医学影像科质量与安全管理指标统计分析表

第一篇：医学影像科质量与安全管理指标统计分析表

医学影像科质量与安全管理指标统计分析表（CT、普放、MRI、超声、内镜、心脑电室）（______科室＿＿月份）序同期比变管理指标 目标值 号 化趋势（1）总收入：________元；去年同期收入________元。

科室运行

（2）科室支出：________元；去年同期支出________元。

（1）消防器材完好率：________%。100%（2）抢救车管理规范率：________%。100% 设备仪器 2 管理（3）急救、生命支持类物品完好率：________%。100%（4）仪器设备的日常使用维护执率：________%。100%（1）医学影像诊断与手术后符合率：________%。≥90%（2）影像报告误诊率：________%。≤3%（3）影像科每月疑难病例分析与读片会执行率：________%。100%（4）报告单规范率：________%。100%（5）危急值通报及时率：________%。100% 医疗质量 3（6）医疗安全不良事件原因分析执行率：________%。100% 管理（7）五大病种急诊绿色通道执行率及规范率：________%。100%（8）X线检查阳性率：________%。≥50%（9）CT检查阳性率：________%。≥70%（10）MRI检查阳性率：________%。≥70%（11）彩超检查阳性率：________%。≥70%（1）手卫生依从性：________%。100% 院感控制 4 指标（2）手卫生洗手正确率：________%。100% ≥90% 5 其他指标 临床科室人员对本科室服务满意度：________%。分析及整改措施：（主要针对存在问题或超标指标进行分析）本月科室质量与安全管理指标中超标的指标有______________________其他指标均控制在核定标准内。

1、________指标分析: 存在问题：

改进措施：

2、________指标分析: 存在问题：

改进措施：

科主任（签名）____________ 质控员（签名）____________ 填表日期：______年______月______日 备注：

1、此表自2017年6月1日开始使用。

2、数据来源有两种方式：①科室自行统计收集指标②信息中心调取数据。

3、此表每月29日前由科内质控员填写完成，电子版上报质控科，纸质版科室存档。

第二篇：重症医学科质量与安全管理指标统计分析表

重症医学科质量与安全管理指标统计分析表（＿＿月份）序同期比变指标内容 号 化趋势

（1）出院人次：_____去年同期出院人次：______。

（2）总收入：______元；去年同期收入：______元。

（3）科室支出：_______元；去年同期支出：______元。1 科室运行（4）药占比：_____；科室考核线：_____。

（5）实际床位数：_____；床位使用率：_____；床位使用率目标值：85-93%（6）出院患者平均住院日：_____天；去年同期平均住院日：_____天。

（1）危重患者抢救成功率：_____ 目标值：≥85%。

（2）入、出院诊断符合率：_____ 目标值≥95%。

（3）住院天数超过30天患者例数:______。

（4）自ICU转出患者总数:______；非预期24h重返ICU例数：______；

医疗质量

非预期48h重返ICU例数：______。与安全（5）APACHEⅡ评15分以上患者总人数：______。

APACHEⅡ评15分以上患者死亡人数：______。（6）APACHEⅡ评15分以下患者总人数：______。APACHEⅡ评15分以下患者死亡人数：______。（7）医疗安全（不良）事件发生例数：______；上报例数______。病案总数：______；甲级病案率：_____；病历甲级率目标值：≥90% 3 病案质量 病案首页主要诊断正确率：______%；首页各项信息正确率：_______%。

（1）住院患者抗菌药物使用率：_____%；科室考核线：______。合理用药 4（2）抗菌药物使用强度：_______DDD；科室考核线：______。监测指标（3）微生物检验样本送检率：______；目标值：100%（1）呼吸机相关肺炎发病率：_______%。

（2）留置导尿管相关泌外系感染发病率：_______%。

医院感染（3）血管导管相关血流感染率：_______%。

控制质量（4）无菌技术操作正确率：_______%；目标值：≥100%。

监测指标（5）手卫生洗手依从性：______ 目标值：≥95%。（6）手卫生洗手正确性：______ 目标值：≥95%。

（1）因用错药误导致患者死亡发生率：______%。（2）输血人数：____； 发生输血反应人数:____；输血发生反应率:_____。（3）发生输液反应人数：_____。

（4）医源性气胸发生率：______%。6 患者安全（5）APACHEⅡ评15分以下患者发生压疮人数：_____。监测指标（6）APACHEⅡ评15分以上患者发生压疮人数：_____。

（7）ICU发生的人工气道脱出例数：_____。

（8）ICU发生的管道脱出例数：_____；再插例数：_____。

（9）医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生率：______%。7 其他指标 分析及整改措施：（主要针对存在问题或超标指标进行分析）本月科室质量与安全管理指标中超标的指标有______________________其他指标均控制在核定标准内。

1、________指标分析: 存在问题：

改进措施：

2、________指标分析: 存在问题： 改进措施： 科主任（签名）____________ 质控员（签名）____________ 填表日期：______年______月______日 备注：

1、此表自2017年6月1日开始使用。

2、数据来源有两种方式：①科室自行统计收集指标②信息中心调取数据。

3、此表每月29日前由科内质控员填写完成，电子版上报质控科，纸质版科室存档。

第三篇：医学影像质量安全管理与持续改进

医学影像质量安全管理与持续改进

检查标准1：贯彻落实《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》、《放射诊疗管理规定》等相关法律、法规和规章，依法取得《放射诊疗许可证》、《大型医用设备配置许可证》等。

考核方法与改进措施：

1、加强对科室工作人员各项规章制度、法律法规、业务知识的学习，建立员工培训及教育档案。

2、人员资质符合岗位要求，工作人员持证上岗。

3、每月召开质量与安全管理和持续改进工作会议，对存在的问题及时分析、总结、讲评、改进并备案。

检查标准2：专业设置、人员配备及其设备、设施符合医院功能任务要求，满足临床需要，能提供24小时急诊检查服务。

考核方法：检查专业设置、设施服务情况以及常规、急诊医学影像专业服务清单。

改进措施：

1、加强医学影像科能力建设，做到专业设置、人员配备及其设备、设施符合医院功能任务要求，满足临床工作需要。

2、具备提供24小时急诊检查服务的能力，满足临床急诊需求。

检查标准3：执行技术操作规范，实行质量控制，开展临床随访，定期进行质量评价。

考核方法：查看科室规章制度、岗位职责、质量控制标准文件、质量控制记录、随访记录、医护人员学习、培训和考核档案。

改进措施：

1、科室有质量管理组织；有质量管理标准；有图像资料保存使用流程与制度；有质量失控处理改进措施。

2、加强专业人员对技术操作规范的学习，建立员工教育和培训档案，定期考核，做到熟练掌握，正确使用。

3、执行技术操作规范，实行科学的质量控制标准，开展临床随访，定期进行质量评价。如常规X线与手术病理诊断对照分析。

4、每天科主任直接主持常规X线诊断统一读片。

检查标准4：保证医学影像资料质量，报告及时、准确、规范，严格审核制度。

考核方法与改进措施：

1、坚持集体阅片制度，对特殊的阳性发现与阴性有上级医师的复核、更正报告及签字制度。对错误的诊断报告，有上级医师的更正重新报告及签字制度。

2、定期组织影像专业人员的业务技能的培训和考核，保证医学影像资料的质量。完成检查阳性率、大型Ｘ光机检查阳性率均≥70%的质量指标。

3、科室质控小组定期对诊断报告单书写是否符合规范，表述是否清楚，出具是否及时进行自查自纠并备案，保证检查项目自检查完成后急诊报告时间≤30分钟，平诊≤2小时的服务质量指标。

检查标准5：环境保护、操作人员与患者个人防护达到标准要求。

考核方法与改进措施：

1、健全卫生、环保部门对环境与设备监测报告备案。

2、环境防护要达到标准，有明显的科室导医、射线有害标识。

3、加强影像专业人员的防护意识的教育和培训，高度注意射线防护及患者安全。严格进行定期健康检查，个人防护要达标。

检查标准6：患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意。

考核方法：查看科室满意度档案。

改进措施：

1、建立收集意见渠道，建立科室满意度调查档案，对投诉有调查结果、有反馈、有考核整改措施。

2、加强医学影像专业人员服务意识教育，定期组织学习，不断提高窗口人员的服务水平，使患者、医师与护理人员对部门的服务满意度不断提高。

3、每半年召开一次与临床科室的联席工作会议、对存在的问题及时分析、总结、讲评、改进并备案。

第四篇：医学影像科工作指标及管理要求.

医学影像科工作指标及管理要求（100分）

应得实得项目及要求 评 分 标 准

分 分 ①医学影像科通过医疗机构执业诊疗科目许可登记，符合《放射诊疗管理规定》，取得《放射诊疗许可证》，缺一项扣0.5分。医学影像科通过医疗机②提供医学影像服务项目与医院功能任务一致，构执业诊疗科目许可登记，符合《放射诊疗管理规定》，能满足临床需要；X 线摄影、超声检查提供 24 取得《放射诊疗许可证》，5 小时×7 天的急诊检查服务，做不到一项扣0.5提供诊疗服务满足临床需分。要。④有明确的服务项目、时限规定并公示，普通项 目当日完成检查并出具报告，缺一项扣0.5分。⑤各类影像检查无统一编码，未实现患者一人一个唯一编码管理，扣0.5分。①医技人员配备符合相关规范，满足工作需要，根据医院规模和任务配各级各类人员具有相应资质和执业资格，缺一项备医疗技术人员，人员梯队扣0.5分。2 结构合理。②根据医院功能任务与设备的种类设若干专业 组，各专业组设臵合理，人员梯队结构合理。①科室未制定紧急意外抢救预案，无必要的紧急意外抢救用的药品器材，各扣0.5分。②科室人员未经过相关培训，不熟悉紧急意外抢 3 科室有必要的紧急意外救预案流程，不具备紧急抢救能力一人次扣0.5抢救用的药品器材，相关人分。员具备紧急抢救能力，有与③未建立与临床科室紧急呼救与支援的机制与 5 临床科室紧急呼救与支援流程，扣0.5分。的机制与流程。④科室指定专人负责应急管理，有演练，急救药

品器材具有可及性和质量保证，患者发生紧急意外事件时能够迅速开展紧急抢救，并对抢救过程有记录和讨论，做不到一项扣0.5分。①建立各项规章制度和技术操作规范，建立科室各级各类人员岗位职责，有质量控制指标，缺一项扣0.5分。建立健全各项规章制度②科室员工知晓各项规章制度和本人岗位职责，和技术操作规范，落实岗位掌握岗位相关的技术操作规范，并能够认真遵守 5 职责，开展质量控制。和执行，做不到一人次扣0.5分。

③未根据国家相关要求和工作需要，及时对各项规章制度、岗位职责和技术操作规范进行完善和修订，扣0.5分。①定期对放射诊疗设备及其相关设备进行校正5 定期校正放射诊疗设备和维护，技术指标和安全、防护性能符合有关标及其相关设备的技术指标 5 准与要求，做不到一项扣0.5分。和安全、防护性能，并符合②有专职人员负责对设备进行定期校正和维护，有关标准与要求。1

并有记录，每件设备的定期校正和维护均落实到人，缺一项扣0.5分。③设备运行完好率在95%以上，达不到扣0.5分。①未采取多种形式，开展图像质量评价活动。扣0.5分。6 采用多种形式，开展图像②未成立图像质量评价小组，未定期对图像质量质量评价活动。进行评价，各扣0.5分。4 ③将图像质量评价的结果纳入对部门服务质量与相关人员技术能力评价的内容。有评价结果分析及持续改进措施，做不到一项扣0.5分。

①有诊断报告书写规范、审核制度与流程，缺一项扣0.5分。②影像报告由具备资质的医学影像诊断专业医师出具，有提供影像报告时限的要；每份报告书 7 医学影像诊断报告及时、有精确的报告时间，普通报告精确到“时”，急规范，有审核制度与流程。6 诊报告精确到“分”，缺一项扣0.5分。③诊断报告未按照流程经过审核，无审核医师签名，一次扣0.5分。⑥科室每月对诊断报告质量进行检查，总结分析，落实改进措施，查资料，缺一次0.5分。①无重点病例随访与反馈相关制度。扣0.5分。②定期召开疑难病例分析与读片会，制定专人负责组织，疑难病例分析与读片会由科主任主持，8 有重点病例随访与反馈做不到一项扣0.5分。制度，有疑难病例分析与读③有重点病例随访与反馈及疑难病例分析读片 6 片会。会的完整资料。缺一项扣0.5分。⑤通过重点病例随访分析评价，改进诊断工作，提高诊断质量，疑难病例分析与读片会参加人员覆盖科室 80%人员，达不到一项扣0.5分。①未建立放射安全管理相关制度，未认真落实相关措施，各扣0.5分。②未建立医学影像设备、场所定期检测制度，未组织落实措施，各扣0.5分。③无放射废物处理的相关规定，扣0.5分；未按规定执行，发现一次扣0.5分。④未在影像检查室门口设臵电离辐射警告标志。有医学影像设备定期检测、放射安全管理等相关制

未通过环境评估，各扣0.5分。

度，医学影像科通过环境评⑤无定期放射设备、场所检测报告，扣0.5分，6 估。⑥对超过标准的设备或场所及时处理，有完整资

料，做不到一项扣0.5分。无放射废物处理登记和监管记录。扣0.5分。⑦医学影像科通过环境评估的环评报告，指定专人负责安全管理工作，至少每季度有一次常规安全检查，并根据检查结果，持续改进安全管理。做不到一项扣0.5分。2

①有完整的放射防护器材与个人防护用品，有受检者的防护措施，影像科人员按照规定佩戴个人放射剂量计，做不到一项扣0.5分。②影像科人员未按照规定每年进行健康检查。扣0.5分。③影像检查前医务人员主动告知辐射对健康的影响，指导受检者进行防护，做不到一项扣0.5分。有受检者和工作人员防④有对新员工进行放射防护器材及个人防护用护措施。6 品使用方法培训，有专人负责对放射剂量计进行

收集、发放和监测结果反馈、登记工作。做不到一项扣0.5分。⑤无员工放射剂量监测数据分析和针对超标原因的改进措施。扣0.5分。⑥有员工定期进行放射安全防护培训证书或资料，有完整的放射人员放射防护档案与健康档案，缺一项扣0.5分。⑦发生放射安全（不良）事件。整条不得分。①无放射安全事件应急预案。扣0.5分。②未建立辐射损伤的具体处臵流程和规范。扣0.5分。11 制定放射安全事件应急③科室人员熟悉应急预案、相关流程以及本部预案并组织演练。门、本科室和本人职责。抽查不熟悉一人次扣 6 0.5分。④对放射安全事件应急预案进行综合演练。有演练或安全事件的总结分析，有整改措施并组织落实，做不到一项扣0.5分。①未成立科室质量与安全管理小组，未指定科室质量管理员，各扣0.5分。②有质量与安全管理工作方案，有教育、培训计划、质量与安全指标，缺一项扣0.5分。③有质量控制相关的规章制度、岗位职责、技术

规范、操作常规。缺一项扣0.5分。检查、处④有医疗差错事故的防范措施与报告、12 有科室质量与安全管理臵规范和流程，缺一项扣0.5分。小组，能够用质量管理工 具，开展质量与安全管理，⑤开展质量与安全管理，落实相关措施，有完整 6 持续改进科室医疗质量。工作资料，缺一项扣0.5分。⑥大型 X 线设备检查阳性率≥50%，科室质量与安全管理小组能运用质量管理工具开展质量与安全管理，体现持续改进，做不到扣0.5分。⑦质量与安全管理考核结果未应用于科室和个人考核，扣0.5分。3

①有科室工作制度、各类人员岗位职责，抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求，做不到一项扣0.5分。特殊检查与治疗室（彩②诊断报告及时、准确、规范、能按时完成门诊超室、心电图室、脑电图室及临床科室辅助检查及治疗，做不到一项扣0.5 4 和经颅磁治疗室等）满足门分。诊、临床科室诊疗需求。③科室对主管部门检查中提出的存在问题和缺陷有改进措施及落实情况评价，缺一项扣0.5分。①有明确的质量与安全指标，操作者自我检查并开展定期评价活动，解读评价结果，有记录，相 14 特殊检查与治疗室（彩关人员知晓本科室的质量与安全指标，达不到要超室、心电图室和脑电图求一项 扣0.5分。，室、经颅磁治疗室等）有明②有患者满意度调查制度与记录、有差错事故的 4 确的质量与安全指标，能开防范措施，发生后有报告、检查、处理的流程、展定期评价活动，有持续改规定与记录，缺一项扣0.5分。进效果的记录。③科室能够开展全面质量管理活动，定期统计与分析质量与安全指标，评价有记录；有持续改进措施，缺一项扣0.5分。①检查与治疗室有环境保护及人员防护措施，严格划分患者、检查人员、其他人员所在区域，所有诊疗活动与器材消毒、灭菌、医疗废弃物处 15 特殊检查与治疗室设计理均应遵循医院感染管理法规的要求，达不到要及空间区域划分应符合特求一项 扣0.5分。殊检查与治疗需求，保证诊②特殊检查与治疗所用设备、仪器、用品等有定 4 疗质量，保障患者与医务人期检测维护制度，有检测记录，有相关制度、规员安全。程文件的培训与教育；缺一项扣0.5分。③科室要对存在问题与缺陷改进的措施落实情况进行评价，持续改进有成效，做不到一项扣0.5分。①无非惩罚性医疗安全（不良）事件报告制度扣0.5分。②无科室主动报告医疗安全（不良）事件的激励机制扣0.5分。③无员工主动报告安全（不良）事件的教育和培 16 实行非惩罚性医疗安全

训扣0.5分。（不良）事件报告制度 ④无员工报告医疗安全（不良）事件的途径扣0.5分。⑤无针对不良事件案例成因分析及讨论记录扣1分。⑥每月至少报告一例，少一例扣0.2分。4

加强职业道德、行业作对查实的投诉、吵架、打架扣全分，并按规定处风、精神文明建设工作，认真执行《医疗机构从业人员 2 理。团结协作差扣2分，违反相关规定一项次扣行为规范》，以身作则做表0.5分 率。

加强医德医风建设，注①医疗服务满意度每下降10%扣0.5分。重“窗口”服务形象；每季②建立医务人员医德考评登记本，无登记本扣度一次患者及家属医疗服0.5分。每年11月1日前交医德考评表，少交务满意度调查，要求满意度或迟交一份扣0.1分。达95%以上（满意度调查表③无理推诿病人、接到服务态度差投诉一例扣1 2 至少评定50份）。认真进行分。④出现工作人员收取回扣一次扣全分，待岗医德考评工作，严格“廉洁三个月，并按相关规定处理。行医”，建立健全防控商业⑤要求上班工作衣、帽穿戴整齐、仪表端庄，佩贿赂长效机制，杜绝收取各戴服务标志牌。违反规定一人次扣0.5分。种回扣。①抽查“标准预防”概念、“手卫生”知识、发生经血传播病原体职业暴露的现场应急处理方法和报告程序。不能正确回答一人次扣0.2分；19 严格传染病管理。医务不按规定处理及报告一人次扣0.5分。人员掌握标准预防、执业卫②正确使用口罩、手套等防护用品，认真落实防生防护等知识，工作人员执护措施。发现防护不到位或防护用品使用不正确行手卫生规范；做好传染病

一人次扣0.5分。人的规范医疗工作，填写传③无传染病疫情登记本扣0.5分，缺登记或登记染病疫情登记本，并及时报不规范一人次扣0.2分。未及时报告病房一次扣告病房；加强艾滋病、肺结1分；造成不良后果扣5分。核等传染病的管理工作。④对发现的艾滋病病毒感染者未实行规范的首诊负责和初筛阳性结果告知一人次扣0.5分。①发生一次轻度差错事故扣0.5分、中度扣1分、重度扣1.5分；鉴定为医疗事故的扣全分，20 加强工作责任心，依法并由当事人承担相应责任。执业、规范诊疗行为，杜绝②严格执行差错事故上报制度，不上报一次扣1恶性医疗事故和医疗投诉分。③对查实的医疗投诉一次扣1分；医疗纠纷及纠纷，保障医疗安全，自 4 一次扣2分。觉维护医院利益。每月认真④要求每月的医疗安全自查总结以书面形式上进行医疗安全自查工作及报医务科（每月5日前上报上月总结）。迟报或总结。漏报一次扣0.5分。

21科室领导应加强科室管理工作。认真参加每月的科①无故不参加例会，一人次扣0.2分。主任、护士长、药事会等会

②不服从工作安排，或不支持配合一次扣1分。议；积极支持配合完成医院安排的临时性工作任务。5

加强职业道德，行业作违反一项次扣0.5分，团结协作差扣2分，吵架、风、精神文明建设工作，认打架扣全分，对查实的投诉扣全分，并按规定处

真执行《医疗机构从业人员理。行为规范》的相关规定。每季度组织政治、每月与门诊为一个学习组，不组织学习、不登记不得组织业务学习一次，每人每分，缺一次扣0.5分，登记不规范一次扣0.4 年至少一篇论文或工作总分，缺一篇扣1分，与门诊无省级刊载论文扣1结。分。①抽查门厅、工作室脏乱一次扣0.5分；获卫生流动红旗一次加0.2分。②科主任为控烟负责人。发现工作场所工作人员 24 搞好爱国卫生运动，参吸烟1人次扣0.2分、发现1个烟头扣0.01分。加每周一大扫除；严格执行③科室团结协作差扣1分；吵闹、打架、推脱扯无烟医疗卫生机构控烟标 2 皮、挑动矛盾扣全分。准，积极创建无烟医院。加④加强安全防护意识，防止盗窃、火灾、行事案强文明科室建设。件发生，严禁黄、赌、毒等丑恶现象，发生一项扣全分。检查发现水、电、门、窗未关，一次扣1分。①无基于医护工作量、质量、患者满意度、工作 风险及技术要求的绩效考核方案扣全分。②绩效考核方案能够通过多种途径方便医护人知晓率达到80%，达不到要求扣0.1分。员查询，25 建立科室绩效考核方案 2 ③绩效考核结果未与评优、晋升、薪酬挂钩扣0.1分。④绩效考核方案未能够体现优劳优得，多劳多得，调动医护人员积极性扣全分。①无考勤登记本扣1分。当天考勤当天登记，未及时登记一次扣0.5分。考勤弄虚作假扣全分。检查发现无故迟到、早退1人次扣0.5分；旷工一人次扣全分，8点以后吃早点1人次扣0.1分。26认真履行岗位职责，严②不按规定请示报告1人次扣0.5分。格执行考勤制度。认真执行③科室领导补休等情况，应告知医务科，抽查发

医院请示报告制度，按时上现违反规定1人次扣0.5分。交考勤表，并准确无误。④通讯不畅，且在20分钟内3次呼叫未回复1人次扣1分。⑤违反岗位职责一次扣0.5分。无故提前关办公室门一次扣0.5分。不在岗或在岗不尽职一人次扣1分 6

第五篇：医学影像质量控制中心院质控指标

医学影像质量目标考核

序号 项目 质控指标

数据 分值 扣分理由

执业医师资格（2分）CT/MR应用能力培训合格证（2分）人员资质（10分）高级职称比率（2分）中级职称比率（2分）技师与医师比率（1分）进修培训（1分）设备配置证（3分）放射设备质量检测报告（3分）设备 放射设备防护合格（3分）（15分）

使用年限为12年的机器数目（2分）设备使用完好率（2分）设备使用维护维修记录（2分）图像图片质控记录（4分）胶片质量及 图像质量标准 X线设备（DR、CR）甲级图片率（2分）（15分）CT甲级图片率（2分）3 MRI甲级图片率（2分）CT/MR是否使用含银激光胶片（5分）X线设备（DR、CR）检查人数（1分）胃肠检查人数（1分）检查人次及阳

胃肠检查阳性率≥50%（1分）性率 CT检查人数（2分）（10分）CT检查阳性率≥60%（2分）MRI检查人数（2分）MRI检查阳性率≥60%（2分）报告书写质控记录（5分）诊断报告质量 诊断与手术病理符合率≥90%（10分）5（30分）外科住院病人手术病例数（5分）疑难病例讨论记录（5分）集体读片记录（5分）患者安全与服患者满意度≥95％（3分）务 患者防护（3分）6（10分）不良事件记录与分析（3分）放射警示标识（1分）质量控制 质控制度建设（5分）7（10分）质控记录（5分）合计