2012 护理质量考核奖惩办法(绩效考核)

第一篇：2012 护理质量考核奖惩办法(绩效考核)

护理质量考核及缺陷管理奖惩办法

为了加强医院护理管理，进一步提升全院护理工作质量，保证医疗护理安全，根据《医院2012年绩效考核办法》，经护理质控委员会讨论决定，特修定护理质量考核和缺陷管理奖惩办法如下：

一、质量考核奖惩办法

1、每个月对全院护理工作质量进行定期和不定期检查，护理质量检查合格分数为：危重病人护理、基础护理、分级护理、护理病历、病房管理、医院感染管理、护理教学管理等项目≥90分为合格；急救药品、仪器管理≥95分（完好率100%）为合格；病员满意度≥95%为合格；横向调查满意度≥95%为合格；护理理论考试≥85分为合格、操作考试≥90分为合格。

2、每次护理质量检查不合格的护理单元，绩效考核除扣罚0.5分基本分值外（最低不少于100元处罚），每降低1分扣罚0.05分；护理部组织考试考核不合格者，每人次扣罚0.2分；全院护理业务学习按规定不到者每人次扣0.2分；每月在质控委员会及护士长例会上通报其存在的问题，提出改进措施，处罚纳入医院“三星级科室”考核（为扣分项目，扣精神文明考核分值1—2分）,并限期整改合格。

二、护理缺陷管理处理办法

1、轻度缺陷：无不良后果的，指出存在的问题，批评教育，科室酌情经济处罚，护理部发现的处罚（根据情况）0.5—1分。

2、中度缺陷：无严重不良后果的，组织护理质控委员会讨论，在全院护士长会上通报，并扣罚1—2分。

3、重度缺陷：报分管院领导及院缺陷管理委员会，并组织护理质控委员会讨论，在全院护士长会上通报。对责任人：（1）未造成重大影响（后果）和经济损失者扣罚2—3分；（2）对造成重大影响、经济损失、严重不良后果的，严重违反院规或触犯法律、法规者，按医院相关规定或相关法律、法规处理。

4、对未造成不良后果的低级缺陷，如给错药、打错针、输错液、药品（物品）过期失效等，处罚2—3分。

5、造成不良影响（后果）的各种不良事件由护理质量管理委员会讨论，决定处罚的程度。

6、科室隐瞒缺陷或不良事件不报者，给予加倍处罚。

三、质量和安全奖罚纳入护士长年度目标考核，以上奖励和处罚护士长根据情况承担20%的管理责任。

四、目标管理奖惩情况：完成好的前一名科室给予1分的奖励，不合格的科室给予1分的处罚。

第二篇：医疗质量考核奖惩办法

广州市某某区中医医院关于制订 医疗质量责任追究制度的通知

医院各科室：

为加强医疗质量和医疗安全管理，建立管理长效机制，根据《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医院感染管理条例》、《病历书写基本规范》、《执业医师法》、《医院管理制度》、《侵权责任法》、《二级中医医院评审标准》、《投诉管理办法》等法律法规，制定医疗质量责任追究制度实施意见，要求各科室认真组织学习并遵照执行。本修订从2014年6月1日起执行，以前的制度同时作废，若有相抵触以本制度为主。

附：

1、关于医疗差错、医疗事故的定义及处理意见

2、医疗质量考核奖惩办法

医务科

2014年5月4日

附1：

关于医疗差错、医疗事故的处理意见

为加强医疗质量管理，规范医疗差错、医疗事故的处理，根据上级指示精神，结合我院目前实际情况，对原有的医疗事故的处理意见进行了修订。

医疗差错是指在诊疗护理过程中，医护人员确有过失，但经及时纠正未给病员造成身体损害，无明显不良后果的；或给患者的身体健康造成一定的伤害，延长了治疗时间，但未造成患者死亡、残疾、组织器官损害导致功能障碍不良后果，未确定为医疗事故的医疗纠纷。医疗事故是指在诊疗护理过程中，因医疗机构及其医务人员违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章、诊疗护理规范常规，过失造成患者人身损害的事故。

医疗差错、医疗事故的处理应本着公开、公平、公正的原则进行，坚持三不放过的原则：

1、问题没有查清楚不放过；

2、当事人当事科室没有接受教训不放过；

3、改进措施不落实不放过。处理是为了制止和预防新的事件的发生，以教育、警示医护人员，确保医疗安全为目的。

医疗差错、医疗事故的处理包括行政处理和经济处理，可以单独处理，也可以合并处理，其处理程序可以按一般程序处理，对部分基本事实清楚，证据确实，责任认定简单、清楚，处罚结果较轻的可以按简易程序办理。其处理时间应在医患双方处理完毕相应事宜后1月内进行，由医务科等部门负责组织。

一、医疗差错、医疗事故的性质

分为两类，一类是由医务人员因不负责任，违反规章制度，诊疗护理规范常规等过失造成的事件。第二类是因医务人员在诊疗护理过程中，因专业技术水平和经验不足而导致诊疗护理过失造成的事件，在具体确定某一事件的性质时，应根据造成损害的事件的主要原因来确定。

二、医疗差错、医疗事故的责任

分为完全责任、主要责任、次要责任。如为多科室、多人涉及还须确定直接责任、间接责任。

三、医疗事故的分级

由医疗事故鉴定结论确定，特殊情形下由上级卫生行政主管部门确定。医疗差错由医疗纠纷、事故管理委员会确定其分级，医疗差错分为严重差错和一般差错。严重差错是指在诊疗护理工作中，医护人员医确有过失，经及时纠正给病员的身体健康造成了一定的损害和一定的后果，延长了住院治疗时间，增加了病人经济负担，但未造成患者死亡、残疾、组织器官损害导致功能障碍不良后果，未确定为医疗事故的；一般差错是指在诊疗护理工作中，医护人员确有过失，但尚未给病员身体健康造成损害，无明显不良后果的。

医疗差错的常见项目为： l、医疗文书

(1)门、急诊医师未按时书写门诊或急诊病历。(2)未在门、急诊病历和住院病历中记录药物过敏史，输血患者未记录输血史。

(3)未在规定时间内完成入院记录、首次病程记录及其他记录。

(4)凡决定转出的患者，经治医师未书写转科、转院记录。

(5)意外死亡病例未及时讨论并上报医务科(白班)或院总值班(夜班或节假日)。

(6)大、中型手术未进行术前讨论，术前讨论未麻醉医生未参加。

(7)未及时签订医院规定的各种知情同意文书。(8)造成病历等资料损坏或者丢失。(9)未进行医患沟通记录。

2、纪律

(1)工作人员擅自离岗。

(2)对于疑难危重患者，会诊医师和辅助检查科室医(技)

师在接到急会诊邀请后，未在10分钟内到达现场诊查患者。

(3)医务人员在为患者诊治、发药过程中聊天、打手机。(4)门、急诊护士未及时将门、急诊危重患者转送至急诊科、病区。

(5)首次开展的新手术、新疗法、新技术，未按规定审批备案至擅自实施。

(6)违反相关规定使用麻醉药品、医用毒性药品、精神药品及放射性药品。

(7)将院内讨论的有关患者的情况擅自不负责任地向患者或其家属透露。

(8)不负责任地解释其他医务人员的工作，造成患者或其家属误解。

(9)违反医疗保险的有关规定。(10)出现医德医风问题。

3、诊疗规范

(1)门、急诊医师对于经3次就诊仍难以明确诊断的患者未请上级医师复诊。

(2)危重患者到达急诊科后，未在3分钟内开始抢救。(3)会诊医师未按规定书写会诊记录或未诊查患者进行“电话会诊”、“病历会诊”。

(4)门、急诊医务人员对危重患者未实施首诊医师负责制。

(5)门、急诊医师未见患者即开具处方、“住院证”或病房医师不查看患者即开医嘱。

(6)三级医师查房不及时或记录签字不及时。(7)病情突然恶化且初步处理效果不佳时，未及时请上级医师会诊。

(8)对疑难病历未及时提请科内、科间、院内或院外会诊。

(9)需马上执行的医嘱未向护士交待清楚，导致延缓执行。

(10)对危重患者未做床旁交接班或未将危、重患者的病情、处理事项记入交班记录。

(11)临床医师迟报、漏报传染病，或发现传染病或疑似传染病时，未就地隔离、按规定消毒或转入传染科(感染性疾病门诊)、隔离病室。

(12)该审批的择期手术未在术前上报医务科。(13)麻醉医师未进行术前访视及术后患者返回病房24小时内未诊查患者。

(14)手术医师在术后未及时诊查手术患者，3日内无上级医师查房记录。

(15)错发、漏发药物。

(16)医务人员的原因导致择期手术术前准备不充分，延误手术进行。

(17)供应过期灭菌器械或不合格材料或选择不适宜特殊手术器械和材料等。

(18)护士未正确执行医嘱。

(19)采取体液标本时，采错标本、贴错标签、错加抗凝剂、非因患者原因导致采集量不够而需重新采取。

(20)处方中出现用法错误、用药禁忌、配伍禁忌或用量超过极量而未注明。

(21)遇有严重工伤、重大交通事故、大批中毒等必须动员全院力量抢救的病员时，未及时上报。

(22)术后患者观察不细致，未能及时发现出血、异常渗血。

(23)因治疗需要且病情允许需要转科，转出科室未及时联系转入科室或转入科室无正当理由拖延转入。

（24）十大安全目标未落实到实处而造成医疗差错或医疗事故。

4、医疗保障

(1)抢救药品、材料未及时补充、更换，出现帐物不符或过期药品、材料。

(2)设备、器材出现故障，未定期检测或维修不及时而影响使用。

(3)医技科室对于仪器、设备疏于检测维护，导致结果失真。

(4)医技科室疏于查对，弄错标本或项目、部位。(5)血、尿、粪等检查遗失标本。

(6)特殊检验标本、病理标本的保留(存)时间短于规定时间。

(7)检查结果与临床不符或可疑时，未与临床科室及时联系并提议重新检查；发现检查目的以外的阳性结果未主动报告；检验结果属于“危急值”范围，没要及时通知相关科室或通知了相关科室而医师没有及时的登记和处理。

(8)药剂科未能及时发现处方中药物用法不当、用药禁忌、配伍禁忌、用量超过极量等。

(9)调剂人员对中药方剂中需先煎、后下、冲服等特殊用法的药物未单包注明。

(10)调配中草药不使用计量器皿而估计取药。(11)造成患者投诉的医疗收费错误。

(12)计算机网络因疏于管理和维护，导致运行障碍。以上项目未尽列者，参照相近条款确定。

四、行政处理

行政处理是医院内部所给予的纪律处分，用以维护法律、法规和各项规章制度的贯彻执行，维护正常的医疗秩序，保障各项医疗工作的正常运转，做到奖惩分明，有令必行，有禁必止。行政处分要以事实为依据，以法律规章为准绳，教育和处分相结合，以教育为主。在确定处分时应根据以下

因素进行综合考虑。

（一）医疗差错、医疗事故的等级；

（二）情节轻重，如相关责任人责任的确认，违章违纪行为的恶劣程度，主观过失大小等；

（三）本人态度；

（四）一贯表现；

（五）技术水平；

（六）病情复杂程度与危害程度；

（七）管理设备条件等客观因素。

行政处分包括警告、记过、记大过、降级、降职、撤职、开除留用察看、开除。同时还可合并给予一定时间内停止执业医师处方权、停止提职、提级、评奖、调离原工作岗位等处罚。对一般医疗差错，及因专业技术水平和经验不足而导致诊疗护理过失造成的医疗事故，应责令其作出书面检查，吸取教训，一般可免于行政处分；但对于后果严重，或无故不积极组织抢救，或发生之后态度恶劣，强词夺理，坚持错误，拒绝接受批评帮助，不认真检查，对抗组织，或推卸责任，甚至嫁祸于人等情节严重的应给予行政处分。

对严重医疗差错和因医护人员不负责任，违反规章制度、诊疗护理规范、常规等过失而造成的医疗事故应分别给予以下行政处分：

一级医疗事故：记大过、降级、降职、撤职，开除留用

察看、开除。

二级医疗事故：记过、记大过、降级、降职、撤职。三级医疗事故：警告、记过、记大过、降级、降职。四级医疗事故：警告、记过、记大过、降级、降职。严重医疗事故应参照相应的医疗事故等级给予行政处分。

五、经济处理

因医疗差错、医疗事故所造成的经济损失应按其性质由当事人、当事科室承担一定的比例，同时可合并给予一定时间内停发绩效工资、年终奖等经济处罚，科主任负管理责任。

(一)本文所指经济损失，应包括医院所付的赔偿部分，拖欠未交的医疗费用及其它相关费用，若按相关政策已由保险公司给予医疗事故责任保险理赔的部分应扣除后再计算。

(二)因专业技术水平和经验不足而导致诊疗护理过失造成的医疗差错和医疗事故按个人承担10%—20%，科室承担10%，医院承担70%—80%的比例承担；因不负责任，违反规章制度、诊疗护理规范、常规等过失造成的医疗差错、医疗事故按个人承担40%—60%，科室承担15%，医院承担25%—45%。以上两种情况科主任须从绩效承担赔偿金额的3%-5%的管理责任，科室所扣部分以科室总收入部分计算，个人所扣部分以绩效工资部分计算，若扣除数额较多，可实行逐月分期扣除，以维持当事科室、当事人的基本生活所需。

六、处理程序

（一）医务科等部门汇集相关资料。

（二）医疗纠纷管理委员会讨论形成初步意见，凡已经由医疗事故鉴定委员会鉴定或其它途径(包括上级卫生行政管理部门、司法部门等)，明确了医疗护理人员在其中所负责任及事件性质以鉴定证书及其它结论性意见为准，特殊情形下未明确部分由医疗纠纷、事故管理委员会确定；其余经由其它途径解决的(包括双方协商、行政调解处理、司法判决等)，由医疗纠纷、事故管理委员会确定其事件的性质及医疗护理人员在其中所负的责任。在形成意见过程中应进行充分的询问、讨论，并认真听取事件当事人及科室的辩述。

（三）医务科等根据医疗纠纷管理委员会的结论，形成初步处理意见。

（四）报院办公会审核、讨论并形成最后处理意见。

（五）院办公室制作处理意见书，经审签后交相关职能部门执行。

（六）医务科等对相关文书进行归档处理，并负责督促检查相关人员、科室整改措施落实情况。

附2：

医疗质量考核奖惩办法

为加强医疗质量管理力度，提高医疗质量，确保医疗安全，对原有的医疗质量考核奖惩办法进行修订。

一、评价标准及考核办法

1、卫生部《病历书写基本规范》。

2、《二级中医医院评审标准》。

3、《广东省住院病历评分标准》

4、卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》、《处方管理办法》；本院《抗菌药物临床应用实施细则》、《处方管理实施细则》、《药物不良反应报告制度》等有关规定。

5、病历检查以运行病历和出院归档病历相结合。

6、处方检查以药房己发药处方和病历中医嘱为准。

7、核心制度检查以病历和科内记录本为准。

8、医疗缺陷以医院缺陷界定标准为准。

二、科室奖惩、一票否决和倒扣分项目

（一）每月科室抽查病案评分全部达到95分及以上时，给予该临床科室400元奖励，奖金由科主任安排使用。对出现乙级病案的临床科室，每发现一份扣该科当月奖金200元。

（二）凡归档病历经质控小组审查后，仍属丙级病历，对出现丙级病案的临床科室，每发现一份扣该科当月奖金的500元，并扣当事医师的当月奖金200元。

（三）科室质控人员已提出整改意见，而相关人员未修改者，其责任与质控人员无关，而质控人员未发现问题，未提出整改意见的，每份扣质控人员50．00元。

三、终末病历缺陷、环节质量缺陷奖惩措施。

（一）病历首页书写：

1、门(急)诊诊断填写错误或漏填，入院诊断填写错误或漏填、手术操作名称漏填或错填，HIV填写错误或漏填扣10.00元。

2、其余的项目根据《广东省住院病历评分标准》中病案首页1-36项标准发现有一项缺陷扣10.00元。

（二）入院记录：

1、未在规定时间完成入院记录扣50.00元，以后每超过24小时加罚50.00元。

2、入院病历或医嘱执业医师签名不及时扣10.00元，医嘱无执业医师签名扣50.00元／处。

3、无主诉或未描述个人史或无入院初步诊断扣10.00元。

4、其他的项目根据《广东省住院病历评分标准》中入院记录1-45项标准发现有一项缺陷扣10.00元。

(三)病程记录

1、首次病程记录诊疗计划不全面、不具体；病程记录无经治医师签名；病情稳定或病重或病危患者未能在规定时间内及时完成病程记录；重要病情变化、体征变化未记录或记录不全；未对治疗中改变的药物、治疗方式进行说明；确诊困难或疗效不佳病例无疑难病例讨论记录；无有创诊疗操作记录或未即刻书写有创操作记录；无阶段小结；常规会诊或急会诊未在规定的时间内完成；输血记录单填写不全；无特殊检查、特殊治疗记录；重要病情变化未向患者极其法定代理人或授权委托人告知。以上发现有一个缺陷扣10.00元。

2、其他的项目根据《广东省住院病历评分标准》中病程记录1-59项标准发现有一项缺陷扣10.00元。

（四）手术科室相关记录：

1、无手术术前小结；无术前3天内第-手术者查看病人的记录；无麻醉术前访视记录；手术记录无第一手术者签名；无手术安全核查记录；无术后首次病程记录；无麻醉术后访视记录。以上发现有一项缺陷扣发10.00元。

2、其他的项目根据《广东省住院病历评分标准》中手术科室相关记录1-26项标准发现有一项缺陷扣10.00元。

（五）上级医师查房记录

三级医师查房未在规定的时间内进行扣10.00元，其他的项目（1-8项）发现有一项缺陷扣10.00。

（六）出院记录：

1、无新生儿脚印取样；出院记录无医师签名及上级医师审核；无主要诊治经过；无出院诊断。以上发现有一项缺陷扣发10.00元。

2、其他的项目根据《广东省住院病历评分标准》中出院记录1-26项标准（单项否决除外）发现有一项缺陷扣10.00元。

（七）辅助检查：

1、住院48小时以上缺血、尿常规检查结果扣10．00元，无住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告的，每缺一份扣10．00元。

2、凡做病理检查者，无病理报告的扣50．00元(若为检验科责任记至检验科)。

3、辅助检查单不及时(24小时内)归入病历的扣10．00元／张(以出报告结果时间为准)；病历中已记录的检验、检查结果但无报告单扣10.00元；有辅助检查医嘱而在归档病历无相应的报告单扣10.00元。

4、报告单、化验单粘贴不规范，不整齐或未按照要求做标记扣10.00元。

（八）医嘱及病历书写

1、无新生儿脚印取样；出院记录无医师签字及上级医师审签；药物名称、剂量书写错误；抢救急危患者下达的口头医嘱，抢救结束后，医师未即刻据实补记医嘱。以上发现

有一项缺陷扣发10.00元。

2、其他的项目根据《广东省住院病历评分标准》中医嘱及病历书写1-23项标准（单项否决除外）发现有一项缺陷扣10.00元。

（九）医患沟通

1、缺医患沟通记录扣50.00元，未在规定的时间内（非手术在入院24小时内，择期手术可在术前1天）完成扣20.00元／次。

2、缺授权委托书缺一项扣10.00/元（必须符合有关要求的才写）。

（十）传染病、院感、死亡管理处罚办法

1、传染病漏报或迟报一例扣50．00元，项目不全扣10．00元。

2、医院感染漏报或迟报一例扣50．00元，项目不全扣10．00元。

3、死亡病人漏报或迟报一例扣50.00元，项目不全扣10．00元。

（十一）危急值管理

1、检验、放射、B超结果属于“危急值”范围，检验、放射、B超科没要及时登记和通知相关科室扣责任人10.00元。

2、检验、放射、B超科通知了相关科室而医师没有及时 的登记和处理扣责任人10.00元，如造成了医疗差错或医疗事故则按照有关制度执行。

（十二）科室病历归档管理

1、病人出院后病历归档超过7天扣科室10.00元／份，出院14天后归档扣科室50．00／份。

2、私自复印病历者扣发责任人50.00元。

3、科室丢失病历扣科室200.00元。

四、药剂管理奖惩措施：

（一）药品使用

1、抗生素使用：

不按卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》、医院《抗菌药物使用实施细则》用药者，扣医生10.0O元／次。其他事项按医院有关文件执行。

2、其他药物：

超适应症、超疗程、违反说明书使用药物的，每次扣医生10.00元，超剂量的扣医生10.00元，药师5．00(含审核人员)。

3、药物不良反应

出现严重药物不良反应未记录、未按要求报告，每次扣医生100.00元。

（二）处方管理

1、未按医院《处方管理办法》正确书写处方，每张处

方扣10．00元，药师扣5．00元(含审核人员)。

2、临床诊断与用药不符的，每张处方医生扣10．00元，药师扣5．00元。

3、处方点评有严重不合理或超常处方，扣医生10．00元／张，药师未认真审查的扣10.00元／张并提出警告。

4、麻醉药品、精神药品处方，书写不符合要求，用药不合理，每张处方医生扣50.00元，药师未认真审查的扣20.00元／张。

5、违反处方其他相关规定的，酌情扣10．00元。

五、门诊和急诊管理

缺登记、门（急）诊病历记录，发现一次分别扣10.00元／次。留院观察无病历扣50.00元／份，记录不全或缺陷扣10．00元／处。留院观察24小时以上无查房记录和无出观病程记录，每次扣10．00元。

六、核心制度

医疗质量和医疗安全的核心制度的执行主要包括首诊医生负责制、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、会诊制度、危重病人抢救制度、手术分级管理制度、术前讨论制度、查对制度、病历书写与管理制度、临床用血审批制度、交接班制度。未执行核心制度扣责任人100.00元，落实不到未扣50.00元，造成后果或医疗纠纷的按照有关制度执行。

七、突发公共卫生事件请示报告

不按规定要求报告者，每次扣责任人500.00元，造成后果的由当事人承担。

八、学习会议

无故不参加各种学习、培训、考试、例会等，科主任扣50.00元，职工扣30.00元。

九、科室管理奖惩办法

（一）安全管理

1、科室无相应的预案流程扣科主任50.00元，未有效执行扣责任人50.00元，造成医疗差错或医疗事故的按照有关制度执行。

2、科室未开展安全管理（每月至少1次）扣科主任50.00，发现了安全隐患而科室没有及时的处理和（或）上报扣责任人50.00，如发生了医疗安全事故则按照医疗差错或医疗事故等有关制度执行。科室安全管理主要体现在科室安全教育方面，至少包括上月科室的安全分析、主要存在安全问题、整改措施等三个方面的内容，要有时间、地点、参见人员签名等，漏一项扣科主任20.00元。

3、主动上报医疗并发症、不良事件、非计划再次手术、药物不良反应，并按规定正确填写上报表奖励上报者10.00元、科主任10.00元，漏报或迟报扣责任人100.00元、科主任100.00元；主动上报住院超过30天患者和“四类致残

手术”奖励上报者10.00元，漏报扣责任人100.00元。

（二）医疗管理

1、没有在规定的时间内完成三基学习、业务学习、三基考试、教学查房、质控活动及质控会议、临床追踪随访等，缺一项扣科室100.00元，开展不规范扣科室50.00元。（包括时间、地点、参加人员、主持人等）

2、科室未建立工作制度扣科主任100.00元，建立了工作制度而未有效实施扣责任人50.00元；没有在规定的时间内完成工作计划、季度工作重点、半年工作总结、工作总结等，扣科室100.00元。

3、没有在规定的时间内完成疑难讨论、死亡讨论、术前讨论、疑难病例读片会诊讨论记录等，缺一项扣科室100.00元，开展不规范扣科室50.00元。（包括时间、地点、参加人员、主持人等）

4、科室未建立危重抢救登记、输血登记、会诊转诊登记、死亡登记、各种标本登记、输血有关登记等有关登记项目，缺一项扣科室100.00元；建立了各项登记而发现有漏登扣责任人20.00元。

5、未开展临床路径扣科室100.00元。

6、对医院反馈的医疗质量与安全缺陷和科室自查发现问题，科室无登记和整改记录扣科室100.00元，整改记录简单并且不到位扣科室50.00元。

7、无交接班记录扣科室100.00元，交接班记录不规范扣科室50.00元。

说明

一、凡本医疗质量考核奖惩办法未尽列者，参照有关规定执行。

二、本办法由医疗质量管理委员会负责组织实施、解释。

第三篇：2014年院感质量绩效考核奖惩办法

2014年院感质量绩效考核奖惩办法

1、科室控感质控小组不能按月履行院内感染防控自查职责、不能结合本科防控工作重点及对照考核标准认真开展质控工作、不能及时完善质控记录或质控记录不符合要求，发现以上情况者扣发科室当月绩效100元。

2、科室控感质控小组每月不能落实感染防控知识培训工作，无培训课件、当月培训覆盖人员不达100%、无培训记录或培训资料不健全，发现以上情况者扣发科室当月绩效100元。每月绩效考核随机抽考各科医、护人员，进行当月“感染防控知识”培训效果评价，对不知晓本月培训内容者，除将考核情况反馈给科室外，并扣罚科室50元。

3、日常质控发现医院感染漏报病例1例，扣罚主管医师100元；根据月归档病案监测或季度感染病例上报监测统计情况，对医院感染病例漏报率＞10%的科室，扣罚科室绩效200元；日常质控发现多重耐药菌感染漏报病例1例，扣罚主管医师100元。

4、每月开展手术部位感染目标监测，对目标监测范围内的Ⅰ类手术切口感染发病率＞0.5%的手术科室，扣罚当月绩效200元。对季度未发生Ⅰ类手术切口感染病例的手术科室奖励300元。

5、根据季度感染病例上报情况监测统计，对每季度手术切口感染率最高的手术科室，扣罚绩效200元；对季度未发生手术切口感染病例的手术科室奖励200元。

6、本无菌手术（Ⅰ类手术）围术期抗菌药物预防性使用率控制指标为≤30%。凡抗菌药物预防性使用率控制在31%—40%之间者扣罚科室当月绩效50元；抗菌药物预防性使用率控制在41%—50%之间者扣罚科室当月绩效100元；抗菌药物预防性使用率控制在51%—60%之间者扣罚科室当月绩效150元；抗菌药物预防性使用率控制在61%—70%之间者扣罚科室当月绩效200元；抗菌药物预防性使用率控制在71%—80%之间者扣罚科室当月绩效300元；抗菌药物预防性使用率控制在81%—90%之间者扣罚科室当月绩效400元；抗菌药物预防性使用率控制在91%以上者扣罚科室当月绩效500元；抗菌药物预防性使用率控制在30%以内者奖励科室当月绩效100元。

7、无菌手术（单纯性，不含并发症Ⅰ类），主管医师围术期预防性使用抗菌药物的给药时机、时限、剂量、方法不合理，经反复干预不予整改者，处罚主管医师100元。

8、围术期发现手术时间超过3小时、术中出血量超过1500ml手术病例，术中未予及时追加抗菌药物者，每例次处罚手术科室及手术室各50元。

9、ICU三管相关感染（导尿管、血管导管、呼吸管路）目标监测，各种导管相关感染千日感染率，以第一季度监测值为基线，若逐季上升，季度扣罚相关科室100元；若逐季下降，季度奖励相关科室100元。

10、手卫生依从性、洗手正确率监测，要求依从性监控指标＞80%、洗手正确率＞95%，科室每月认真开展质控自查，以一月监控数据为基线，监控指标应逐月提升，体现持续改进。科室每月15日前不能上报调查表者扣罚科室50元；控感办季度进行抽查，以第一季度监控数据为基线，对季度手卫生执行率排名前两位的临床科室及医技科室奖励200元；对手卫生执行率未体现持续改进的科室，季度扣罚相关科室100元，对洗手正确率不达95%的临床科室，季度扣罚相关科室100元。

11、开展环境物品、无菌物品、空气、使用中消毒液、医务人员手消毒效果等环境卫生学监测，对抽检样本不达标科室，每份不达标样本扣罚科室50元。

12、随机抽查换药、导尿、吸痰、手术、穿刺等无菌操作，无菌物品准备不妥当，无菌操作技术不规范者，每次扣罚科室100元；无菌操作过程中不能正确佩戴、使用防护用品者，每次扣罚科室50元，无菌操作过程中不能严格落实手卫生者，每次扣罚当事人50元。

13、现场监测诊疗区消毒液浓度不达标，每次扣罚科室100元；无消毒液浓度标识、标识浓度与实际浓度不相符，每次扣罚科室50元。

14、凡诊疗区内生活垃圾与医疗废物混装、医疗废物分类不清及混装，每发现一次扣罚科室100元；诊疗区收集医废的容器不清洁、不加盖，发现一次扣罚科室50元。病室或病区存在医废遗留或混装现象，发现一次扣罚科室100元。

15、考核过程中发现过期无菌物品、消毒剂、清洗剂，每次扣罚200元；发现无菌物品储存、转运不符合规范（无菌物品与污染物品混放、未使用专用加盖容器密闭转运）每次扣罚科室50元。

16、考核过程中发现无菌棉签、无菌溶液、溶媒、蒸馏水、速干手消液开启前未注明开启日期及时间，超过规定时限使用，每次扣罚科室50元；静滴液体、皮试液、肝素封管液应现配现用，并注明配置日期及时间，未注明配置时间、配置效期超过2小时使用者，发现一次扣罚科室50元。

17、配置药物后的注射器、备皮刀等一次性用品使用后不能及时毁形，静脉推注用注射器未做到一人一针一管一毁形，发现一次扣罚科室50元。

18、各重点部门、区域管理不严格，存在人物流程交叉逆流，发现一次扣罚科室50元；进入人员不能按要求正确着装入内，发现一次扣罚科室50元；限制区、半限制区、污染区隔离门不能随手关闭，导致各区功能丧失者，发现一次扣罚科室100元。

19、各病区保洁工具消毒方法不正确、消毒液配置浓度不达标，发现1次扣罚科室50元；保洁人员落实环境卫生清洁方法不正确，发现1次扣罚科室50元。保洁人员落实环境卫生清洁过程中，手卫生落实不到位，发现1次扣罚科室50元。

20、控感办组织的全员性医院感染知识培训，对无故不参加者，每人每次扣罚100元；对组织的“院感”三基理论考核，无故不参加者，每人每次扣罚100元。

21、科室对职能科室上月考核过程中反馈的问题，未做出整改者，扣罚科室当月绩效100元。

22、对上级部门督导检查过程中，存在问题的科室，每一处缺陷，扣罚科室1000元；对科主任及护士长进行惩戒谈话，并取消科室及科主任、护士长年终评先、评优资格。

控感办

二〇一四年二月十四日

第四篇：质量奖惩办法

质 量 奖 惩 办 法

1、总则

各参建单位在施工过程中应严格执行现行的国家/地方颁布的质量法律、法规、规范及强制性标准，认真落实业主单位和监理单位所颁发的各项质量管理制度，认真贯彻十七冶“三标一体化”管理体系的要求，认真落实项目部制定的各项质量管理制度。

为了保证上述基本要求的实现，强化浦钢搬迁罗泾炼钢二步工程的质量管理，进一步落实质量责任，增进全员的质量意识，制定本办法。

2、适用范围，本办法适用于参加宝钢集团浦钢搬迁炼钢二步工程十七冶各专业公司项目部（管理部）及工程分包单位。

3、引用文件

3.1国务院第２７９号令《建设工程质量管理条例》。3.2宝钢集团浦钢公司有关质量管理的实施文件。

3.3十七冶“质量、环境、职业健康安全三标一体化管理体系程序文件”。４、质量管理的基本要求

4.1各参建单位应建立健全质量管理体系并保持其有效运行，确保在体系运行中不出现一般及以上的不合格项。

4.2质量管理组织机构健全，分管领导和管理人员到位，质量责、权落实，质量管理部门和质量检查员享有质量否决权。质量管理工作要从防治质量通病、抓细部质量管理、观感质量、成品保护、资料管理、技术方案等方面入手，促进质量管理工作上一新台阶。

4.3认真执行项目质量计划和有关质量管理制度。

4.4严肃工艺过程纪律，实行工程质量“三检制”。对质量问题的处理要执行“三不放过”原则，借以提高职工的质量意识和技术素质。坚决实施质量否决权制度，避免出现一般及以上不合格品。

4.5质量体系管理记录、施工生产记录、检验和试验记录等有关质量记录资料应与质量管理活动和施工生产过程同步，并做到签证齐全，整理完善，杜绝搞回忆录和弄虚作假现象。4.6互通质量信息，需上报的信息、报表、计划、总结、事故报告、纠正和预防措施实施记录等材料应按规定及时上报。

5、奖励

5.1对施工过程中，严格执行规范标准，严格履行施工程序和质量报验手续，在分项工程检查时提供完整质量资料，且分项工程无质量通病，经质量部抽查一次成优的，给予该单位100－1000元奖励。

5.2凡建筑工程的地坪、内外装修、门窗安装、屋面防水等分项、分部工程，经质量部抽查达到合格等级的，视工程量大小，分别给予该单位200－500奖励。5.3在治理质量通病和改善薄弱环节中取得显著效果的单位（有功人员）给予500－1000元奖励。

5.4对严格坚持质量标准，坚决抵制违章指挥和蛮干，预防或避免了质量事故的有功人员，由该单位质量检查员写出书面材料经质量部及有关部门核实确认后，由项目经理签发嘉奖令，并给予500－5000元奖励。

5.5在质量部组织的质量检查中，实体质量和软件资料均第一名者，给予该单位500－1000元奖励。

5.6在建设公司组织的质量大检查中，成绩优异、受到表扬的单位给予1000－2000元奖励。

5.7在浦钢搬迁工程指挥部组织的检查中受到表扬或召开好的典型工程质量现场观摩会时，给予该单位2000－3000元奖励。

5.8在宝钢质量监督站或上海市有关单位组织的质量检查中，工程质量和软件资料最好，受到表扬的单位，给予3000－5000元奖励。

5.9在冶金局质量监督总站国家级质量检查中，工程质量和软件资料最好，受到表扬的单位，给予5000－10000奖励。

5.10对于获得市级、国家级优质工程奖的工程项目，执行建设公司有关文件进行奖励。

6、处罚

6.1每发生一次不按施工程序操作而出现的一般质量问题，罚责任单位500－1000元。造成严重后果或恶劣影响者(如业主、监理单位进行通报批评等情形)，处责任单位1000－3000元罚款。

6.2对于没有及时按规定程序组织报验，每发生一次处责任单位500－1000元罚款。

6.3对于没有及时按规定程序组织报验而引起业主、监理单位批评或投诉者，处责任单位1000－3000元罚款。

6.4每发生一起一般质量事故，除相关单位罚款外，追处罚责任单位5000－10000元罚款。

6.5每发生一起重大质量事故，除相关单位罚款外，追处罚责任单位20000－100000元罚款。

6.6发生质量事故隐瞒不报或逾期不报，或不按事故处理的规定和程序要求上报，擅自进行处理的单位处以5000－10000元罚款。

6.7凡质量部组织的质量检查中最后一名或召开坏的质量典型现场会，处责任单位1000－5000元罚款。

6.8在建设公司组织的质量大检查中，受到批评的单位，给予2000－10000罚款。6.9在浦钢搬迁工程指挥部组织的质量检查中受到批评或召开坏的典型现场会，处责任单位以3000－50000元罚款。

6.10凡受到宝钢质监站、浦钢工程指挥部等上级质量检查部门书面通报批评的工程和单位，处以5000－50000元罚款。

6.11在工程质量评定与核定时，凡提供虚假质保资料的，每发生一次处责任单位1000－2000元罚款。

6.12对接到质量问题整改通知单后，不按期整改或回复的单位，处500－3000元罚款。

6.13对因出现质量问题受到《工程停工令》处理时，同时处以1000－10000元罚款。

6.14对治理质量通病不力或质量通病经常出现的单位，处以1000－3000元罚款。6.15对不按图施工、偷工减料的处以责任单位1000－5000元罚款。

6.16凡不按规定时间上报质量报表或报表严重失实的，处责任单位500－1000元罚款。

6.17辱骂殴打质量检查人员，妨碍检查工作正常开展，处责任单位5000－10000元罚款。

6.18对监理工程师质量检查不提供条件，不服从监理工程师的意见且态度恶劣、辱骂殴打监理工程师，处责任单位10000－50000元罚款，直接责任者责令退场。6.19土方开挖时因野蛮施工造成地下构筑物损坏的，除赔偿外，处罚责任单位1000－3000元罚款。

6.20施工中严重违规，受到业主、监理处罚的单位,项目经理部将加倍进行处罚。6.21以上各项罚款，涉及到责任人的，应视情节的严重程度，对责任人处50-1000元罚款。

7、质量奖金来源及奖罚程序 7.1质量奖励资金来源 7.1.1业主的质量奖励基金。7.1.2质量罚款。

7.2一般质量奖励或罚款，由质量部根据本办法之规定，提出对施工单位或责任单位奖励或罚款的提议，交由项目部经理和项目总工程师审核讨论决定。7.3重要的质量奖励或罚款，交由项目经理或质量领导小组讨论决定。7.4质量奖罚以《质量嘉奖通知单》和《质量罚款通知单》的形式，经质量部部长审核，报分管副经理或总工程师审批签字生效。重要的奖罚由项目经理审批签字生效。

7.5质量奖罚由项目经理部财务部根据《质量嘉奖通知单》和《质量罚款通知单》的质量奖励基金中列支。

7.6质量奖罚必须落实到人头和责任单位，质量奖罚的落实由质量部督促检查。

8、附则

8.1本规定下发以后，各单位应进一步细化落实，制定奖惩细则，将质量奖惩责任、权利分解到岗位。

8.2本规定自发文之日起执行，执行过程中如遇问题，请及时与项目经理部联系。8.3本规定由质量部负责解释。

十七冶宝钢集团浦钢罗泾二步工程项目部

2008年8月24日

第五篇：护理管理及护理质量奖惩办法

护理管理及护理质量奖惩办法

为调动护理人员工作积极性、主动性、创造性，规范护理行为，提高护理质量和护理管理水平，促进护理工作可持续发展，特修订《护理管理及护理质量奖惩办法》。

一、仪表仪容、组织纪律

（一）在岗仪表不端庄，不佩戴胸牌，不准时上岗，衣帽不整齐，穿深色袜，衣、裤、裙超露出工作服、工作裤的底边，穿拖鞋上班，戴耳环、戒指、手镯，着浓妆，头发过肩、留长指甲、染指甲等，每次扣10元。

（二）上班吃东西、玩电脑游戏，玩手机，带家属值班，扎堆聊天，看电视及看与专业无关的杂志、书刊等，每次扣50元。

（三）在病房做治疗时，禁止接电话，接一次扣20元。

（四）上班时间离岗、睡觉，每次扣50元，上通夜班科室，不按规定睡觉的一次扣50元，不该上通夜班而私自上通夜班的双方各扣100元。

（五）未经科室护士长同意私自调班，每次扣50元，护士长同意调班每人每月不超过1次，超过一次扣护士长20元。

（六）无故临时请假，致使护士长无法调班，每次扣50元。

（七）带教老师让带教学生单独执行治疗、护理，扣带教老师20元，造成后果的，按相关规定处罚。

（八）周末、节假日提前下班、分段上班，发现一次扣责任人20元。

二、护理质量

（一）体温单眉栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏填写或绘制遗漏或错误，扣责任人2元/项。

（二）认真执行医嘱，签字及时、准确，已执行未及时签名，发现一处扣责任人10元。

（三）护理记录单眉栏、项目栏各项填写正确，漏填或填写错误，每处扣责任人2元。

（四）严禁提前书写护理记录，每发现一次扣责任人100元。

（五）护理记录单上记录的生命体征与相应体温单上反映的生命体征不一致，一处扣50元。

（六）无执业资格的护士书写的各种记录无上级老师签名，一处扣带教老师50元。

（七）护理文件涂改第一月第一次扣10元，第二次加倍，以此类推；第二月发现同一人第一次扣20元，以此类推；修改方式不正确一处扣10元。

（八）发现生命体征不真实者，每次罚当事人20元，造成后果者，按医院相关规定处罚。

（九）辅助检查、检验因准备或收集标本不准确不及时，每次扣5元，造成后果者按照医院相关规定处罚。

（十）各项表格（交接班本、评估表、统计表等）填写错误（或漏填）一次扣5元，药品登记本登记错误一次扣10元。

（十一）护理文件书写、各类登记本、评估表、统计表等字迹潦草，经两人均无法辨认，扣10元，次月同一人加倍，以此类推。

（十二）凡应做过敏试验的药物未先做试验给药者，扣当事人100元，造成后果的，按照医院相关规定处罚。

（十三）严格按照医嘱给药，合理安排输液顺序，违反者扣20元。

（十四）治疗室药品、物品放置规范，发现过期药品一支扣10元，混放药品一支扣5元。

（十五）保持各管道畅通，标识规范，发现不合要求者，扣10元，造成后果的按照医院相关规定处罚。

（十六）发生护理不良事件不上报的，一次扣护士长20元；主动上报的不良事件，依据事件发生的原因、造成的后果由护理质量管理委员会讨论决定处罚金额。

（十七）科室的护理管理记录本、优质护理记录本、护士长手册次月10日前；反馈记录单次周前；护理部临时下发的工作未在规定时间内完成的，扣护士长50元。

（十八）护士长手册、各项记录本缺项，一处扣5元。

三、服务质量

（一）接诊不热情、主动，对入院病人没有详细介绍住院须知，解释不详细造成病人投诉，每次扣5元。

（二）接听电话时语言生硬及在工作中言行不端正，每次扣5元。

（三）对病人没有做好疾病宣教、出院宣教及有关治疗上的宣教（如各种检查前的准备、术前准备及一些用药、治疗的宣教等），导致影响诊疗及病人投诉的，每次扣50元。

（四）因服务态度生硬，与患者争吵、顶撞而被病人投诉经核实是服务上的问题，每次扣50元，情节严重者，按医院有关规定处罚。四、三基培训、理论考试、操作考试

（一）不遵守操作规程，违反护理操作的，每次扣20元。

（二）医院理论考试不合格（低于60分）扣20元；操作考试不合格者（低于85分）扣20元；补考不合格者扣50元。

（三）在考试中舞弊者成绩为0，扣当事人50元。

（四）无故不参加医院三基培训的，每次扣50元。

（五）每年三基培训请假不得超过3次，若请假超过三次每次扣当事人50元。

五、护理核心制度

（一）在护理工作中，严格按照护理级别巡视病房，如因患者病情变化未能及时发现而产生的一切后果，一经查实，按医院相关规定处理。

（二）认真落实患者安全管理，对压疮、跌倒/坠床高风险患者未进行评估，每例次扣责任人20元；若因责任心不强、基础护理工作不落实而导致护理并发症，扣责任人100元，若发生上述情况隐瞒不报，扣护士长100元。

（三）医嘱未班班查对，发现一次，扣责任人10元；护士长未按规定参与查对，扣护士长20元，护士长不在时指定人员查对并签名（护士长及指定人员用红笔）。

（四）非抢救时执行口头医嘱一次扣责任人30元。

（五）发错包、发湿包一次扣20元，无菌包标签模糊或无标签的扣30元，造成后果的按照医院相关规定处罚。

（六）接错手术病人扣100元，造成后果的按照医院相关规定处罚。

（七）交接病人时未将病人治疗、护理等交接清楚，致使接收科室不清楚病人的情况，一次扣50元，造成后果的，按照医院相关规定处理。

六、基础护理

（一）床单元不整洁扣5元，未每周更换扣10元。

（二）病人胡须长、指甲长，每次扣5元。

（三）危重、术后病人未按规定翻身每次扣5元。

（四）危重、术后病人基础护理不合要求，每次扣责任人10元。

（五）护士长每天核查晨间护理落实情况，护士长不在时指定专人负责，不合格及时整改。若护理部抽查未达到80分，扣科室50元。

七、急救药品、器材

（一）急救药品、器材完好率100%，缺一样扣5元。

（二）药品、器械、一次性物品过期，一样扣10元；设备不能正常使用一样扣10元；因上述原因发生纠纷的，按照医院相关规定处理。

（三）发现急救仪器不能正常使用而不及时报告维修，每次扣50元。

（四）急救药品物品交接班登记本记录不全扣5元，未记录扣10元。

（五）发现抢救车有急救药品、物品过期，每次扣20元。

八、奖励

（一）护理部组织的考试，获前三名者，分别奖励50、40、30元。

（二）满意度调查点名表扬的护士每次奖励10元，每月不超过20元。

（三）基础护理得分百分比≥85％，未达标扣50元/次。全年平均达标给予奖励200元/科室。

（四）一级、二级、危重患者护理得分百分比≥85％，未达标扣50元/次。全年平均达标给予奖励200元/科室。

（五）护理文件书写得分百分比≥85％，未达标扣100元/次。全年平均达标给予奖励400元/科室。

（六）护理服务质量≥85%，未达标扣100元/次。全年平均达标给予奖励400元/科室。

（七）身份识别与沟通管理≥90%，未达标扣100元/次。全年平均达标给予奖励400元/科室。

（八）抢救车管理得分百分比≥90%，未达标扣50元/次。全年平均达标给予奖励100元/科室。

（九）压疮、跌倒/坠床管理≥90%，未达标扣50元/次。全年平均达标给予奖励200元/科室。

（十）病区环境得分百分比≥90%，未达标扣50元/次。全年平均达标给予奖励100元/科室。

（十一）安全用药管理≥90%，未达标扣50元/次。全年平均达

标给予奖励200元/科室。

（十二）输血管理≥95%，未达标扣50元/次。全年平均达标给予奖励100元/科室。

（十三）护理人员行为规范管理≥90%，未达标扣50元/次，全年平均达标给予奖励200元/科室。

（十四）住院病人对护理工作和服务态度满意度、手术患者对手术室护理人员满意度、临床科室对消毒供应室满意度、急诊科护理人员满意度≥95％，未达标扣100元/次。全年平均达标给予奖励400元/科室。

（十五）仪器设备管理≥95%，未达标扣25元/次。全年平均达标给予奖励100元/科室。

（十六）消毒供应中心管理≥90%，未达标扣50元/次。全年平均达标给予奖励200元/科室。

（十七）产房护理管理≥90%，未达标扣50元/次。全年平均达标给予奖励200元/科室。

（十八）手术室护理管理≥90%，未达标扣50元/次。全年平均达标给予奖励200元/科室。

（十九）急诊护理管理≥80%，未达标扣50元/次。全年平均达标给予奖励200元/科室。

（二十）护理“三基”考试理论：60分合格；操作：85分合格，未合格者扣50元/次。

（二十一）护士长行政管理≥85%，未达标扣50元/次。（二十二）全年无护理不良事件报告扣科室200元。

（二十三）护理事故发生例数0，若有发生按医院相关规定处理。（二十四）可预防压疮发生率0（特殊情况除外），非难免压疮发生扣200元/例。

（二十五）除按以上奖惩办法外，检查考核结果并与当事人职称晋升、考核、评优、评先挂钩。

（二十六）每季度由组长根据护理部年初计划组织检查，年终根据检查次数、检查质量给予参与检查的组长125元/季、成员100元/季奖励。

（二十七）考试考核组每季度组织培训、考试，参与培训者每人每次给予50元奖励。

（二十八）每季度病房护士长优质护理绩效考核合格者，奖励100元，不合格者扣50元。

（二十九）参加市、县卫生行政部门组织的比赛、演讲等活动，按活动方案给予奖励。

（三十）上报一例护理不良事件奖励科室20元。

（三十一）接受上级卫生行政主管部门检查, 科室努力做好迎接检查的各项准备工作，积极迎接检查，并且在检查中获得专家好评的科室及个人，分别奖励科室及个人200元。