护理记录存在的问题及解决对策专题

第一篇：护理记录存在的问题及解决对策专题

护理记录存在的问题及解决对策

潮南区人民医院护理部 彭文静

一、临床护理文书的概念: 临床护理文书是指护士在临床护理活动过程中形成的全部文字、符号、图表等资料的总和，是护士在观察、评估、判断患者护理问题，以及解决患者问题而执行医嘱、护嘱或实施护理行为过程的记录。

二、临床护理文书的作用：

（1）、反映患者病情发展和动态变化。（2）、反映患者住院期间的医疗护理过程。

（3）、在医疗护理团队内部各成员之间传达、传递患者的重要信息，是医疗护理诊断，判断病情变化、制定医疗护理方案的重要依据。

（4）、反映护士的依法执业行为，护士及相关人员在某个时间地点上为患者提供的护理技术、服务和实行某种患者安全管理的护理行为。

（5）、提供医疗护理行为的法律凭证。2002年国务院颁布的《医疗事故处理条例》及卫生部和国家中医药管理局联合印发的《病历书写基本规范》中，进一步明确了临床护理文书的法律地位。根据《医疗事故处理条例》规定，体温单、医嘱单、护理记

录单等属于需要提供患者复印或复制的范畴。

（6）、体现护理工作核心制度（《护理工作管理规范》），护理文书管理相关制度（《临床护理文书规范》第二章）和《临床护理技术规范》的具体实施。

（7）、评价临床医疗护理质量的依据，评价病房护理管理质量的依据，评价护士专业能力的依据。

（8）培养、培训护士专科护理能力的重要手段。

三、护理文书的书写必须遵循的基本原则：

（1）、符合卫生部《病历书写基本规范》及《广东省病历书写规范》的要求。

（2）、符合《护理工作管理规范》（广东省卫生厅，2006）、《临床护理技术规范（基础篇）》（广东省卫生厅，2007）、《临床护理文书规范（专科篇）》（广东省卫生厅，2009）。

（3）、有利于保护医患双方合法权益，减少医疗纠纷。（4）、客观、真实、准确、及时、完整，简明扼要、清晰动态，不重复记录。

（5）、重点记录患者病情发展变化和医疗护理的全过程。（6）、体现护理行为的科学性、规范性，体现护理专业自身的特点、专业内涵和发展水平。

（7）、调整护理文书书写的时间、护理记录不是交接班记录，不应在交接班时间书写，应当体现“实时性”，即在完成护理观察、评估或措施后立即书写。

（8）、调整护理文书书写的场所和方式。护士在哪工作就在哪里记录，随时做（观察、评估）随时记。

（9）、护理文书的书写要有连贯性。

（10）、明确权限和职责，谁执行，谁签字，谁负责。

四、临床护理文书书写的基本要求：

（1）、护理文书的书写、客观、真实、准确、及时、完整。（2）、护理文书书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写或无正式中文译文的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

（3）、护理文书书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程出现错字时，应当用双横线画在错字上，在画线的错字上方用同色笔更正并签全名，并保持原记录清晰可辨。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原有的字迹。

（4）、护理文书的书写应当按照规定的内容书写。实习护士、试用期护士书写的内容，应当经过本科室执业护士审阅、修改并签全名。

（5）、为确保患者的安全而设计的各种安全警示，如药物过敏、防跌倒、防坠床、防烫伤、防自杀等，提供给患者时应当在护理记录单中注明起始时间。

（6）、日期用公历年，时间用北京时间、24小时制记录。文书中使用的计量单位一律使用中华人民共和国法定的计量单位，米m、厘米cm、毫米mm、微米um、升L、毫升ml、千克kg、克g、毫克mg、微克ug、毫米汞柱mmHg。

（7）为了确保医疗护理记录的一致性，护士应当与医生多交流。

（8）、因抢救危重患者而未及时书写的记录，有关人员应当在抢救后6小时及时据实补记。

五、护理记录内容

1，根据患者所患疾病特点，从护理角度记录观察后的客观指标。

２，新入院患者的入院原因，疾病观察要点及采取的护理措施和效果，要求记录入院时间，入院介绍已做。

３，各种引流的量，性质，颜色，引流管的通畅，固定程度。４，患者病情发生变化时，记录各种生命体征。

５，给予特殊药物，要写明给药时间，剂量，用法，用药后不良反应及观察内容。

６，死亡患者应重点叙述抢救经过，抢救时间，死亡时间。７，特殊检查。８，化验阳性结果。９，健康指导。

１０，未经医生同意，患者私自离开医院的情况，护士要在记录中体现。

六、存在问题：、字迹潦草、随意涂改，法律观念淡漠，缺乏自我保护意识

由于护理工作的琐碎和忙碌，在书写护理记录单时出现错字、字迹潦草是不可避免的，但必须符合法律要求，注意保护护理记录单的原始性、真实性。每次检查病历中都存在字迹潦草、涂改刮痕，甚至有全篇重抄的现象。一旦发生医疗纠纷，这些均成为不利于护士的证据。、记录简单、陈述不清，法律责任模糊

护理记录单具有一定的科学性，要求所记录的数据正确，陈述清楚，并能准确如实的反映患者的客观状况及护士为患者提供护理服务的真实过程。因为目前我院存在护士编制紧缺，有时值班护士处于只能应付配药换瓶的状况，造成书写护理记录时力求少写，所以存在着记录简单、陈述不清，法律责任模糊等问题，如血压偏低，按医嘱给予升压药物治疗，而未描述血压具体是多少，护理记录单描述的简单，陈述不清，成为一些医疗纠纷的隐患。、护理记录不全面，缺乏连续性

护理工作千头万绪，繁忙的工作中护士忽视了自我保护意识，有些护理记录不全面，缺乏连续性，未突出专科特点，如：患者诉心前区疼痛，遵医嘱给予消心痛10 mg舌下含服，处理后是否好转，却无下文；如：患者因恶心、呕吐2 d以原发性高血压入院，护士重点描述血压情况及呕吐物的颜色、量及相关处理，却忽视患者本身糖尿病情况的记录；又如：有机磷农药中毒的患者无瞳孔、出汗等相关情况的记录。护理记录单中有价值的部分

得不到有效提取，影响了对患者准确信息的采集，造成护理记录单形成时的错误。、护理记录单与医嘱、医疗记录不一致

有些护理记录单的内容与医嘱、医疗记录不一致，具体表现在用药时间、用药量、患者病情描述不一致，如：护理记录单描述为8：30给予生理盐水250 ml+多巴胺200 mg以20 滴/min速度静脉滴注，而医嘱为09：30。又如：护理记录单为10：00患者喘息加重，大汗淋漓，而医疗记录为10：20患者出现病情变化。不管是医生还是护士的错，当这种护理记录单出现在法律诉讼中时，就会增加许多解释、澄清等不必要的麻烦。护理记录单记录的所有内容要与医生记录的相一致，不仅内容相等，而且时间也应相同。

5、未使用医学术语

由于历史原因还有部分经过短期培训的无学历护士工作在临床一线，有少数护士缺乏基础的医学知识及病历书写规范知识，造成他们书写的记录单中有未使用医学术语现象，如维生素C写成VC，冠状动脉粥样硬化性心脏病写成冠心病。

6、用符号代替文字

年轻护士对文字规范叙述存在着随意性，如P代表脉搏，PG代表青霉素，这对护士来讲确实是简便，但随着循证医学的兴起，新的《医疗事故处理条例》的出台及举证责任倒臵的实施，一切医疗护理行为均应留有记录，利于举证，用符号代替文字，不能

作为护士及医院举证的有力证据。

7、签名不规范

由于一些护士工作不认真，法律意识差，责任心不强，对护理记录单重要性认识不够，常出现签名简化、字迹潦草现象，不具备护士执业执照的人员单独值班时，对书写的护理记录单签名或代签名，造成签名不规范的病历在法庭上将失去证据。

七、防范对策

1、加强法律知识的培训与学习，增强自我保护意识

随着社会进步和法律知识的普及，人的维权意识明显增强，相对于全社会法律环境的逐渐形成与完善，患者的维权意识大大提高，而护理人员的自我保护和法律意识却明显滞后。为了预防医疗事故的发生，护理人员认真学习相关法律知识，如《医疗事故处理条例》、《临床护理文书规范》等，做到执法懂法，用法律来约束自己的行为，确保护理安全，维护护患双方的利益，护士应站在法律的高度重视护理记录单的填写，修改方法符合规范要求，并由本人签名，防止护患纠纷的发生。

2、加强业务知识的学习，提高护理记录单的书写能力

加强理论学习，提高业务技术水平，鼓励护理人员积极参加成人教育、自学考试，订阅护理杂志，拓宽知识面，未注册的护士，尽快取得护士执业执照。

3、加强医护交流，使工作协调一致

经常与医生沟通，加强医护交流，对于关键性的语句及数字

应先同医生核查后再记录，护士应深入病房与患者沟通，客观真实地收集患者资料，不能随意记录，在收集资料过程中产生的误差，及时找医生核对，使医护记录相一致。

4、加强质量监控，保证护理记录的质量

每日每班护士应自查，护士长再检查，护理部每季一次质量检查。通过检查，发现缺陷，立即通知当班护士改正，通过质量监控，严把质量关，减少不规范护理单出现。、应用奖惩机制，提高护士书写护理记录单的水平

通过检查，护理部对护理记录单书写优秀者进行精神及物质奖励，提高护士规范书写记录单的积极性，可以把好的在医务公开栏内进行展览，不好的提出批评，并指出不足，及时纠正，尽可能减少护理记录单上的错误，以杜绝医疗差错和纠纷的发生。

总结：护理记录贯穿于护理工作的全过程，是护士严密观察病情变化、严格执行医嘱、采取护理措施、实施护理手段客观的、真实的记录，也是重要的法律依据。在实际工作中许多护理措施已经做过，却未做到及时记录或忘记记录。有的因业务知识不扎实而遗漏重要的信息或不知如何具体描述。因此，护士必须了解规范书写护理记录的重要性，通过实际讲解及规范要求，使护士在护理记录中能做到按护理程序要求，切合实际记录，把有意义的信息记录下来，尽量做到记录内容精典。牢固树立安全防范意识，强化重在预防，加强护士业务素质培训，增强责任心，提高护士的主观能动性。护士长定期检查并对护理记录中存在的问题

进行分析、总结、整改、反馈、评价，从中吸取教训，改正不足。通过对护士法制教育，加强护理病历质量监控，加强重点环节安全管理和护理管理的持续质量改进等措施，使护士真正认识到护理记录的重要性，在护理记录书写方面得到全面的提高。

第二篇：护理记录存在的问题及对策

护理记录存在问题及对策

外二科

宋霞

护理病情记录，记录和反应了患者在住院期间护理的全过程，是护士收集患者资料，观察和评价护理效果的过程记录，在内容上既如实地反映患者病情变化过程，也反映了护士的护理活动、防治疾病宣传及健康教育等方面的情况。但目前护士书写护理记录还存在着多种问题，如记录的核心只围绕医嘱的落实，而关于护士围绕病情观察、发现健康问题、采取的相应措施及如何为患者解决问题方面却无记录，记录中只注意患者表面征象，未记录患者对疾病的认识、内心体验及疾病预防保健知识的需求，护士对主观与客观的判断相混淆，对动态观察病情描述不准确，针对这些问题，我院制定出护理记录书写要求与具体内容，制定相应模式，规范护理记录书写，并对全院临床护理人员进行检查、考核、点评病历，使护理记录的内涵质量有了一定的提高。因此，在《山东省医疗护理文书书写规范》中要求病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整，这是对护理记录写作的基本要求。结合我院及我科工作实际，现将临床工作中护理记录书写体会总结如下：

存在问题及分析

1、护理记录的客观性缺陷：护理记录的客观性，要求护士在书写护理记录时要在对患者病情进行观察的基础之上客观反映患者疾病发生、发展与治疗护理的全过程，如：某一患者手术麻醉记录单上有血压低，给予代血浆快速滴注，而护士在术后记录上则写手术顺利，安返病房，在描述病情时缺少客观数据记录，而仅凭个人的主观判断和估计。护理记录单应记载观察参数的客观情况、处理的护理措施及效果，准确判断体现在处理的方法上是否正确，而不需写具体分析内容。

2、护理记录的真实性缺陷：（1）修改不规范。在重新转抄和补改时，出现一个人的笔迹完成不同班次的护理记录，并出现字迹潦草不清、无标点符号、表达能力差、刀刮、错字上有不规范的斜杠、竖杠等，使病历原始记录真实性降低，影响了可利用价值。（2）书写矛盾。在同一时间上体温单和护理记录单所记录的体温度数不相同。（3）不询问病史和测量生命体征而转抄医生测量数据，随意捏造记录，与医疗内容重复和不真实。（4）医护记录内容不一致，如医生开出医嘱时间8：00，而护士执行时间为10：00。

3、护理记录的及时性、连续性缺陷：对于临时的病情变化，采取的措施及效果出现少记、漏记，如体温39℃给予降温措施后，无降温的体温；疼痛者给予止痛药物后，无疼痛是否缓解的记录；高血压者给予口服降压药后，未及时记录用药后30分的血压，此现象多发生在晚、晨间的护士，只听口头交班，未仔细认真查看书面交班，未巡视查看患者而造成抢救危重患者的时候，常因繁忙或疏忽而未及时记录而延误患者抢救和治疗的嫌疑，无论当时或事后补记，都必须据实记录。否则，不论护士是否及时完成操作，都意味没有完成。

4、护理记录的准确性、完整性缺陷：如24小时出入量统计计算错误，工作马虎，缺乏责任心，忙于应付晨间交班，未认真核对实入量和备用量及上一班的记录，常误把备用量和实用量混乱加减，造成出入量错误，影响治疗。护理记录的完整性、协调性十分重要，病历书写是一门细致技术性工作，由多个护士共同完成，如一位全麻患者术后回病房，接班护士记录中有手术顺利、安返病房、麻醉未醒，但下一班的记录中未记录患者什么时候清醒，缺乏连续完整性。

5、护理记录没有突出护理专业特色：护理记录不能体现因需施护，机械性记录、互相仿造、抄袭、不能抓住相关疾病的重点进行观察，如急性阑尾炎患者入院，入院记录“患者因腹痛步行入院“，查神经、双侧瞳孔无异常，而忽视对患者面色、一般腹部体征观察记录；如长期卧床患者护理记录中有多次记录患者病情、用药情况及预防褥疮发生，而没有记录采取了何种措施，以达到预防褥疮发生的目的。

6、护理记录用语不规范：护理记录内容书写不确切，（1）如右大腿、拉肚子、患者视力有所好转、血压正常（应用数据说话）。（2）护理记录出现呼吸平稳、病情稳定。（3）护理记录使用缩略语，如丁卡、甲亢、地米。

干预对策

1、增强法律意识，提高护理记录书写质量。经常进行法律知识学习，增强法律意识，参加多种形式的法制教育和护理安全教育，从法律的高度认识职业的责任，分析差错，认识护理记录在举证中的重要性，树立防范观念，严格依照《山东省医疗护理文书书写规范》的要求书写，使各项记录及时、客观、完整、有效。

2、规范管理，明确职责，写好一般护理记录单。固定护士分管固定的床位，负责书写每周的一般护理记录，如有病情变化，由专业护士负责书写相关记录。请假者在病历中签字为证，要有文字记录。

3、根据专科特点，规范护理记录的书写程序。加强专科疾病相关知识培训，对每位患者的护理重点进行重点观察、重点护理、重点记录，体现因人施护、因需施护的护理记录。

4、加强相互间的沟通，以确保记录的一致性。（1）加强医护沟通，医生必须当天完成首次记录；护士入院记录24小时完成，内容参照医生的首次记录，护理记录中避免写具体发病时间；医护共同采集新患者病史，杜绝回忆性书写；需回顾记录时，参看对方记录，力求一致，另外责任护士要每天参加医生查房，以保证信息来源一致性，医护如发现对方记录中不相符，应核实后修改。（2）加强护护间沟通。护理记录不是一个人或一个班能完成的，必须由全科护士通力合作，注意时段性和连续性，考虑承上启下的衔接，以前的问题是否解决，新的问题何时出现等都要一一交接清楚。护士每次记录要看清楚上一班所写内容，要求连贯、协调、完整。（3）加强护患沟通。患者的文化层次、表达能力不同，患者与家属诉说的病史常有出入，甚至同一患者不同时间回答的病史情况不一致，都会影响信息准确采集，加强沟通和联系，才能获得真实有效资料。

5、加强对护理记录书写的质控检查工作。定期检查，保证护理记录的书写质量，加强检查力度，严把三关：病房护士把好自我书写质量关，护士长把好现病历质量关，护士长、主班护士把好出院病历质量关，护士长不定期对病历进行抽查，对危重、疑难患者的记录，发现问题及时修改。总之，护理记录在医疗纠纷增多的今天越来越重要，防止护理记录缺陷发生是一项长期艰巨的任务，有赖于医院各级领导的重视和护士群体防范意识的增强，通过规范书写不仅可使护理记录缺陷得到有效的控制，而且护理记录的质量也一定能够迎接病历公开这一新规则对护理学科正面与负面的挑战，防范医疗纠纷或医疗事故于未然。

第三篇：护理记录存在的问题及对策

护理记录存在的问题及对策

护理记录是住院病人医疗文件记录中的一个重要组成部分，它记载了病人治疗护理的全过程，反映了病人病情的演变，是具有法律效力的。2002年9月起实施《医疗事故处理条例》后，我院对护理记录书写进行了改进并应用于临床，经多次质控检查发现，在实施记录中存在着一系列的问题，针对存在的问题我们采取了相应的对策，取得了良好的效果。

存在的问题

1.护理记录不能体现护理动态过程

护理记录是住院病历的一部分，但护理记录为阶段性护理记录，总结性记录少。而目前，护理记录没有全国统一的书写标准，没有确定护理记录的频率，多数护士只记录某一天、某一时的病情记录及护理措施，这种护理记录不能完全体现护理动态过程。

2.护理记录不能体现护理行为

护理记录内容没有突出护理专业特点，多数护士记录的内容为病人的病情以及医嘱的内容，造成与医疗内容重复，而护士实施护理措施后出现的护理效果以及观察到的病情在护理记录中又未体现，护理记录不能真正体现护理行为。如：对一位出血病人的记录中，有多处记录病人的病情、用药情况及注意预防褥疮的发生，而没有记录采取了何种护理措施以达到预防褥疮发生的目的。又如：对于刚下手术的病人，护理记录中护士所描述的术中顺利，病情平稳，安返病房，就不应为病房护士记录，因为病房护士并未参与手术，而病房护士对手术名称、麻醉方式、病人回病房时间、麻醉清醒时间、伤口引流情况、生命体征及注意事项等记录常出现不完整现象。

3.护理记录不全

部分护士随时记录的意识不强，临时性护理记录不全，部分护士只是机械地按照有关规定记录，对于临时性的病情观察、采取的护理措施及护理效果记录少或漏记，夜班护士出现此现象比较多。如一位肝硬化病人，在病情稳定一周后的某天夜里出现睡眠欠佳，烦躁，当班护士未做护理记录，只口头交待给下一班的护士，而在下一班病人突发呕血，这种情况说明了护理记录的疏忽、缺陷，很可能造成不必要的医疗纠纷。

4.护理记录连续性差

护理记录不同于交班报告，要体现出护理的连续性，特别是上一个班次病人采用治疗和护理措施后而在下班次出现结果的，下一班要准确地记录病人的反应过程和变化结果，有时需要连续几个班次记录。而部分护士只遵照规定的护理频率记录，没有按照具体的情况连续记录。

5.护理记录没有体现因人施护和因需施护

相同专科的护理记录内容大致相同，只体现出因病施护，而没有体现出因人施护和因需施护，造成这种现象的原因：一是护士的业务水平低，找不到护理的重点；二是护士过多地依赖陪护，没有去亲自观察；三是只遵循疾病的护理常规，缺乏创新，造成一种疾病的护理记录基本上一致，体现不出病种差异和个体差异。

对策

1.增强护理人员法律意识，提高护理质量

《条例》实施后，迫切需要提高护士各方面的素质，应鼓励护士参加各种形式的学习，提高自己的水平，另一方面加强护士的法律知识学习，帮助护士分析护理差错、事故与护理记录的法律关系，使护士充分认识到护理记录在医疗纠纷举证中的重要作用，树立起医疗纠纷重在防范的观念。

2.规范管理，切实做好护理记录

相对固定管床护士，使每个病人都有自己固定的管床护士，管床护士负责书写阶段性日常护理记录，值班护士负责书写临时性护理记录。

3.合理安排班次

保证管床护士与自己所管病人连续接触，以全面系统地收集病人的资料，总结性地记录护理记录。

4.根据专科特点规范护理记录的书写程序

对每位病人的护理重点进行重点观察、重点护理、重点记录，充分体现因人施护、因需施护的护理记录。

5.交流护理记录经验

护士在进行业务学习、业务查房时应把护理记录内容列在其中，并互相交流书写护理记录的经验，同时让资历高的护士检查、指导资历低的护士书写护理记录。

6.加强对护理记录书写的质控

质控人员要不定期检查，以保证护理记录的书写质量。

第四篇：护理记录存在的问题及对策

【关键词】 护理记录； 存在问题； 改进措施

护理记录是护理人员在医疗、护理活动中形成的文字、符号图表等资料的总称，也是护士对患者实施护理及观察患者病情变化的客观记录，是医疗病历的重要组成部分。如何书写符合要求的护理文件，成为护理管理人员和临床护理人员的重点和难点［1］。我院从2004年1月开始由专科护士根据护理级别书写护理记录，其他护士书写随时性记录。现选取2005年及2007年住院患者各500份护理记录，对照护理文书的标准和规范要求，分析如下。1 护理记录存在的问题

1.1 医护记录不一致 由于医护人员缺乏沟通，分开记录，出现同一时间病程记录不相符的情况。如护士记录患者意识清楚，双侧瞳孔对光反射迟钝，而医师记录意识模糊,双侧瞳孔对光反射消失。部分护士专业知识缺乏，观察病情带有主观性或对病情观察不到位，未很好收集资料，均可造成与医师记录不一致。

1.2 科室护理人员相对不足 科室护理人员不足，患者多，工作量大，护士忙于工作，没有时间对患者病情进行观察和病历书写，存在做了不记、多做少记、事后补记的现象。

1.3 护理记录缺乏连贯性，不能反映连续动态过程 如患者17：00高热给予物理降温，小夜班、大夜班的护士未连续检测体温，没有效果评价。有些护理措施及过程记录不全面，有因无果，有果无因；各管道通畅，无颜色、量、性质记录。

1.4 护理记录不真实 由于护理人员素质参差不齐，缺乏责任心，再加上工作忙，与患者沟通交流少，没有认真检查、评估，对患者的主观资料和客观资料描述不具体，缺乏量化指标的客观记录。有些体温单上记录患者外出，但医生、护士记录患者接受过 治疗、护理。护理记录中的字迹不清、随意涂改，损害了护理记录的真实性［2］。

1.5 护理记录重点不突出 护理记录没有体现因人施护、因需施护，缺乏专科特点。记录只针对疾病和患者的表面现象，以生命体征的观察为主，缺乏对患者的全面观察和重点护理措施的记录。忽视记录患者对疾病的认识及内心体验，专科护理记录大致相同，无个体差异。随时记录意识不强，对临时性的病情观察、采取的护理措施、护理效果无记录，忽视了护理记录的 法律 属性。

第五篇：护理记录存在问题及对策

护理记录存在问题及对策

南华医院 王冬梅

一、从护理文书展评看 存在的问题

南华医院于2010年6月起，设计了比较合理的护理记录单，并应用到临床。2010年年底，我院举行了一次护理文书的展评，目的是为广大护理人员提供一个互相交流、相互学习的平台，同时发现问题、解决问题。通过展评，归纳出护理文书存在的以下八方面的问题，下面一一介绍。

（一）表格未发挥作用

表格未发挥作用，举例如下：

1.能用数字代码在表格内记录的内容不在表格内体现，而用文字表述于“病情变化、护理措施和效果栏”。我院表格式护理记录单的设计，很多常规内容可用数字代码表示，直接填上数字即可。由于刚刚启用，一些护理人员尚未熟悉，惯于用文字填写。

2.已在表格内用数字代码体现的内容，在“病情变化和护理措施、效果栏”内又重复把内容进行填写。如此并没有起到简化作用，书写量大。

（二）专科特点体现不够

专科特点体现不够，即不能反映疾病的专科特点，反应在两个方面：缺少必要的观察记录与护理措施不到位。

1.缺少必要的观察记录： 缺少必要的观察记录举例如下：

（1）例如 一“室速、室颤、心肺复苏后、低钾血症、急性肺水肿”患者，因突发室颤伴意识障碍入 ICU，上监护仪未描述记录心电图情况；入室后又发生室颤，未描记心电图，予 200J 电除颤一次，除颤后心电变化未记录，何时转为窦性从头到尾无记录；后续监护过程中异常心电情况无记录。患者有肺水肿，护理记录中看不出相应的观察发现。

（2）介入病人在桡动脉穿刺加压包扎 期间未体现观察肢端血运情况。（3）气管插管、静脉置管术后 未观察并记录插管深度。插管深度为后续观察，数字是后续观察的一个依据。若没有进行观察记录，插管出来与否都不太清楚，因此为后续观察的一个依据。

2.护理措施不到位： 护理措施不到位举例如下：

（1）如：一患者白细胞已降到1.4×10 9 /L，护理记录中 无保护性隔离措施的实施。（2）一79岁老年重度贫血患者，老年人本来就是跌倒的高危人群，且该患者有重度贫血与头晕症状。这样的病人应防跌倒。但若 未对跌倒危险性进行评估、告知，也无预防措施，患者如真跌倒，即医院、医务人员的护理不到位。

（3）病危患者外出检查完毕返回病房未立即监测并记录生命体征，而等到 Q1H 到点才执行。

患者 出去后再返回，若等到一小时后再进行监测，很有可能不能够及时发现患者的病情变化。

（三）措施依据不充分

措施依据不充分举例如下：

1.一患者诉胸闷气促，2 ： 05 医嘱予“硝酸甘油 1 片含服”，2 ： 36 诉症状缓解，但护士未作任何监测，如此便缺少客观依据。

2.一患者 18 ： 00 血压为 180/100mmHg,21:22 患者诉头痛，护士并未对患者进行血压测试，直接遒医嘱给罗通定 2 片口服。如此依据不足，此时应 先测血压再报告医生，再遵医嘱处理。

（四）不符合实情或不合规范

不符合实情或不合规范举例如下：

1.非抢救病人临时医嘱的执行时间和医嘱的开出时间 为同一时间，这种情况一般不太可能出现，非抢救情况下，一般是先有医嘱，后再处理及时。2.记录时间与执行时间不一致：临时医嘱体现 11 月 8 日 15:00 执行重组人粒细胞刺激因子，而护理记录为： 11 月 8 日 13:00 予重组人粒细胞刺激因子 150u。15：00的医嘱，13：00执行，显然不符合实情。

（五）护理措施不当

护理措施不当举例如下：

1.中度昏迷病人，采用护理措施为“嘱卧床”、“嘱多饮水”。既然是中度昏迷，上述措施显然不能实现。

2.一肿瘤患者 1 ： 00 行一般性健康指导。在半夜1：00时，若医务人员滔滔不绝给病人进行健康指导，一般会影响病人休息，甚至影响其他人休息。另外，此时的指导效果也值得怀疑。

3.一患者，定向力、记忆力、自知力、计算力均减退，不能正确回答 1+1= ？，但采取的护理措施为“嘱病人多饮水”。该“嘱”并无价值，且“多饮水”的“多”有无衡量标准？

（六）主观判断

主观判断而无客观的依据，举例如下：

1.例如睡眠饮食较前改善，但之前未提过睡眠，因此推断此为护士的主观臆断。实际临床之中，睡眠有无改善，可通过数字进行描述，如前天晚上睡3小时，昨天晚上入睡5小时，如此直观可见病人的改善。

2.一病历，总共有 5 次护理记录，其中 3 次诉精神饮食可。

3.血运正常： 一般来说，动脉搏动应实际记录，特别是外科，要观察肢端末梢循环的情况。肢端颜色可与对侧进行对比观察，充盈时间用秒计，直接记录充盈时间即可。

（七）无意义的反复书写或小结

造成 无意义的反复书写或小结的主要原因，主要由于 以前，特别对于病种、病危规定了书写的频次，有频次的要求，但如护理过程中未发现问题，就会造成这种无意义的书写或小结，举例如下： 1.一患者住院 35 天，住院期间有 8 次“行糖尿病饮食指导”记录，也未交代过患者遵医行为。

如此会使人怀疑 这8次糖尿病饮食指导内容是否为同一内容，并怀疑指导效果。护理记录从头到尾共有 11 次“嘱其卧床休息”，但病重 31 天仅关注过一次体位； 2 次“嘱其继续观察”，“其”为何含义表述不清 , 也不知观察者到底是谁。护理记录还出现 2 次“诉双下肢浮肿”，但无水肿的程度与范围的体查记录。上述反复的书写都是 一些泛泛而谈，无任何意义。

2.一份儿科病例。患儿留置胃管通畅，鼻饲牛奶无呕吐，无潴留，仍持续多参数监护仪监测 HR、R、SPO2。体现了新生儿 Q2H 的鼻饲，胃管是否是通畅的不需写；有 SPO2 等监测结果记录，监护仪肯定是持续的，因此无需反复记录持续多参数监护仪监测。

3.还有一份病历反复写“点滴通畅，留置尿管通畅，持续呼吸机监护和辅助呼吸”。从护理记录过程可看出，能够反应点滴在进行，且有尿量记录，辅助呼吸有辅助呼吸的参数，因此没必要反复的进行该种总结记录。

4.一些病历反复记录“体位自如”。既然自如，没有必要反复记录。

（八）重复全文照抄医嘱内容

在医嘱上有全部的内容，再把它抄到特护单上没有必要，举例如下： 1.例如产科用硫酸镁，全文照抄医嘱。该种记录没有意义。

2.还有一份护理记录单是ICU的一份病历。用 药内容全文在护理记录单的入量栏内和病情与措施及效果栏内抄写了两遍，再加上医嘱，该内容在病例中出现 3 次。病人曾经发生R-on-T，而这种R-on-T应是ICU护士应重点观察的项目，但在护理记录单上却没有看到。对于该种问题，我们的建议为 只记录主要药（如 MgSO4 组），滴速及观察的内容即可。入量栏内已记录了就更无需再写一篇了。否则的话，护理记录单上全是医嘱，篇幅虽然很长，却没有真正有价值的东西。

上述是护理文书展评中大家归纳发现的一些护理文书记录中存在的问题。

二、护理文书书写

针对于临床上存在的问题，下面将详细讲解护理文书书写的方法。

（一）护理文书书写的原则和要求

做任何事情都要按原则办事，护理文书书写同样是有原则的和要求的。

1.书写原则：要 客观、真实、准确、完整、及时、简明扼要、字迹清楚、清晰动态、符合格式。若书写不客观、不真实，写的再多都是没有价值的。书写还要能体现病人的特点、动态变化，且要及时。特别注意一点，护理文书书写要简明扼要，字迹清楚、清晰动态，符合格式。护理文书书写各个省有各个省的规范，要符合本省的书写格式和规范。

2.护理记录的主要原则： 写你所做的，做你所写的，记患者陈述的，写你观察到最新的资料。其中，患者陈述为记录重点。另外，不要反复写没用的东西，要反应最新、动态的东西，体现病人的特点。

3.记录重点： 能反映病情变化与治疗护理过程，能反映护理人员准确、及时执行医嘱过程。

4.目标要求： 能体现护理行为的科学性、规范性，体现护理专业自身的特点、专业内涵和发展水平。

（二）提高文书书写质量的措施

如何提高护理文书书写质量？要从以下三方面入手：

1.护士长要做好工作指引细化，让护理人员知道如何观察、如何记录： 护士长要对患者情况及护士的工作质量进行评估、督查、判断。通过护士长对病人的了解和对护理记录书写的情况对比，审视护士对本专科的核心制度、护理常规的理解是否到位。若反复出现问题，要反思是否指引写的不够细，要及时补充、完善、细化工作指引，从而能指引护理人员的观察与记录。

2.护理记录要明确：护理记录不是交接班记录，因此护理记录一定要体现实时性，要及时体现当时状态，在完成观察评估和措施后立即书写，不要写回忆录。

3.调整护理记录的场所和方式： 80年代的责任制护理，之所以会流产，最主要的原因就是护理记录太多。责任护士的主要的工作就是做记录、做书写，结果更多的是抄医生的记录，因此医生非常反感护理记录太多、太复杂，没有自己的专业特点。随着优质护理服务示范工程的提出，护理记录要简化，且要实行流动护士工作站，记录要前移到病房的床旁。护士在哪里工作就在哪里记录，要体现记录的随时、实时性，随观察和评估进行记录。

（三）护理记录的方法

进行护理记录的方法通过以下12个问题的形式提出来，给大家进行记录的指引 1.如何保持护理记录的准确性：要准确反映病人的特点，反映护理的过程。如何保持护理记录的准确性？

（1）记录的内容必须真实、明确，不是主观臆断、想象、偏见的资料，记录一定是客观的东西，不要用形容，例如病人不肯翻身，要写为“拒绝更换姿势”，不要形容为“他不合作”。

（2）记录的时间，应以实际给予药物、治疗及护理的时间据实记录，而非依据事先排定的时间记录。例如Q8H、Q4H，排到几点就写几点。若中间出现问题，病人反过来说护理记录是假的，从而容易产生纠纷。因此要根据所采取措施的实际情况来记录。

2.如何维持护理记录的最新资料：

随时记载最新发生的病情变化的资料，及时记录治疗护理措施及效果，以维持最好的护理照顾和最新的护理资料。记录是实时的，而不是写总结或是回忆录。

3.护理记录中必须记录的内容：

护理记录简化后，哪些内容要记，哪些内容可以简化？以下内容是必须在护理记录中能体现出来：

（1）使用护理方法后仍不能解除的症状： 采取措施后仍不能解除的症状要继续进行关注，反复不能解决的问题也是病人关注和感到为难的问题，要列入观察和记录的重点。

（2）与疾病有关的症状进展及变化 ：与疾病息息相关的一些情况，如进展、发展、变化、过程情况要在记录中体现出来。

（3）特殊检查和特殊治疗：病人接受了哪些特殊检查、特殊治疗，中间有什么反应要进行相关记录。

（4）对高度危险潜在并发症的状态要进行实时记录。（5）意外事件的发生经过：关于意外事件的发生经过，很多人惧怕写，但不写不代表事件没有发生，而且不进行记录反而会更加不利。因此，意外事件如何发生、采取何种措施处理、处理结果如何应在护理记录上体现出来。

（6）应记录以上问题的措施和效果。

（7）医生或上级护士的指导意见：现在特别强调三级查房，包床责任制。采用包床到人的排班模式后，每个护理人员都负责一些病人，但能力有强有弱，职称有高有低。病人由不同年资的护士负责，高年资的护士除了要负责病人，还要指导低年资的护士。湖南省从去年开始，在进行高级职称的评审上，均要求上交能反映专科水平的5份实例报告。一般来说，很多晋高级职称的人员多为护理部主任、护士长，并未直接负责病人，没有自己直接书写病历，因此上交的实例报告中没有自己的东西。若能在护理记录中体现这些人员的查房指导意见，这样的实例报告便能反映晋职称人员的水平。所以医生和上级护士的一些查房指导意见或会诊意见，也可在护理记录上体现出来。

（8）为确保患者安全而设计的各种安全警示，如药物过敏、防跌倒、防坠床、防烫伤、防自杀等，要在护理记录中注明提供的起始时间和具体内容，同时也应记录采取的措施。记录注意简化，不要长篇大论。

（9）实施特殊护理技术前，签署的患者知情同意书： 例如进行PICC置管，患者使用化疗药，因为很多因素的考虑，有些患者不同意进行PICC置管。应对外周静脉使用的化疗药进行分析，并且要把这些分析告知病人，让病人知情同意，该内容要在护理记录中体现出来。

4.护理记录中应该反映哪些问题： 哪些内容应该在护理记录中反映出来？

（1）反映病情观察的客观资料：记录中 要体现与病情诊断息息相关的一些病情的观察的客观资料。

（2）反映针对病情、患者状况，采取护理措施的过程。（3）反映出实施的医疗、护理措施的效果。包括以上内容，护理记录比较完整。5.病情观察记录的内容： 病人的病情是形形色色的，很多年轻护士不知道从哪方面去观察？从哪一块着手观察？给大家病情观察记录的建议如下：

（1）患者的不适主诉：患者最清楚自己哪方面感觉不舒服，应沿着患者的主诉方向进行观察。

（2）与病情有直接关系的症状和感觉： 例如脑外科病人，重点观察为神志、瞳孔，消化系统疾病患者重点观察其恶心、呕吐、有无腹痛、腹泻等症状。

（3）通过护理查体、观察、测量获得的客观资料： 是病情观察记录的重点内容。6.心理状态记录：如何评估记录患者的心理状态？整体护理除了关注病人的生理状态，还要关注其心理、精神、文化。心理状态要观察，特别是有些病人，例如预后不太好或做过大手术的病人，难免会有心理状态上的一些变化，要在护理记录中反映出来。

（1）有异常心理状况、与病情发展相关的心理状况应记录，如情绪特别不稳定、焦虑不安、过度沮丧，要在护理记录中体现出来。不要等到病人已自杀，护理记录内根本没有反映出病人曾有的症状与表现。

（2）记录心理状态一定要以 客观记录为主，记录应侧重患者的自诉、观察到的异常情绪和心理反应的表现，而不可做心理状况的主观评估和判断。

7.健康教育如何记录：

整体护理开展以来大家就特别重视健康教育。很多护士担心患者没有掌握健康教育的内容，因此便进行记录。若将健康教育的所有内容一字不落的写上去，记录一定是简化不了的。应如何正确的对健康教育进行记录？

（1）对常规的宣教，不记录具体内容，只填写数字： 表格式记录单内对于健康教育的内容列了一些数据，如入院指导、术前指导、疾病宣教、饮食宣教等都是用具体数字代替，直接将数字添上即可。因为每个科室对健康教育的常规内容有详细、具体的宣教资料，而病人在入院时即接受入院指导，指导并无特别，因此无需再填写宣教的具体内容。

（2）对有不安全因素的患者进行的教育指导应记录：例如患者有 跌倒的危险，你对其进行了预防跌倒的指导，并将患者掌握情况一同记录在案。（3）特殊告知项目需让患者或家属复述、演示，了解患者和家属已掌握的情况并记录，如不能掌握要及时与相关人员反映并记录，可使别的护理人员或下次本人在此基础上继续进行指导。

8.每日均要进行的护理观察项目如何记录：

临床护理很多工作都是一些日常的工作，应如何进行记录？

若首次评估正常，以后也并未发生变化，便可不用进行记录。若首次评估发现患者异常，则需继续观察，并且进行相关记录，直至正常或稳定，随时变化随时记录。例如 压疮病人，应观察记录压疮的创面情况，创面有多大、多深，是红色创面亦或是黑色创面，都应进行如实记录，以便了解压疮是进展或趋向于愈合。再例如 静脉留置针穿刺部位的观察，现在打留置针的病人比较多，若每个患者都进行留置针的评估与记录，记录量非常大。临床上若每天观察留置针正常并无特殊，便可不进行记录。但若出现静脉炎、皮肤红肿、有渗出等异常情况，则应进行记录，记录内容包括观察到的情况以及处理的措施。

9.如何记录给药、补液情况：

虽然要体现医嘱执行情况，但没有必要将每日打的常规针等一般药物都在记录单上写一遍。另外，特殊用药应进行相关记录，例如 特殊用药包括严格控制滴速的药物、发生了不良反应的药物，抢救药物、用药前后需要观察的药物等需在护理记录单上体现病人情况、用药情况及效果。从护理记录上，应该看到病人的重点观察内容和主要护理措施，如医嘱开出“ 5% 葡萄糖 250ml+ 硝普钠 50mg，20 ml/h，静脉点滴”，由于 硝普钠为扩血管的降压药，护理记录内容则应重点记录监测到的病人血压，并能体现出根据血压调节滴速的情况。

10.如何书写效果评价：

护理记录中的效果评价，主要是针对患者的健康问题采取措施后的效果观察记录。（1）效果评价的主要依据应是客观评价，即患者的自我感觉的变化，生命体征的数据，观察到的患者症状、体征的实际状态。（2）禁忌用主观判断语言描述治疗护理效果。例如 精神饮食好即为一个主观的评价，精神饮食好可用相关数据来表述，譬如昨天还在床上今天可以下地行走、昨天只吃一两米今天吃二两米，再或者患者昨天睡3小时今天睡5小时，都属于精神饮食好的客观评价。

11.患者病情变化与医师的沟通如何记录：

（1）患者病情有变化时，或患者及家属有要求时，应及 时报告 医师；如果在医嘱上做了处理可以体现已报告过，护理记录可以不记录报告情况 ；如果医嘱单不能体现已报告过，就需在护理记录单上体现报告情况。

（2）医师有医嘱，应记录执行的时间及效果。

（3）医师无医嘱，应继续观察，记录观察到的症状、体征，而不可写“报告医师，未给处置”，否则一旦病人病情发生变化，会把责任直接转嫁给医生。

12.护理记录中是否记录检查结果：

病人做了很多检查，是否需要把所有检查结果都记录到记录单中？针对于检查结果，一般情况下不需记录，与护理措施密切相关的阳性结果、牵涉到下一步观察和处理的结果 可记录。例如 病人血钾3.0mmol/L，血钾偏低，因此护士应观察患者是否有低钾的一些表现，如四肢麻木、腹胀、无力、便秘、恶心、纳差以及心率改变等，还要考虑患者是否有 跌倒的危险，后续是否需要采取预防患者跌倒的措施，并予以相关记录。

13.抢救护理记录应记录哪些内容：

护理人员最怕抢救记录，很多纠纷病例都源自抢救，若抢救护理记录记录的不好，可能在纠纷处理上会带来一些不利。写抢救护理记录要包括哪些内容，注意哪些事项？

（1）要记录 患者病情变化的时间、症状、体征。

（2）抢救时的各项治疗、护理措施的时间及效果；如心电图改变、呼吸、脉搏、瞳孔、面色、皮肤温、湿度及意识的变化，特别是心跳呼吸骤停的病人，应详细记录时间，以便能看出从抢救开始到复苏成功共用多少时间，以体现抢救是否为及时有效。这样的记录 一定是要非常准确、非常能够说明问题。（3）如抢救未成功，病人死亡，死亡时间应以医生确认患者死亡的时间为准，需进行医护沟通，保证护理记录与医疗记录的死亡时间相一致，并记录为“„„，XX 医生确认患者死亡”，避免同一病案中出现多个死亡时间。

（4）补写记录时应写注明记录时间及执行医嘱时间：若 抢救病人，往往在抢救的过程中来不及书写抢救记录，按照《医疗事故处理条例》允许在6小时内补写抢救记录，但抢救完成后补写的记录，一定要注明记录时间以及执行医嘱时间，并且应该是执行医嘱时间在先、补写在后，写明记录为补记。

14.如抢救记录未记完，因患者家属要求封存所有记录怎么办？

若 抢救记录没有完成，患者家属要求封存病历，甚至抢夺病历的情况应如何处理？此时按照《医疗事故处理条例》，要另建一份病历，写上护理记录，记录单上要写清“抢救记录因为病历被封存，按规定，6小时内补记，现补记如下”的字样，说明是补记。记录要详细、真实、客观、准确，能够反映护理的过程。避免因时间过长而被遗忘。

（四）温馨提示

在护理记录中应特别强调注意以下内容：

1.详略分明：该详细的详写，该略写的略写。如入院介绍为护理常规工作，介绍内容不需详细记录。

2.对患者病情观察一定要根据疾病的特点有针对性，体现专科特点。若 内外妇儿所有的科拿到病历，不看诊断都不清楚是何病历，病例记录便不能体现个体的专科特点与专业水平。因此一定要针对疾病的特点进行针对性的观察和记录。如：冠脉造影后患者应观察血压及心电监护情况为重点。

3.从护理角度，护士对患者切实所做的护理工作进行记录。护理和医疗的角度有所区别，不要照抄医疗记录，没有任何意义。要针对护理及护理内容进行如实记录，体现切实的护理工作。例如评估患者有跌倒危险，记录告知的事项、采取的预防措施等。

4.医护、护患保持沟通，各处记录和医疗病历在时间和内容上的一致性 ：该方面尚存在一定的不足，医生护士记录不一致，甚至护士自己的记录也没能保持一致，今后还需继续改进。5.重视医嘱的尊严，严格记录医嘱时间、内容、执行时间、效果：医嘱有法律保障，不能随便想怎么写就怎么写，要重视医嘱，严格记录相关内容。

6.重视签字的严肃性：要对签字负责任，有两层含义：签的字要可认；不要代签字，谁执行谁签字。

7.避免千篇一律、记流水帐： 记流水帐没有意义，记录要体现专科特点、病人特点。8.重视病人主诉、要求、病情变化及发生时间：为观察的重点。9.能用数值体现的要有具体数据的记录：要体现资料的客观性。

10.不用推断性语言、定论性的语言和笼统语言：要体现资料的客观，并非主观的臆断。