医保管理制度

第一篇：医保管理制度

医院

医疗保险管理制度、措施

目录

1、医院医疗保险管理制度

2、医院医保工作制度及管理措施

3、医院离休干部医疗管理措施

4、医院医保办公室人员行为规范

一、医院医疗保险管理制度

（一）机构管理

1．建立医院医保管理小组，由组长负责（组长副院长担任），不定期召开会议，研究医保工作。

2、设立医院医保办公室（以下简称“医保办”），并配备2—3名专（兼）职管理人员，具体负责本院医疗保险工作。

3．贯彻落实柳州市政府有关医保的政策、规定。4．监督检查本院医保制度、管理措施的执行情况。5．及时查处违反医保制度、措施的人和事，并有相关记录。

6、加强医疗保险的宣传、解释，设置“医疗保险宣传栏”，公布举报奖励办法和监督电话，公示诚信服务承诺书。正确及时处理参保病人的投诉，努力化解矛盾，保证医疗保险各项工作的正常开展。

（二）医疗管理制度

1．严格执行首诊负责制，不推诿病人，接诊时严格核对病历、卡与参保人员本人相符，发现就诊者身份与所持《医疗证》、IC卡不符时，应扣留医疗保险证（有代取药证明的除外），及时报告医院医保办，医院医保办及时报告市医保中心。

2、诊疗时严格遵循“因病施治，合理用药，合理检查，合理治疗，合理收费”的原则，病历、处方、检查单等书写规范。

3．药品使用需严格掌握适应症。

4．收住病人时必须严格掌握入院标准，杜绝冒名住院、分解住院、挂名住院和其它不正当的医疗行为；住院用药必须符合医保有关规定，使用自费药品必须填写自费药品患者同意书，检查必须符合病情。

5．出院带药严格按规定执行。

（四）、患者基本信息、医疗项目及费用录入管理制度。①患者入院时，收费处要及时做好详细登记工作，登记内容包括姓名、性别、年龄、身份证号、医保卡号、住院号、诊断、科别、门诊医师、入院时间。为初入院患者编上新住院号，或为再入院患者查回旧住院号才能办理有关手续，避免一人多号或一号多人的情况发生。

②患者入院后，各类医疗文件的书写由医护人员按规定按时完成；由护士核对、录入并执行医嘱；诊疗项目及费用的录入必须正确无误，对出现有项目无收费、有项目多收费或无项目有收费的，追究科室负责人责任。

③实行收费明细清单制，收费明细清单由住院科室提供，不按要求提供的追究科室负责人责任。

④医院医保办每月检查患者基本信息、医疗项目及费用录入情况，对电脑录入的患者基本信息、收费项目等与病历记录不相符的，按规定处罚并追究科室负责人责任。

（三）药房管理制度

1．严格执行国家发改委制定公布的药品零售价格和广西壮族自治区集中采购价格，按医院药品采购供应制度采购药品。

2、公布本院所使用的药品价格及一次性医用材料价格，接受监督。

3．确保医疗保险药品备药率达标，不得串换药品。

（四）财务管理制度

1．认真查对参保人员的医保病历、IC卡，把好挂号、收费关，按市医保中心医疗费管理的要求，准确无误地输入电脑。

2．配备专人负责与市医保中心医药费结算和衔接工作，并按医保规定提供相关资料。

3．新增医疗项目及时以书面形式向市医保中心上报。4．严格执行医保中心的结报制度，控制各项相关指标，正确执行医疗收费标准。

5．对收费操作上发现的问题，做到及时处理，并有相关处理记录。

6．参保人员出院结帐后，要求查询收费情况，医保窗口和财务室做到耐心接待，认真解释，不推诿。

（五）信息管理制度

1．当医保刷卡出现错误时，窗口工作人员及时通知医保办公室，由窗口工作人员利用读卡程序来检查卡的质量，如卡有问题，告知持卡人到市医保中心查询。

2．当医保结算出现问题时，窗口工作人员及时通知医保办公室，由医保办公室人员来查对，确保结算正确，如在查对过程中发现问题，及时向医保中心查询。

3．信息管理员做好医保的数据备份，定期检查服务器，确保医保系统的运行。

4、严格执行《医疗保险定点机构计算机局域网运行管理制度》。

二、医院医保工作制度及管理措施

（一）、医保工作制度

1、认真贯彻执行柳州市政府及柳州市社会和劳动保障局颁布的城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险各项配套政策和管理办法。不断提高基本医疗保险管理服务水平，努力为广大参保患者提供优质高效的服务。

2、在副院长的领导下，认真遵守与柳州市医疗保险管理中心签

订的《医疗定点机构服务协议书》各项规定，严格按照协议要求开展医疗保险管理工作。

3、严格按照《医疗保险定点机构计算机局域网运行管理制度》规范工作行为，熟练掌握操作规程，认真履行岗位职责。

4、坚持数据备份制度，保证网络安全通畅。

5、准确做好医保数据对帐汇总工作，月终按照上传总额结回费用。

（二）、基本医疗保险管理措施

1、严格执行首问、首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药，病历、处方、检查单等书写规范，做到字迹清晰，记录准确完整，医师签字规范。

2、做到就诊患者病历、卡与参保人员本人相符，病与症相符，所患疾病与所使用的药品、诊疗项目相符，药品与需要的数量相符，使用的药品数量、诊疗项目与费用相符。

3、在诊治、记账时必须核对病历和医保卡，不得将非医保人员的医疗费记入医保人员。

4、应进行非医保支付病种的识别，发现因斗殴、酗酒、违法犯罪、自杀、自残患者、交通事故等患者使用医保卡就诊应及时通知医院医保办。

5、凡向参保人员提供超出医保范围以外的用药、治疗，应征得参保人员或其家属同意，未经参保人员同意和签订同意书的，由此造成的损失和纠纷由当事人负责。

6、医保目录内的同类药品有若干选择时，在质量标准相同的情况下，应选择疗效好、价格较低的品种。

7、严格执行医疗质量终结检查制度。

8、按时向医保中心上传结算数据，及时结回医保基金应支付的医疗费用，做到申报及时、数据准确.9、保证医保网络系统运行正常，数据安全。

（三）基本医疗保险就医管理措施

1、基本医疗保险门诊就医管理措施

（1）对前来就医的患者，接诊医生要询问是不是医保病人，如果是医保病人要核对病历和就医者是不是为同一人，严格拒绝持他人的病历就医或未履行代开药审批手续的就诊者代取药，并对来人进行耐心的解释。如医务人员未经核实给人、病历本不相符的人员开处方，所发生的医疗费用由开方医生承担。

（2）门诊医师在接诊医保患者就诊时，要按门诊病历书写要求认真书写医保专用病历。

（3）严格执行首问、首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药，病历、处方、检查单等书写规范，做到字迹清晰，记录准确完整，医师签字规范。

（4）要主动向病人介绍医保用药和自费药品范围，尽可能最大限度的使用常用药和甲类药。

（5）坚持使用医保用药和非医保用药分处方开方的原则，坚决杜绝大处方、人情方、不规则用药处方和不见病人就开处方等违规行为。

（6）对处方用药有怀疑的病人，请他在《广西壮族自治区职工基本医疗保险及工伤保险药品目录》中进行查询，让病人做到明明白白看病，明明白白治疗，明明白白用药，明明白白消费。

（7）对门诊持《慢病卡》的病人，严格按慢病的病种对症用药，认真掌握药品的适应症、慢病用药范围和用药原则。

（8）如有利用参保患者的名义为自己或他人开药、检查治疗的，经查清核实后将进行处罚，并取消医保处方权。

（9）严禁串换药品、串换诊疗项目、串换病种、乱收费、分解收费等行为。

6（10）严禁误导消费、开大处方、重复检查。

2、基本医疗保险住院管理措施

（1）、严格掌握出入院标准，对符合住院的参保人员，门诊医生应在《病历本》上简要写明病史、体征及处置后开《入院通知单》，住院办理处凭《入院通知单》查验住院患者与《病历本》是否相符，确认无误后方可办理微机住院登记。同时依据医保规定收取住院押金。（离休干部住院，凭有离休干部标识的《病历本》和《医疗卡》可免收住院押金）。

（2）、参保人员入院后，病房医护人员应核对住院者是否与《入院通知单》、《病历本》相符。

（3）、实行宿床制，凡符合住院标准患者住院期间每日24小时必须住院。

（4）、住院期间医保病历本必须交医院管理，医疗卡患者随身携带。

（5）、医保病人住院期间要坚持因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药。

（6）、建立会诊制度，控制收治患者的转院质量。

（7）、对进行和使用非医保范围的医疗服务，要征得医保病人的同意，并签订《使用自费药品、治疗项目患者知情同意书》，以避免医保病人个人承担的费用增加。

（8）收治住院病人必须符合住院指征，严禁挂床住院、空床住院等不规范行为，凡经查实有挂床、空床住院的，按医保有关规定，对所在病房处以2倍以上住院费用的处罚。

3、基本医疗保险门诊慢病管理措施

医生接诊持门诊慢性病卡的患者，必须认真核对参保病人的身份，做到医保病历、人、慢性病卡相符，确认无误后，依据慢性病“卡”规定的病种及病情进行治疗，严格按照医保规定慢病病种用药范围

内，基本医疗保险用药规定的每病种只允许选择1~2种主药、1~2种辅助用药的用药原则合理选用慢病病种用药范围内的药品，合理施治，一病一处方。

4、特检特治审批管理措施

医院各科室要严格掌握施行特检、特治的适应症。需主治医师以上填写《特检、特治审批单》，由科主任批准，送医院医保办审批后，报市医保中心审批后方可进行。

5、转院转诊管理措施

(1)凡遇：①经本院多方会诊检查仍不能确诊的疑难病症病人；②因本院条件所限无法开展进一步治疗的病人；③危、急、重症病人必需转院抢救的；④医院无条件治疗的专科疾病病人。经治医师提出建议，主治医师报告，经科主任审批同意后办理转院转诊手续，转至二级以上专科或三级综合（中医）医院。

（2）不得借故推诿病人，凡在本院可以治疗的病人，不得向外转诊转院。

6、医疗保险使用自费药品及项目的管理措施

凡向参保人员提供超出医保范围以外的自费药品及诊治项目：（1）属门诊治疗确需的自费药品，应征得参保人员同意后开具，并在该药前标明“自费”。

（2）属住院治疗确需的自费药品，应征得参保人员或其家属同意，签订《使用自费药品、治疗项目患者知情同意书》。

（3）属特殊人群（我厂主要是离休干部）因抢救或确因病情需要使用自费药品、诊治项目的应征得参保人员或其家属同意，签订《使用自费药品、治疗项目患者知情同意书》后，再由主治医师以上职称医师提出申请，科主任签字，报医院医保办审批同意，送医保中心审批同意后方可进行。

7、医疗保险管理处罚规定

8（1）、有下列违规行为之一者，对直接责任人或科室处违规费用1-2倍罚款：

①处方书写不符合《处方管理办法》规定的；

②提供的门诊或住院清单不符合医保清单要求的；

③不严格执行医保有关规定，超医保药品目录范围以及超出医保政策规定范围用药给予记账的，超量用药、重复用药、给出院参保人超范围、超剂量带药等；

④检查、治疗、用药等与病情不符的；

⑤对“限制使用范围”药品,不按限制范围使用的；

⑥将可以记账的医保范围内项目由参保患者自费，或将不可以记账的医保范围内项目记账等；

⑦未遵守转院转诊管理措施，将不应转诊的病人转出，或应该转出的病人不予转诊的；

⑧电脑录入的参保人基本信息、收费项目等与病历记录不相符的，或因操作不规范等引起的录入数据与实际费用不相符的。

（2）、有下列违规行为之一者，对直接责任人或科室处违规费用2-3倍罚款，并视情节轻重给予当事人行政处分：

①发现使用非本人医保卡的人员享受基本医疗保险门诊医疗待遇，造成基本医疗保险基金损失的；

② 处方药物书写、诊疗单据项目填写与电脑录入不相符，发生以药换药、以药易物等行为的；

③不符合住院要求：将可以门诊检查治疗的参保人收入住院检查治疗的；

④将不符合医保支付范围的疾病进行医保记帐支付的；

⑤挂床住院的

⑥分解住院记账：未遵守7日内不得再入院标准原则，参保人一次住院的费用分两次或两次以上记账；

⑦病历记载不清、病历未记载却有收费、重复收费、分解收费的； ⑧违反物价政策，不按柳州市物价部门规定的收费标准收费的；（3）、下列行为属重大违规，有下列违规行为之一者，对直接责任人或科室处违规费用3-5倍罚款，并视情节轻重给予当事人行政处分、给予科室负责人经济处罚和行政处分：

①发现使用非本人医保卡的人员享受基本医疗保险住院医疗待遇。

②做假病历：在病历上编造参保人的基本情况和诊疗情况，使病历内容与真实情况不相符的；

③疾病诊断、治疗转归等方面弄虚作假的；

以上管理制度及管理措施，医务人员必须严格遵守，依据《柳州市职工基本医疗保险定点医疗机构服务协议》保证我院医疗保险工作正确顺利进行。

三、医院离休干部医疗管理措施

1、凡持离休干部特殊病历手册就诊的离休干部，实行优先挂号（免收诊疗费）、优先就诊、优先检查、优先取药，优先治疗。

2、对行动不便的就诊离休干部，医院指定专人为离休干部挂号、陪送就诊、检查，办理取药。

3、离休干部住院，安排条件最好病房或单间，配备高年资的医务人员管床，出院时由护理人员陪送办理出院手续。

4、对因病卧床不起或行走不便的离休干部，应要求要送医送药上门服务。

5、因本院条件所限不能救治或接诊病重的离休干部要及时联系转诊上级医院。

四、医保办公室人员行为规范

（一）、职业道德规范：

1、语言文明，态度和蔼，礼貌待人。

2、热爱本职工作，努力进取，不断钻研业务。

3、熟练掌握医保政策，并能够正确运用到工作中。

4、遵纪守法，廉洁办公，接受监督和检查。

（二）、行为规范：

1、不断学习有关法律、法规及相关的业务知识，认真贯彻执行医保相关文件中的规定及精神。

2、工作态度端正，注重工作效率及结果，做到优质服务，接受社会监督，公示监督电话。

3、严格按照医保工作流程办事，遇到特殊情况给予耐心的解释。

4、严格执行院内的各项规章制度，做到衣帽整齐，礼貌待人，热情服务，解释耐心。

5、保持办公室环境整洁，定期清洁，文件及各种办公用品摆放有序，树立良好形象。

（三）、文明用语及服务禁语：

1、文明用语：您好、请坐、对不起、请稍候、您还有不明白的吗？您明白了吗？您有不明白的可以随时咨询、您慢走、再见。

2、服务禁语：不知道、不清楚、急什么、我就这样、有意见找领导、下班了明天再来、为什么不早点来、外面等着、你问我、我问谁去。

（四）、工作期间四不准：

1、不准在上班期间打私人电话，办私事。

2、不准在上班时间看报、看小说，杂志。

3、不准在上班时间聊天，吃零食、干与工作无关的事情。

4、不准对来访患者态度蛮横，有问不答。

（五）、处罚：

凡违反上述规定者给予批评及岗位扣分处罚。

第二篇：医保管理制度

医保管理制度

根据辽劳社〔2001〕123号关于《辽宁省驻沈省直机关事业单位基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》的文件要求,特制定辽宁省公安厅卫生所医保管理制度如下:

一/实行首真亦是负责制,医务人员必须热情接待参保患者,及时抢救危重病人,不许借故推诿。

二/医务人员接诊时,必须核对《省直单位职工医疗保险就医手册》和IC卡，做到人、册、卡三者相符，杜绝假冒顶替就医行为。

三、医务人员在诊疗过程中，必须按照医疗保险诊疗项目、用药范围、服务设施范围和医保就医管理暂行办法，因病施治、合理检查、合理用药、合理收费。

四、门诊用药量，原则上急性病3日量，慢性病7日量，肝炎、肺结核、精神病等不超过28日量。

五、门诊医生必须根据参保患者的需要用药，能用甲类药品治疗的，不得用乙类药品；必须使用乙类药品的，须向参保患者或患者家属说明是病情需要，以及个人必须负担的10%或20%自付部分，经患者同意后方可使用。

六、门诊医生对参保患者实施的各种医疗设备检查，必须有检查结果记录，并在每项申请单上标出“医保”字样，以便保存。

七、门诊医生因病情需要，使用基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目、服务设施和药品时，必须先征求参保人员同意，并严格履行病人签字制度。

八、门诊医生可根据本门诊的医疗条件对急、危、重症参保患者做出立即转院决定。

第三篇：医保管理制度

吴亚萍口腔诊所计算机管理制度

（一）医保就诊急方案

为确保医保病人在门请能享受高质量的服务，及时解决在就诊过程中可能遇到的问题题，特制定医保就诊应急方案。

一、当医保刷卡出现错误时，窗口工作人员及时通知信息人员，由信息工作人员利用读卡程序来检查卡的质量如卡有问题，信息科及时向医保中心汇报。

二、当医保结算出现问题时，窗口工作人员及时通知信息工作人员，由信息工作人员来查账，确保结算正确；如在查账过程中发现问题。及时向医保中心查询。

三、信息机房做好医保前置机构的数据备份，同时准备好备用服务器，如果医保前置机宕机，马上手工把备用服务器联上网络。确保医保系统的运行。并做好天天杀工作。

四、如果通信线路故障，由信息人员及时通知医务人员中心和电信公司。同时，窗口工作作人员做好工收费工作。

吴亚萍口腔诊所药品管理制度

（一）药品报损制度

1.药品有霉变、裂片、过期失效等质量不符要求的，不用于临床的应办理报损手续，年报损金额不得超过相关规定。

2.药品质量不合要求必须报损时，填写《药品报损单》，一式 2 份，并有报损人及主任审批，签名、记帐后，方可实施。

3.《药品报损单》应包括品种、产地、批号、规格、数量、金额、原因和日期，并且妥善保存备查。

4.凡经批准报损的药品，必须作好销毁、掩埋工作。

（二）药品有效期管理制度

1.凡进货、领用药品时都要检查药品有效期，所有药品在有效期不到六个月时，药库不得验收入库，特殊情况须经主任批准。

2.药房工作人员应注意药品有效期，每月盘点时应对药品有效期进行清理，并要求登记备案。

3.药房凡发现有效期近半年的药品，及时与临床医师联系，加紧使用，同时报主任备案。

4.门诊药房对于滞销，近期药品应及时与主任联系，及时做好退货手续，同时做好记录并报主任备案。

5.药品与非药品，外用药与内服药，药品性能相互影响，容易串位，名称易搞错的品种应分开存放。

湖州市基本医疗保险定点医疗机构

诚信自律服务公开承诺书

为进一步加强定点医疗机构管理，倡导诚信经营，建设和谐医保，提高 自律意识，切实为参保人员提供安全高效优质的服务，现公开承诺如下：

一、遵章守法。严格执行国家、省市人力社保、卫生、物价是、药监等有关部门的政策规定。遵守及履行《基本医疗保险定点医疗机构服务协议》。

二、优化服务。强化服务理念，工作人员态度热情，正确引导参保人员就诊，耐心解答参保人员提出的有关医保政策问题，尊重患者的选择权、知情权和监督权。

三、规范刷卡。按医保流程规范刷卡，不违规刷卡，严禁留存参保人员社会保障卡，就诊时认真核验社会保障卡、《证历本》，做到人、证、卡相符。

四、文明行医。严格按医疗常规文明行医，认真书写核对病历、处方，严格诊断、用药、检查治疗、入出院、转诊转院标准。不以各种形式诱导参保人员就诊或住院。

五、因病施治。根据病情对症下药，合理检查，不搭车配药、超量开药、以药易物、串换配药，不做不必要的检查。控制次均医疗费用不合理理增长，努力减轻患者经济负担。

六、安全用药。严格执行药品目录及诊疗目录，不采购不配售假、伪、劣以及过期失效药品，严格执行抗生素、处方药的配售规定，切实保障参保人员用药安全。

七、明白收费。公开医疗价格和收费标准，不分解、打包、重复收费，不超标准和自立项目收费。主动为参保人员提供费用明细清单，落实医疗保险自费药品和检查项目告知制度。

八、严于律已。加强医德医风教育，不收受红包，不拿回扣和提成，不向患者索要钱物，不为药品商或其他人推销、代售药品。

九、关护医保。熟悉并执行省、市各项基本医疗保险相关政策规定，杜绝违规操作，及时妥善处理病人投拆，合控制医疗费用，共同促进基本医疗保险健康运行。

以上承诺，请广大参保群众和社会各届予以监督。监督电话：湖州市社会保险管理局2037371、2210347 承诺人（法人代表）: 单位签章: 吴亚萍口腔诊所医保突发事件处置方案

为了切实做好医保服务工作，积极应对并妥善处置可能发生的突发性事件，避免和减轻因突发事件造成的损失和影响，维持正常工作秩序，特制定本应急预案。

一、医保业务处理系统故障

医保业务处理事故是指：因电力、电信故障或其他外力原因以及计算机硬件损伤。软件系统出错等原因造成的医保业务处理系统无法正常运行。

（一）信息系统故障应急处置工作；

1、判明情况；应急处理小组首先应立即判断系统故障范围与故障原因，区分是区域性还是本单位范围内系统故障。

2、及时报告；如属于区域性的系统故障，应及时向本单位领导、市医保中心、硬（软）件供应商、网络供应商（电信、网通）等口头报告故障情况，如属本单位范围内的系统故障，应及时向本单位领导报告。

3、维护秩序；本单位的领导应及时组织人员到科室做好解释和疏导工作，维护服务科室的秩序，并根据情况加强一线工作人员力量。

（二）网络通讯故障应急处置工作；

抓紧时间修复，如属本单位范围内的系统故障，应快速查找系统故障的原因并及时修复，争取尽快恢复系统的正常运行；如属区域性故障，应积极配合上级部门共同排除故障，尽快恢复系统正常运行。

（三）停电刷卡故障应急处置工作；

尽快寻找停电原因，排除故障，若不能及时解决的问题应尽快向上级汇报。

二、责任机构及其责任人

（一）建立突发事件应急处理小组。

为加强组织领导，门诊所建立突发事件应急处理小组，为组长，为副组长。当相关人员外出时，应当事先指定临时责任人，代其履行相关职责。

（二）当突发事件发生时，当场接触人员向科室负责人报告，科室负责人向应急处理小组报告，同时妥善维护现场情况，办公室负责报告领导小组成员。

（三）应急处理小组接到报告后，应当立即到事件现场进行统一指挥，根据突发事件的性质与现场情况，摸清情况与缘由，维持现场秩序，做好对服务对象的解释工作，组织对设备设施的抢险，维护人身和财产的安全，做好各项善后处理工作，并向有关二级部门及时报告。

本应急预案自2013年10月1日起施行。吴亚萍口腔诊所医保管理制度

门诊医保管理小组成员名单

组长：吴亚萍 信息员：吴萍萍

医保组织机构管理制度

（一）机构管理

1、建立门诊部医保管理小组，由分管主任负责，不定期召开会议，研究医保工作。

2、贯彻落实上级有关医保的政策规定。

3、监督检查本门诊部医保制度规定的执行情况。

4、及时查处违反医保制度规定的人和事，并有相关记录。

（二）医务管理

1、中西药品处方书写要求有姓名、性别、年龄、日期、工作单位及家庭地址、剂型、剂量、用量、用法、医师签名。

2、控制药品需严格掌握适应症。

（三）药房管理

1、按药品采购供应制度采购药品。

2、划价正确。

3、医师不得串换药，或而无医师签名处方的药品。

（四）财务管理

1、认真对参保人员的《医保证》、IC卡，把好挂号、收费关，按市医保中心医疗费管理的要求，准确无误地输入电脑。

2、配备专人负责与市医保中心医药费结算和衔接工作，并按医保规定提供相关资料。

3、新增医疗项目及时以书面形式向市医保中心上报。

4、严格执行医保中心的结报制度，控制各项相关指标，正确执行医疗收费标准。

5、对收费操作上发现问题，做到及时处理，并有相关处理记录。

（五）信息管理

1、当医保刷卡出现错误时，窗口工作人员及时通知信息相关人员，由信息工作人员利用读卡程序来检查卡的质量，如卡有问题，信息人员及时向市医保中心汇报。

2、当医保结算出现问题时，窗口工作人员及时通知信息人员，由信息工作人员来查帐，确保结算正确，如在查帐过程中发现问题，及时向医保中心查询。

3、信息人员应做好医保前置机的数据备份，同时准备好备用服务器，如果医保前置机宕机，马上手工把备用服务器联上网络，确保医保系统的运行。

医保病人门诊就诊流程示意图

湖州市区职工基本医疗保险政策解读

根据《湖州市人民政府关于印发湖州市基本医疗保险市级统筹实施意见的通知》（湖政发〔2010〕56号）、《湖州市区职工基本医疗保险规定》（湖政发〔2011〕22号）文件规定，市区职工基本医疗保险政策作了调整，自2011年7月1日起执行。

一、医保缴费

1、国家机关（含参公单位）、全额拨款事业单位每月按照单位缴费基数（上全省在岗职工月平均工资乘以在职职工人数）的8.5%缴费（其中6.5%为住院医疗保险费、2%为门诊医疗保险费）；在职职工每月按照上全省在岗职工月平均工资的2%缴纳基本医疗保险费，由用人单位每月从其工资中代扣代缴。

2、企业、非全额拨款事业单位以及其他用人单位每月按照单位缴费基数（其中：非全额拨款事业单位为全部在职职工基本养老保险缴费基数，企业以及其他用人单位为全部在职职工上月工资总额）的8.5%缴费（其中：6.5%为住院医疗保险费，2%为门诊医疗保险费）；在职职工每月按照上全省在岗职工月平均工资的 1 %缴纳基本医疗保险费，由用人单位每月从其工资中代扣代缴。

职工月工资低于上全省在岗职工月平均工资60%的，按照60%确定；高于上全省在岗职工月平均工资300%的，按照300%确定。

3、城镇个体劳动者每月按缴费基数（上全省在岗职工月平均工资的60%）的9.5%缴纳基本医疗保险费（其中6.5%为住院医疗费，2%为门诊医疗费，1%为个人账户资金）。

4、退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。

二、缴费年限

参保人员办理退休时，其职工基本医疗保险视同缴费年限和实际缴费年限相加必须达到男满25年、女满20年（其中：住院医疗保险费实际缴费年限必须满5年，门诊医疗保险费实际缴费年限必须满10年），方可享受退休人员基本医疗保险待遇。不符合上述缴费年限规定的，必须按办理退休手续时的本人缴费基数和规定的缴费比例一次性补缴住院医疗保险费以及按 0.4万元（城镇个体劳动者为0.3万元）×[（120－已缴月数）/120]的标准一次性补缴门诊医疗保险费。

职工基本医疗保险制度（包括大病统筹）实施前职工的工作年限，按国家和省有关规定可以计算为连续工龄或基本养老保险视同缴费年限的，可以作为职工基本医疗保险视同缴费年限。

三、个人账户

1、在职职工每月由本人缴纳的基本医疗保险费划入个人账户；城镇个体劳动者每月由本人缴纳的个人账户资金划入个人账户；退休人员每月按每人35元标准由基本医疗保险统筹基金划入个人账户。

2、个人账户主要用于支付住院、门诊符合规定的医疗费用中由个人负担的医疗费用。

四、参保缴费后享受医保待遇的起始时间单位职工参加职工基本医疗保险的，当月参保缴费，次月享受医保待遇。城镇个体劳动者首次参加职工基本医疗保险的，必须连续缴费满3个月后方可享受医保待遇；中断后3个月内续保的，在补缴中断期间医疗保险费后的次月享受医保待遇，不补缴或超过 3个月后续保的，必须从续保之月起缴费满3个月后方可享受医保待遇。

五、普通门诊待遇

1、参保人员在定点医疗机构门诊就医或在定点零售药店购药，基本医疗保险统筹基金报销比例为：在二级、三级医疗机构就医或零售药店购药发生符合规定的医疗（药）费用，报销50%，在一级及以下医疗机构就医发生符合规定的医疗费用，报销60%。同一医保内，基本医疗保险统筹基金最高报销额在职人员为960元、退休人员为1080元。

2、为方便异地安置退休人员和长期驻外职工异地就医，每年6月25日前，经本人申请，单位汇总上报并经医保经办机构核准，可发给70元/月的门诊包干费，个人账户不再划入，门诊费用不再报销。选择门诊医疗包干待遇的人员，在同一医保内不得变更。

六、住院和特殊病种门诊待遇

1、住院起付标准为：同一医保内（医保为当年7月1日至次年6月30日），第一次住院的，市内三级医疗机构800元、二级医疗机构600元、一级及以下医疗机构300元；转市外定点医疗机构800元。从第二次住院起，不再设起付标准。特殊病种门诊治疗不设起付标准。

2、基本医疗保险统筹基金不设最高支付限额。一个医保内，参保人员发生符合规定的住院和特殊病种门诊治疗（特殊病种门诊不设起付标准）累计医疗费用，统筹基金报销比例为：起付标准以上至上全省在岗职工平均工资 3倍部分，在职人员报销80%、退休人员报销85%；3倍以上至 6倍部分，在职人员报销85%、退休人员报销90%； 6倍以上部分，在职、退休人员均报销90%。

七、转外就医

参保人员因病情确需转市外定点医疗机构就医的，应当由本市定点医疗机构副主任医师以上职称的医生提出转院意见，经该定点医疗机构出具转院证明后，到市医疗保险经办机构办理转院报备登记手续。

因病情确需到市外非定点医疗机构就医发生符合规定的医疗费用，先由个人自理5%后，再按基本医保政策规定报销。

八、医疗救助

医疗救助对象是参加职工基本医疗保险，因病致贫、因病返贫的人员，因患大病，发生符合规定的医疗费用经基本医疗保险报销和单位、其他部门补助后，当年自付医疗费用仍超过5000元并影响家庭基本生活的，年底可申请医疗救助。具体如下：最低生活保障对象；城镇“三无”人员；夫妻双方系失业或单亲家庭失业人员；持《低收入职工优惠证》的职工；其他特困人员。

九、医疗费用结算

市区参保人员在市区医保定点医疗机构、定点零售药店就医、购药时，可直接持医保卡刷卡结算。2011年底前，将在全市范围内逐步发放全国统一的社会保障卡，市区参保人员领到社会保障卡后，在三县医保联网定点医疗机构就医的，可持社会保障卡直接刷卡结算；在三县医保未联网的定点医疗机构发生符合规定的医疗费用，先由个人垫付，再由个人凭医保卡证、病历、处方、出院小结、发票、医疗费用清单等到市医保经办机构审核报销。

十、城镇居民基本医保缴费年限与职工基本医保缴费年限的衔接城镇居民基本医疗保险参保人员就业后转而参加职工基本医疗保险的，在办理退休时，其城镇居民基本医疗保险缴费年限可折算为职工基本医疗保险缴费年限。具体折算办法为城镇居民基本医疗保险实际缴费年限每4年折算为1年的职工基本医疗保险实际缴费年限，不满4年的，折算到月（折算后不满1个月的按1个月计算）。

十一、医保卡证的挂失、补办

参保人员的医保卡证（社会保障卡和《职工医疗保险证历本》），仅限于参保人员本人使用，参保人员应当妥善管理，不得转借他人冒名就医。参保人员发现社会保障卡损坏的，应当凭本人身份证等有效证件到社会保障卡经办机构办理挂失、补办手续。

十二、其他

1、有条件的用人单位可建立职工补充医疗保险，用于在职职工和退休人员门诊和住院医疗费用补助。

2、《湖州市区职工基本医疗保险规定》自2011年7月1日起施行。原执行的湖政发〔2001〕111号、湖政办发〔2001〕77号、湖政办发〔2001〕78号文件同时废止。

第四篇：医保管理制度

医保管理制度

（一）机构管理

1．建立院医保管理小组，由分管院长负责，不定期召开会议，研究医保工作。

2．贯彻落实上级有关医保的政策规定。

3．监督检查本院医保制度规定的执行情况。

4．及时查处违反医保制度规定的人和事，并有相关记录。

（二）医务管理

1．中西药品处方书写要求有姓名、性别、年龄、日期、工作单位及家庭地址、剂型、剂量、用量、用法、医师签名。

2．控制药品需严格掌握适应症。

3．急诊处方不开与急诊无关的药品、控制使用的抢救药品要注明病情、履行审批手续。

4．住院用药必须符合医保有关规定，使用自理药品必须填写自费项目认同书，检查必须符合病情。

5．出院带药严格按规定执行，禁止挂牌住院。

6．特殊检查和治疗，应指征明确，审批手续完备，实行自负比例的，按比例收取费用。

（三）药房管理

1．按药品采购供应制度采购药品。

2．划价正确。

3．医保用药占医院药品目录比例，不得串换药，而无医师签名处方的药品。

（四）财务管理

1．认真查对参保人员的《医保证》、IC卡，把好挂号、收费关，按市医保中心医疗费管理的要求，准确无误地输入电脑。

2．配备专人负责与市医保中心医药费结算和衔接工作，并按医保规定提供相关资料。

3．新增医疗项目及时以书面形式向市医保中心上报。

4．严格执行医保中心的结报制度，控制各项相关指标，正确执行医疗收费标准。

5．对收费操作上发现问题，做到及时处理，并有相关处理记录。

6．参保人员出院结帐后，要求查询收费情况，各医保窗口和财务部门做到耐心接待，认真解释，不推诿。

（五）信息管理

1．当医保刷卡出现错误时，窗口工作人员及时通知信息科，由信息科工作人员利用读卡程序来检查卡的质量，如卡有问题，信息科及时向市医保中心汇报。

2．当医保结算出现问题时，窗口工作人员及时通知信息科，由信息科工作人员来查帐，确保结算正确，如在查帐过程中发现问题，及时向医保中心查询。

3．信息科机房做好医保前置机的数据备份，同时准备好备用服务器，如果医保前置机宕机，马上手工把备用服务器联上网络，确保医保系统的运行

第五篇：医保管理制度

基本医疗保险管理规章制度

一、参保人员门诊就诊操作规程

1、参保人员来我院就医，接诊医务人员应对病人身份进行核实。对已过期或已挂失证件，门诊窗口应给予及时扣留，并及时交院医保办进行处理。

2、定诊医师对参保人员就医应根据情况做出处理。

1）门诊治疗的应使用医保卡和专用处方，按规定用药、治疗和结算。

2）需要住院的患者应开具入院证明。有病人或家属持证到住院部办理入院手续，IC卡交予住院处暂时保管。

3）如病因复杂或治疗条件有限，不能做出诊断和用药，需转诊或转院的，应由定诊医师申请，到院医保办填写《转诊审批表》，交医疗保险中心审批。

二、参保人员住院治疗操作规程

1、参保人员来我院住院时，应持IC卡和定诊医师开具的入院证明，经住院处工作人员核对无误后即可办理入院手续。入院时病人需先缴付一部分押金，出院时统一结算。

2、定诊医师要严格掌握入院条件，坚持“因病收治”、“合理治疗”的原则，不得“小病大治”、“病愈休养”。

3、住院病人入院前，在门诊或其他医院已作过的检查，住院后除必需检查的项目外，不得再做重复检查。

三、定诊医师严格按照《基本医疗保险用药范围》用药。用“基本医疗保险专用处方”开方，并将诊断结果、所用药品及所做的各项检查全部记录在病历上。

四、定诊医师必须根据病情合理用药，杜绝大处方、人情方、转抄方、过期或超前日期处方，不得以分解处方等手段降低处方值。严禁利用职权开“搭车药”及做重复检查。一经发现，严肃处理。

五、对参保人员用药首选甲类药品，如病情需要使用乙类或《目录》范围外的药品时，定诊医师应征得病人或家属签字同意后方可使用。否则，所发生的费用由医生本人承担。

六、参保人员自费比例不得超过10%。否则，超出部分由定诊医师自己承担。

七、对参保人员的治疗，应坚持先一般检查，后特殊检查治疗的原则。如确需做相应的特殊检查，治疗急、危、重患者，可先进行检查治疗，在检查后两日内到院医保办补办批准手续；

确需做特殊检查治疗的一般病人，应由定诊医师提出申请填写《参保人员特殊检查（治）审批表》，经医保办审核报医保中心批准后，方可进行检查治疗。

八、住院参保人员实行一日清单制，患者每天所发生的费用都记录在一日清单上，每天早上定诊医师需提醒患者及时查收。如患者对清单上的费用产生疑问，医生有义务详细解答，若解释不清的应及时反馈给医保办。

九、院医保办工作人员要不定期对住院病人进行查房，如发现冒名顶替、挂床住院等现象，除立即通知病人办理出院手续外，医院将追究定诊医师的连带责任，并依据相关制度进行严肃处理。

十、住院病人出院结算时，须持住院押金收据、本人病历到住院处办理结算手续。住院处工作人员严格把关后方可办理。

十一、院医保办协同医务科对每月的参保人员住院病历进行审核，发现问题及时反馈给定诊医师，并按照医院的相关规章制度进行处罚。

十二、医保办每月5号左右将上月住院病历交县医保中心审核。医保中心审核发现问题进行罚款时，所罚款项由相关定诊医师本人负责。同时医院将对定诊医师处以两倍的罚款。

十三、参保人员住院其他细节参照医院相关规章制度执行。