和改进的记录；检查诊疗流程是否合理。

4．26．2 由被授权的、具备法定资质的卫生技术人员实施其他特殊诊疗服务。4．26．2．1 1.对特殊检查部门的各级各类人员均有明确的资质与能力要求。

（1）特殊检查室人员按照相关规定接受特殊检查专业技能培训，依法取得执业资格与授权的人员、专业技师，应有专业资格证书。

（2）人员数量、人员梯队与所承担的任务相适应，能完成日常工作中常规操作及疑难病例处理。

（3）特殊检查室负责人必须是有经验的特殊检查专业或经过特殊检查技术培训的副主任医师及以上职称。

（4）所有人员经过岗前培训。

2.特殊检查部门出具“临床诊断报告”由经过授权、具备执业医师资质的人员签发。3.有主管的职能部门监管。

4.相关人员知晓本部门、本岗位职责和履职要求。5.职能部门按照规定和制度实行监督检查，对存在问题与缺陷提出整改措施。6.职能部门对整改情况进行追踪与成效评价，有记录。7.无非卫生技术人员执业或执业范围与注册项目不符。

检查内容：抽查（3人）各诊疗科室工作人员是否按照国家和卫生行政部门有关规定进行了专业技能岗前培训（要看证书）、是否取得相关执业资格（特别是签发临床诊断性报告者）并有主管部门授权以及负责人的专业技术职称和培训证明；人事科提供科室人员组成名单以了解是否符合并适应本科室所承担任务的需要；疑难病例处臵情况记录；医务处对科室监管以及出现问题缺陷的处臵方式（包括整改措施、预案、评价，要有记录）。4．26．3 由具备专业资质的执业医师出具诊断报告，解读检查结果；建立质量管理与患者安全相关制度并进行质量控制活动。4．26．3．1 1.有出具诊疗报告，解读检验结果的相关规定。

2.各种诊疗报告签署和发出均由具备专业资质（授权）的执业医师执行。3.职能部门按照规定和制度实行督查，对存在问题与缺陷提出整改措施。4.职能部门对整改情况进行追踪与成效评价，有记录。5.无不具备资质人员签发报告。

检查内容：查签发临床诊断性报告人员的双证，并抽查10份报告，核实报告人员资质；抽2人解读检查报告的内容。4．26．5．2 1.检查医院有应急预案，责任分工明确，并有演练。

2.现场检查：放射性操作区应展示简明的应急救援措施指南，并指定该区域的防护负责 人。

3.现场检查工作区应备有急救药品和设备。现场急救应根据污染和危险情况而定。4.在采取应急救援措施使场所污染程度达到要求后，可宣布结束应急状态。5.检查主管部门监管记录。

6.抽查相关人员知晓本科/室/组的履职要求。7.检查对相关人员有培训与教育的记录。8.检查演练记录（至少每年一次）。

9.检查职能部门履行监管的责任，对存在问题与缺陷提出整改措施。10.检查职能部门对措施落实情况进行追踪与成效评价记录。检查内容：医院有无应急预案（记录）；放射性操作区域标识清晰，有无指定专人防护； 检查有关人员培训和教育记录；每年一次的演练记录；主管部门对其监管记录。4．26．6 科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成团队或由专人负责，能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，按规定开展质量控制活动，并有记录。4．26．6．1 1.检查质量管理小组名单（科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成质量管理小组或由专人负责），开展医疗质量和安全管理，并有工作记录。2.检查保证医疗服务质量的相关制度，至少应有：

（1）核心制度、岗位职责及继续教育制度。

（2）诊疗规范与操作常规，相关适应证、禁忌证以及诊疗报告规范。（3）应急预案，包括处臵流程与措施。（4）仪器管理、使用、维修制度。

（5）医院感染管理、安全防护管理等相关制度。3.检查质量与安全管理计划和指标。

4.有质量与安全培训，对轮转医师、护士培训后上岗。

5.抽查相关人员知晓本部门、本岗位职责和质量与安全管理目标。

6.检查定期开展质量与安全管理检查记录，对质量与安全指标进行解读与评价，对存在问题与缺陷及时整改。

7.根据有关要求对有关制度、规范进行修订，并组织再培训。

8.检查有无主管部门对科室质量与安全管理监督指导，对存在问题与缺陷提出整改措施。9.科室能运用质量管理工具，开展定期评价活动，解读评价结果，持续改进医疗服务质量。检查内容：质量控制组成人员名单；抽6人（体外、体内和护理各2人）的专业资质；抽查3人了解其对核心制度、岗位职责的熟知程度以及是否知晓诊疗规范（包括操作常规、适应症、禁忌症和报告规范）；是否有应急预案（有记录）；主管部门监管措施以及如存在所改进方案；仪器的使用保养维修记录；质量安全管理记录。

第二篇：(住院诊疗管理与持续改进)目录（本站推荐）

（住院诊疗管理与持续改进）目录

4.5.1

1.患者病情评估管理制度。

2.患者病情评估制度。

3.病情评估操作规范及程序 4.入院患者病情评估表

5.患者病情评估质量检查及改进措施表（未填）6.患者病情评估培训计划 7.常用患者病情评估评分表

4.5.2 4.5.2.1 1.医务人员临床诊疗规范。

2.医务人员诊疗行为规范化培训计划 3.规范医务人员诊疗行为的培训（课件）4.临床规范用药管理规定及细则 5.植入性医疗器械使用规范

6.医院临床诊疗规范检查及改进措施表（未填）7.住院重点疾病评价表

8.重点病种质量控制效果分析表

4.5.2.2

1、严格各项检查项目的适应症及禁忌症通知（7个临床科室附件）

2、有创诊疗操作实施规范。

3、签署医疗活动知情同意书的规定

4、大型设备阳性率统计上报通知

5、大型医疗设备阳性率检查结果表

6、大型医疗器械阳性率分析与评估（例）需要3年 4.5.2.3 4.5.2.4 4.5.2.5

1、激素类药物使用规范。

2、血液制剂的使用规范。

3、血液制剂使用的原则及管理制度。

4、激素类药物分级管理制度。

5、激素药物、血液制剂用药评价分析表（未填）

4.5.3

关于科室分级管理及落实相关责任的规定

4.5.4

1、会诊制度。

2、医师外出会诊管理的制度。

3、会诊制度实施细则

4、科室会诊制度落实检查记录（3年）4.5.5

1、患者出院指导制度。

2、出院病人随访制度

3、出院随访流程

4、出院指导单

5、出院小结、指导与随访情况总结评价（3年）

4.5.6 4.5.6.1

1、医院科室质量与安全管理小组管理实施办法(附小组活动模板)

2、临床科室质量安全管理与持续改进评价标准

3、质量与安全管理培训与教育计划

4、科室临床质量与安全小组分析评价 4.5.6.2

1、患者安全指标

2、住院重点疾病评价表

3、单病种质制指标

4、单病种质量指标监测表

5、医院感染控制监测指标

6、合理用药监测指标解释（附表）

7、合理用药指标(课件)4.5.6.3

1、住院病历书写制度与管理规定。

2、住院病例检查、反馈、改进措施记录（已有）（不全）

4.5.6.4

1、缩短患者平均住院日措施。

2、对临床科室平均住院日规定

4.5.6.5

1、住院时间超过30天的患者的管理与评价制度。

2、住院时间超过30天的患者检查监督表

3、住院时间超过30天的患者管理表

4、住院时间超过30天的患者原因分析及持续改进（例）需要3年

4.5.8

1、肿瘤化疗药物管理制度。

2、肿瘤化疗药物的分级管理。

3、肿瘤化学治疗药物不良反应处置预案

4、抗肿瘤药物临床应用指导原则

5、《市、县级医院常见肿瘤规范化诊疗指南(试行)》

需要临床各科室制定的内容

1、各临床科室在科室质量与安全管理工作制度，拿出工作职责、工作计划、工作记录、技术规范、操作规程、诊疗规范

2、各临床科室质量小组定期自查、评估、分析、整改记录。

4、各临床科室质量与安全指标定期分析改进。

5、《市、县级医院常见肿瘤规范化诊疗指南(试行)》

如何执行的制度、流程？？

6、科室对住院超过30天患者 有评价分析记录

7、各科室填写重点疾病评价表（住院重点疾病、患者安全类指标；单病种质量监测指标；合理用药监测指标；医院感染控制质量监测指标）

8、各科室定期分析质量与安全指标的变化趋势

9、各科室病历质控员，对病例质控活动记录。

需要临床科室填写的表格

1、入院患者病情评估表

2、住院重点疾病评价表

3、大型医疗设备阳性率检查结果表（B超、CT室、MRI室）

4、住院时间超过30天的患者管理表

有评价分析记录

5、患者安全指标表

6、单病种质量指标监测表

7、医院感染控制监测表

8、合理用药监测指标表

住院诊疗管理相关培训安排

1、患者病情评估培训（内容：评估制度、程序，评估表填写）

2、医务人员临床诊疗规范培训（包括：检查、诊断、治疗、用药、植入医疗器械）

3、临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南培训。

4、临床抗菌药物分级管理、抗菌药物临床应用指导原则培训，考核

5、山东省《病例书写基本规范》作为三基、岗前培训重点内容

6、质量与安全管理培训与教育

第三篇：住院诊疗质量管理与持续改进实施方案

住院诊疗质量管理与持续改进实施方案

（此方案适合各临床科室）

根据医院医疗质量管理委员会的质量管理实施方案要求，结合科室实际，对我科住院诊疗质量管理与持续改进特制定本方案：

一、成立“科室质控小组”，人员由科主任、护士长、质控医生、质控护士等人员组成。

二、质控小组对本科室质量管理负总责，科主任是第一责任人。

三、科室开展的各项诊疗技术项目必须符合医院开设的诊疗项目，开展新技术应申报医院批准。

四、认真执行各项医疗制度尤其是医疗核心制度，如病历书写制度，查房制度，医嘱制度，会议制度，病历讨论制度，交接班制度，合理用药，合理检查，输血管理制度等。

五、诊治流程及要求：

1.新进病人，值班医生或经管医生应及时接诊，询问病史，体格检查，开出辅助检查等，八小时内必须完成首次病程记录，作出初步诊断，制定出治疗方案，24小时内完成入院记录。

2.认真执行三级医生查房制度，诊断不准确，疗效不佳的要及时组织讨论、会诊，需要告知患方用意的要及时告知并签字。

3.各项诊疗活动必须有医疗文书记录，上级医生要认真及时督促，检查下级医生的医疗文书，质控医生、质控护士对住院病历要认真审核，及时归档上交质控科。

4.经管医生要对每一位出院病人进行出院指导及随访工作，并作出登记备查。

六、加强医患交流，及时化解矛盾，防范医疗纠纷。

七、对科室人员进行培训指导，不断提高整体水平，发挥团队作用。

八、每月或不定期召开科室质控会议，总结经验，发现问题，提出改进意见和措施，医疗质量安全与绩效奖惩挂钩，以更好的保证医疗质量安全，让病人放心、满意。

医疗质量安全监测指标见医院质量管理实施方案。

（）科质控小组

2015年01月5日

第四篇：医院特殊药品管理持续改进措施

特殊药品管理持续改进措施

为加强全院树立牢固的特殊药品质量和安全意识，提高全院质量管理与改进的意识和参与能力，我院药事管理与药物治疗学委员会对特殊药品的使用进行监督、检查工作，为严格执行特殊药品管理操作规范和常规，提出以下五点改进措施。

一、定期进行特殊药品管理相关法律法规的学习，加强业务培

训，提高对医院特殊药品管理的理解和认识。

二、对特殊药品实施交接班制，做到双人核对。交接班时有详细具体的交接记录。

三、对特殊药品的存放区域有高危药品的标识，做到全院统一“警示标识”。

四、建立特殊药品管理持续改进记录表，该表由科主任负责，专门负责管理人员填写。

五、特殊药品管理持续改进记录表要求每月至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。

第五篇：康复科管理与持续改进

康复科管理与持续改进

1.1.有疾病、损伤的急性期临床康复为重点的康复指南/规范。3.康复医师对每个康复患者有明确诊断与功能评估并制订康复治疗计划。4.开展临床早期康复介入服务。5.康复治疗计划由康复医师、治疗师、护士、病人及家属、授权委托人共同落实。6.科室对康复计划落实情况有自查、评价，有改进措施。

2.1.有住院患者康复治疗的相关规定。2.住院患者的康复治疗由康复医师会诊，与主管医生共同商定治疗方案。3.康复治疗计划由康复专业人员实施。4.选派康复医师和治疗师深入临床科室，与科室建立协作的工作模式。

3.1.有医院康复医学专业人员和康复医疗专业设备，由康复医学科统一管理的规定。2.有由具备康复资质的治疗师、护士及其他技术人员实施康复治疗和训练的规定并执行。3.对转入专业康复机构、社区、及家庭的患者提供转诊后康复训练指导，保障康复训练的连续性。4.科室对落实情况有自查、评价、分析、整改。

4.1.有康复相关的医疗文书书写要求和质控标准。2.有康复意外紧急处置预案与流程。3.对相关人员有上述内容培训与考核。4.科室对落实情况自查、评估、分析、整改。

5.1.有康复治疗训练过程的记录规范、诊断标准与流程。2.有综合应用作业疗法、物理治疗法、语言治疗法等规定与流程。3.落实上述诊疗标准与规范，康复治疗情况在病历中记载。4.有康复患者及家属满意度评价的制度与流程，并组织实施。5.科室对落实情况自查、评估、分析、整改。6.对康复治疗训练过程记录真实、准确、完整，病历记录完整率 100%。

6.1.康复医师、治疗师向患者及其家属、授权委托人说明康复治疗计划/方案。

2.有预期目标对康复患者及家属、授权委托人进行确认的规定。3.有对患者病情及所能承受能力确认规定与流程。4.患者及家属、授权委托人了解康复治疗计划/方案、患者的预期目标，并参与康复治疗。5.科室对落实情况自查、评估、分析、整改。

7.1.有定期康复治疗与训练效果评定的标准与程序：（1）每一个患者都进行定期系统的效果评定。（2）通过病例讨论进行康复训练效果的评价。（3）其他科住院患者应由康复医师与临床医师共同进行评价，记录讨论内容。（4）有无效中止康复训练的程序。2.科室对落实情况自查、评估、分析、反馈、整改。