关于开展武进区城乡居民大病保险工作的实施办法

第一篇：关于开展武进区城乡居民大病保险工作的实施办法

关于开展武进区城乡居民大病保险工作的实施办法

根据常州市人民政府办公室《关于开展市区城乡居民大病保险工作的实施意见》（常政办发〔2013〕146号）精神，切实做好我区城乡居民大病保险试点工作，健全多层次医疗保障体系，有效提高重特大疾病保障水平，制定本实施办法。

一、基本原则

按照健全社会保障体系建设的要求，坚持“以人为本、统筹安排；政府主导、专业运作；责任共担、持续发展；因地制宜、创新机制”的原则，在城乡统筹、市级统筹的制度框架下，建立覆盖职工、城乡居民的统一的大病保险制度，在参保人员患大病发生高额费用的情况下，主要对基本医疗保险制度补偿后需个人负担的合规医疗费用给予保障。

二、保障对象

职工基本医疗保险、城乡居民合作医疗保险（以下简称“职工医保”、“城乡居民医保”）参保人员。

三、筹资办法

大病保险资金按照每人每年不低于20元的标准从职工医保、城乡居民医保基金中统一划拨。确定大病保险资金分别以职工基本医疗保险、城乡居民合作医疗保险当年平均参保人数为基数，其中，职工基本医疗保险大病保险资金分别从基本医疗保险统筹基金结余和医疗救助基金结余中暂各按50%的比例划拨，列入当年基金支出。城乡居民合作医疗保险大病保险资金从城乡居民合作医疗保险基金中划拨，列入当年基金支出。具体标准由区人社部门会同财政、卫生等部门确定。今后根据大病保险工作实际开展情况逐步提高筹资标准，并逐步建立政府、个人分担的大病保险多渠道筹资机制。

四、保障范围

大病保险主要保障参保人员在定点医疗机构发生的，经基本医疗保险补偿后，个人负担超过一定水平的住院和门诊大病合规医疗费用。职工医保门诊大病是指尿毒症血液、腹膜透析治疗费和抗贫血治疗药费；器官移植后的抗排斥药费和环孢素浓度测定费；恶性肿瘤放、化疗费；血友病、再生障碍性贫血药费等的门诊全部合规医疗费用；城乡居民医保门诊大病是指恶性肿瘤的放、化疗；尿毒症的腹膜透析；肝或肾移植后抗排斥药等门诊费用纳入半年度累计报销的合规医疗费用，以及符合20类重大疾病救治政策的尿毒症门诊血液透析、耐多药肺结核、慢性髓细胞白血病、血友病A的门诊合规医疗费用。保障范围包括基本项目和补充项目。在重点保障基本项目的基础上，适度对补充项目进行保障。

（一）基本项目

大病保险保障的基本项目是指参保人员经基本医疗保险补偿后，个人负担超过一定水平的住院和门诊大病自付医疗费用。包括符合《江苏省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》，《江苏省基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围及支付标准》中甲、乙类的医疗费用，但不包括基本医疗保险支付限额以上的特殊医用材料和住院床位费用。

（二）补充项目

大病保险保障的补充项目是指基本项目以外的住院和门诊大病自费医疗费用。包括基本医疗保险支付限额以上的特殊医用材料费用和《江苏省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》外的药品费用，但不包括使用超出《中华人民共和国药典》范围以外的药品以及基本医疗保险明确规定的单味或单、复方均不支付费用的中药饮片及药材所产生的费用。

对以下医疗费用不纳入大病保险保障范围：不符合基本医疗保险管理规定，在定点医疗机构以外发生的住院和门诊大病医疗费用；《社会保险法》规定的不纳入基本医疗保险支付范围的医疗费用；其他不符合我区基本医疗保险规定的医疗费用。

大病保险保障范围由区人社、卫生部门根据上级要求和实际情况适时调整并公布。

五、保障水平

（一）基本项目的补偿

设置统一的起付标准、分段支付比例。起付标准以上一年度常州市城镇居民年人均可支配收入、农村居民年人均纯收入为参考，目前暂定为17000元。分段支付比例为：超过17000元至50000元（含）之间，补偿50%；超过50000元至100000元（含）之间，补偿60%；超过100000元，补偿70%。以后，根据大病保险工作实际开展情况和城乡居民收入变动情况逐步调整起付标准、分段支付比例。

（二）补充项目的补偿

根据当期大病保险资金对基本项目补偿后的结余情况，在一个保险年度结束后，对补充项目进行补充补偿。补充项目的起付标准应包括基本项目起付标准以下未补偿的合规费用，且不低于基本项目的起付标准。对补充项目的补偿可设置最高支付限额，补偿比例不高于对基本项目的补偿比例。2013年度补充项目起付标准设定为25000元，其中包括基本项目起付标准以下未补偿的合规费用。超过25000元以上部分，由大病保险基金按50%的比例给予补偿，补偿最高限额为每人15000元

六、政策衔接

大病保险制度实施后，取消相应的职工医保“二次补偿”和常州市武进区人民政府办公室《关于印发常州市武进区城乡医疗救助暂行办法的通知》（武政办发〔2009〕88号）中的年度救助政策。各地各有关部门要按规定做好相关政策调整和宣传解答工作。

七、承办模式

我区统一由市相关部门会同各地区通过政府招标形式确定承办的商业保险机构。承办方式采取向商业保险机构购买服务或采取合署办公的形式。区基本医疗保险管理责任部门应与承办大病保险的市级以上商业保险机构签订大病保险合同，明确双方的责任、权利和义务，试点阶段合同期限为2年。合同应明确筹资水平、保障标准、盈利率和资金筹集管理办法。合同应对承办方配备的工作人员数量、专业背景、工作职责等内容进行约定；要明确就医管理、费用审核、稽核调查、异地就医等工作分工；明确对相关成本和统计报表审核的内容和方式；明确对承办方的考核指标及应承担的违约责任等。

我区确定的补偿资金率不得低于年度保费总额的92%。盈利率和亏损率原则上控制在年度保费总额的3%以内，对于超过保险合同约定盈利率的结余，应返还相应医保基金；对于超过合同约定亏损率的亏损，由职工基本医疗保险、城乡居民合作医疗保险基金与商业保险机构共同分担。承办商业保险机构原则上需按照参保人数1:50000左右的比例配备专职经办管理人员，并据此进行成本计算。商业保险机构承办大病保险业务实际盈利率低于合同约定盈利率，或大病保险资金出现年度亏损时，区人社、财政部门对项目风险情况进行年度评估，在测算分析的基础上，适当调整新的保险年度筹资标准。

八、经办服务

区社会保障服务中心和城乡居民合作医疗保险业务管理中心要以方便参保人员为原则，在参保、缴费、资金划拨、财务管理、支付结算、费用审核等环节统筹加强与商业保险机构的衔接，要依托基本医保和城乡居民合作医保信息系统，逐步为参保人员提供大病保险“一站式”即时结算服务。商业保险机构应建立大病保险结算信息系统，经区社会保障服务中心和城乡居民合作医疗保险业务管理中心授权，与职工基本医保信息系统和城乡居民合作医保信息系统进行必要的信息交换和数据共享，确保群众方便、及时享受大病保险待遇，并利用自身优势为参保人员异地就医结算提供便利服务。

九、监督管理

1.加强对商业保险机构承办大病保险的监管。各相关部门要各负其责，配合协同，切实保障参保人员权益。人社、卫生部门通过日常抽查、建立投诉受理渠道、开展经办服务质量评价等多种方式进行监督检查，督促商业保险机构按合同要求提高服务质量和水平，维护参保人员信息安全，防止信息外泄和滥用，对违法违约行为及时处理。保险监管部门做好从业资格审查、服务质量与日常业务监管，加强偿付能力和市场行为监管，对商业保险机构的违规行为和不正当竞争行为加大查处力度。财政部门要加强基金支出预算管理，规范资金划转流程。审计部门按规定进行严格审计。

探索建立以承办商业保险机构服务承诺实现度和参保人员满意度等为主要内容的大病保险业务考核评价制度，考核评价可以与商业保险机构运行成本分摊、亏损分担比例等因素挂钩。由区社会保障服务中心制定大病保险资金年度清算方案，报区人社、财政部门审核确认后实施。

2.强化对医疗机构和医疗费用的管控。各相关部门和机构要通过多种方式加强监督管理，防控不合理医疗行为和费用，保障医疗服务质量。人社、卫生部门要加强对医疗机构、医疗服务行为和质量的监管。商业保险机构要充分发挥医疗保险机制的作用，与人社、卫生部门密切配合，协同推进支付方式改革，建立健全对医疗机构的考核机制，加强对相关医疗服务和医疗费用的监控。基本医保经办机构要做好与商业保险机构经办服务的衔接，支持商业保险机构加强对医疗机构和医疗费用的管控。

3.建立信息公开、社会多方参与的监管制度。各相关部门应将与商业保险机构签订合同的情况，以及保障对象、筹资标准、待遇水平、支付流程、结算效率和大病保险年度收支情况等向社会公开，接受社会监督。商业保险机构要定期向政府有关部门提供大病保险统计报表和报告，并按要求公布大病保险资金收入情况、参保人员医疗费用补偿情况等信息。各地要完善群众参与监督管理的有效形式，畅通信访受理渠道，及时处理群众反映的问题。

十、工作要求

1.统筹协调，合力推进。建立由发改、卫生、人社、财政、民政、保险行业协会等部门组成的大病保险工作协调推进机制。各有关部门要按职责分工，细化配套措施，强化沟通协作，抓好措施落实，保证城乡居民大病保险工作顺利推进。

2.积极探索，加强评估。各地要充分考虑大病保险的稳定性和可持续性，循序推进，重点探索大病保险的保障范围、保障程度、资金管理、招标机制、运行规范等，每年对大病保险工作进展和运行情况进行总结，并及时上报年度报告。区有关部门将采取多种形式，定期开展总结评估，加强考核评价，推广行之有效的经验，督促解决工作中存在的问题，确保取得预期成效。

3.强化宣传，营造氛围。加强对大病保险政策的宣传和解读，及时做好解疑释惑工作，密切跟踪分析舆情，合理引导社会预期。要坚持正确的舆论导向，积极宣传大病保险工作进展与成效，使这项工作深入人心，得到广大群众和社会各界的理解和支持，为大病保险实施营造良好的社会环境。

十一、其他

大病保险年度按自然年度计算，自2013年度起实施。2013年度参保人员大病保险待遇由区社会保障服务中心和区城乡居民合作医疗保险业务管理中心按本规定具体落实。符合条件的参保人员可在2014年度内，携带社会保障卡（医保卡）或城乡居民合作医疗保险医保卡到区社会保障服务中心或区城乡居民合作医疗保险业务管理中心指定的医院办理补偿手续。从2014年度起，由中标商业保险机构具体承办大病保险事务。

第二篇：城乡居民大病保险

一、政策背景

大病医保的推出是国内医疗保障制度的进一步完善。2002年新型农村合作医疗保障制度出台并开始试点实施，2007年又建立了城镇居民医疗保险。城乡居民大病保险，是在基本医疗保障的基础上，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排，可以进一步放大保障效用，是基本医疗保障功能的拓展和延伸，是对基本医疗保障的有益补充。开展城乡居民大病保险，意义重大、影响深远，有利于切实减轻人民群众大病医疗费用负担，解决因病致贫、因病返贫问题；有利于健全多层次医疗保障体系，推进全民医保制度建设；有利于促进政府主导与市场机制作用相结合，提高基本医疗保障的水平和质量；有利于进一步体现互助共济，促进社会公平正义。

(一)现状与问题

近年来，随着新医改的持续推进，全民医保体系初步建立。截至2011年底，城乡居民参加三项基本医保人数超过13亿人，覆盖率达到了95%以上。其中，城镇居民医保、新农合参保（合）人数达到10.32亿人，政策范围内报销比例达到70%左右。人民群众“病有所医”有了基本保障，老百姓敢去看病了。

但我们也看到，目前我国城镇居民医保、新农合的保障水平还比较低，制度还不够健全，比较突出的问题是，人民群众患大病发生高额医疗费用后个人负担仍比较重，存在“一人得大病，全家陷困境”的现象。大病医疗保障是全民医保体系建设当中的一块短板。与此同时，基本医保基金存有不少结余，累计结余规模较大。有必要设计专门针对大病的保险制度，解决群众的实际困难，使城乡居民人人享有大病保障。

(二)工作模式探索

国务院医改办相关负责人近日介绍，目前已有24个省份的部分市县进行了城镇居民大病医保的探索，16个省份中的部分市县进行了新农合大病医保的探索，这为大病医保的推广提供了有益的经验。

平安范式 经营公司：平安养老 类型：政企合作型 实施时间：2000年 特点：政府主导和保险公司运作相结合的政企合作。

江阴模式 经营公司：太平洋保险 类型：保险合同型 实施时间：2001年 特点：在基本医保之外，个人再缴一定比例的资金来购买大病保险产品。

洛阳模式 经营公司：中国人寿 类型：委托管理型 实施时间：2004年 特点：把基本医保的一些服务委托给商业保险机构来经办。

楚雄模式 经营公司：人保健康 类型：保险合同型 实施时间：2008年 特点：在基本医保之外，个人再缴一定比例的资金来购买大病保险产品。

襄樊模式 经营公司：阳光人寿 类型：保险合同型 实施时间：2009年 特点：从基本医保结余中划拨一定的比例或额度来购买大病保险产品。

太仓模式 经营公司：人保健康 类型：保险合同型 实施时间：2011年 特点：从基本医保结余中划拨一定的比例或额度来购买大病保险产品。

玉溪模式 类型：政府主导型 实施时间：2011年 特点：在基本医保基础上，财政再投入资金提高新农合农民大病报销比例。

平安范式

从2000年开始，平安养老参与了城镇职工大病医保试点，并相继开展了多个城镇职工、城镇居民和新农合的大病医保的项目，涉及十多个省份和60多个市县，累计服务约3000万人次。

随着新医改持续推进，平安养老积极探索参与城镇居民和新农合大病医保的项目。平安养老逐步打造了以厦门为代表的平安范式，即政府主导和保险公司 运作相结合的政企合作方式；城镇职工、城镇居民、新农合三者结合的城乡一体化管理方式；专业风险管控和一站式即时结算相结合的服务方式。目前，在厦门已成 功实现城镇职工、城镇居民、新农合一体化的大病医保管理和服务。平安养老通过“前端合署办公，后端集中运作”的服务模式，推动实施医院“先垫付、后结算”的结算模式，通过数据上载等多种形式加快费用结算。

江阴模式

2001年11月太平洋保险江阴新农合业管中心成立，承保江阴市70万城乡非从业居民的基本医疗保险。

2009年，太平洋保险为新农合参保人提供新农合大病补充医疗保险，为患大病、负担较重的参保人提供减负保障，平均减轻了患大病参保人10%左右的负担，与新农合基本医疗、医疗救助一起，构成农村医疗保障的安全网。

去年，太平洋保险在江阴设计了总额预付+按病种付费+微观监控的支付制度，进而在与医院谈判、签约和执行支付协议方面承担了重要的职责；还着手建立了对过度医疗与药品器械流通过程中的不正当促销行为的监督管理机制，以及新农合基金安全使用管控模式。

洛阳模式

自2004年，中国人寿在新乡全面经办新乡市新农合业务，逐渐确立了“政府组织引导，职能部门监督管理，中国人寿承办业务，定点医疗机构提供服务”的运行机制，形成了“新乡模式”、“洛阳模式”。

中国人寿以“管办分离”为基本管理理念，在管理方法及服务内容上不断完善创新。2010年利用公司网络优势，在洛阳分公司实现了市、县、乡三级医院直补和参保群众异地就医结算功能。

目前，中国人寿承保了城镇职工大额补充医疗保险、城镇居民大额补充医疗保险、城乡困难群众医疗救助保险等6项业务。去年中国人寿增加意外伤害及大额医疗保障，保额由10万元可累计提高到22万元。

湛江模式

自2007年，人保健康通过“政府主导、专业运作、合署办公、即时赔付”的方式，配合湛江基本医疗保险提供补充医疗保险和健康管理服务，承担基 本医疗保险的就医巡查和部分费用审核工作。湛江将城乡居民基本医疗个人缴费部分的15%用于购买大额补充医疗保险。去年，人均保费分为两档，分别为9元和 18元(参保人员自愿选择)，筹资渠道为基本医疗保险基金，保障责任起付线为2万元，封顶线分两档分别为10万元和12万元，报销比例按照医院等级分别为 50%、65%、75%。

人保健康以“管理+经营”思路全面参与湛江市居民社会医疗保障体系建设，逐步形成了湛江模式，即免费管理湛江市“城乡居民基本医疗保险”与“城镇职工基本医疗保险”，以保险合同的形式经营城乡居民大额补助保险、公务员补充医疗保险和城镇职工大病救助保险。

楚雄模式

2008年和2009年，楚雄州政府分别建立了商业保险承办城镇职工、城镇居民大病补充保险制度，大幅提高医保补偿限额，并于2010年开展了新农合大病补充保险。

楚雄大病补充医疗保险的补偿范围定位为符合基本医疗保险补偿的病种和医药费用范围。超过医保补偿限额后的自费部分，保费由企业和个人共同筹集，不增加财政负担。城镇职工群体由个人和企业共同缴费，个人每人每年缴费35元，企事业单位按照上社会平均工资的千分之五缴纳，赔付比例90%，最高赔 付15万元；城镇居民每人每年缴费50元，赔付比例80%，最高赔付6万元；农民每人每年只需缴费20元，赔付范围是新农合报销之后超过3000元以上的 自付住院费用的40%(乡级医院65%)，最高赔付5万元。

襄樊模式

2009年，襄樊通过招标方式委托阳光人寿经办城镇居民大额医疗项目，逐步形成政府主导，医保中心、财政部门监督执行，保险公司经办的商社合作模式。

阳光人寿在总结全国多地医保政策的情况下，针对性地详细制定了风险管控措施和数据监控模型，与襄樊市医保局共同对项目进行管理。在管理过程中坚 持将“六个统一”作为风险管控的核心，即统一征缴、统一政策、统一人员调配、统一系统管理、统一医疗管理、统一支付标准，最终使风险完全在控制外围之内。

大额补偿限额从2009年的3万-8万元逐年提高到2012年以来的3万-9万元。参保人员从2009年的22万人逐年提高到2012年的25万人，保险责任也从单纯的大额补充扩充到了意外险。

太仓模式

2011年，太仓引入商业保险机制，利用医保结余资金开办社会医疗保险大病住院补充保险，对医疗过程中发生的个人付费部分给予二次补偿。

太仓大病补充医保按职工每人每年50元、居民每人每年20元的标准，从基本医保统筹基金中直接划出一部分建立，委托人保健康经办，为个人自付医疗费用超过1万元的参保人员提供上不封顶的累进比例补偿，职工和城乡居民享受同样保障待遇。

该项目起付线为1万元，即对病人自付费超过1万元的部分进行补偿，单次住院可报费用超过起付线的，可实时结报；单次住院未超过起付线的，按 累计可报费用，于结算完成后，一次性予以结报。自付1万元以上的费用分段结报，比例为53%-82%，如1万-2万元部分报销53%，3万-4万元报 销58%，最高50万元以上可报销82%，不封顶。

玉溪模式

2010年底，玉溪市政府出台《提高农民基本医疗保障和健康水平的决定》，实施玉溪医改新政。从2011年1月起，为全市176万参合农民人均增资100元，大幅度提高参合农民大病报销比例。

提高的这100元产生了玉溪模式的核心：提高参合农民普通住院报销比例，从2011年开始，乡镇卫生院报销比例达95%以上，县级医院报销比例 达65%以上，省、市医院报销比例达40%以上，实现了农民在基层医疗机构高比例报销；提高普通住院报销封顶线：住院报销年封顶线由3万元/人提高到6万 元/人；提高门诊补偿封顶线：每年补助200元/人以上。

在玉溪模式下，农民患者住院补偿年封顶线为16万元，乡镇、县区级住院报销比例分别为95%-100%、80%-90%。

(三)医改“十二五”规划

国务院2012年3月印发的《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》指出，要充分发挥全民基本医保的基础性作用，重点由扩大范围转向提升质量。在继续提高基本医保参保率基础上，稳步提高基本医疗保障水平，着力加强管理服务能力，切实解决重特大疾病患者医疗费用保障问题。

规划第三大项加快健全全民医保体系中的第八小项提出: 探索建立重特大疾病保障机制。充分发挥基本医保、医疗救助、商业健康保险、多种形式补充医疗保险和公益慈善的协同互补作用，切实解决重特大疾病患者的因病 致贫问题。在提高基本医保最高支付限额和高额医疗费用支付比例的基础上，统筹协调基本医保和商业健康保险政策，积极探索利用基本医保基金购买商业大病保险 或建立补充保险等方式，有效提高重特大疾病保障水平。加强与医疗救助制度的衔接，加大对低收入大病患者的救助力度。

(四)政府工作推进

最近两个月，居民大病保险试点可谓动作频频。8月24日，国家发改委、卫生部、保监会等六部委联合下发了《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》(下称《意见》)，要求各地精心部署，先行先试。

紧接着，9月3日，国务院医改办召开“城乡居民大病保险工作电视电话会议”，贯彻落实《意见》。9月19日，保监会也专门召开“城乡居民大病保险工作会”，下发了《关于规范开展城乡居民大病保险业务的通知》，从大病标准、经营条件、产品开发、风险把控等多方面进行明确规范。最新消息保监会已拟定大病保险实施细则并下发各相关部门、各险企征求意见，如不出意外，将于今年国庆节正式实施。《通知》规定，参与大病保险的保险公司总公司注册资本不低于20亿元或近三年内公司净资产不低于50亿元，偿付能力满足相关规定，在国内经营健康险业务在五年以上，连续三年未受监管部门或其他行政部门重大处罚，并具有相关服务网络建设、专职人员配备、风险管理设定等。《通知》还要求，保险公司开展大病保险时应合理设定利润上限，并建立风险调节基金等方式对盈亏情况进行调剂，超出的利润进入基金池。在一个协议期内，双方可根据当年经营情况，调整下保费，同时不得以大病保险名义开展其他商业健康险销售活动。保障水平方面，《意见》则要求，实际支付比例不低于50%；按医疗费用高低分段制定支付比例，原则上医疗费用越高支付比例越高。

二、政策分析

城乡居民大病保险采取了政府主导、商业保险机构承办的方式。相比而言，商业保险机构以保险合同形式承办大病保险，主要具有几个优势：第一，能够充分发挥商业保险机构的专业特点，加大对医疗机构和医疗费用的制约。第二，可以借助商业保险机构在全国范围内统筹核算的经营特点，间接提高大病保险的统筹层次，增强抗风险能力，提高服务水平，放大保障效应。第三，利用商业保险机构专业化管理优势和市场化运行机制，有利于促进提高基本医保的经办效率。此外，这也有助于促进健康保险业发展，推动构建多层次医疗保障体系。

(一)基本原则

1、坚持以人为本,统筹安排。把维护人民群众健康权益放在首位,切实解决人民群众因病致贫、因病返贫的突出问题。充分发挥基本医疗保险、大病保险与重特大疾病医疗救助等的协同互补作用,加强制度之间的衔接,形成合力。

2、坚持政府主导,专业运作。政府负责基本政策制定、组织协调、筹资管理,并加强监管指导。利用商业保险机构的专业优势,支持商业保险机构承办大病保险,发挥市场机制作用,提高大病保险的运行效率、服务水平和质量。

3、坚持责任共担,持续发展。大病保险保障水平要与经济社会发展、医疗消费水平及承受能力相适应。强化社会互助共济的意识和作用,形成政府、个人和保险机构共同分担大病风险的机制。强化当年收支平衡的原则,合理测算、稳妥起步,规范运作,保障资金安全,实现可持续发展。

4、坚持因地制宜,机制创新。各省、区、市、新疆生产建设兵团在国家确定的原则下,结合当地实际,制定开展大病保险的具体方案。鼓励地方不断探索创新,完善大病保险承办准入、退出和监管制度,完善支付制度,引导合理诊疗,建立大病保险长期稳健运行的长效机制。

(二)筹资机制

1、(筹资标准。各地结合当地经济社会发展水平、医疗保险筹资能力、患大病发生高额医疗费用的情况、基本医疗保险补偿水平,以及大病保险保障水平等因素,精细测算，科学合理确定大病保险的筹资标准。

2、资金来源。从城镇居民医保基金、新农合基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金。城镇居民医保和新农合基金有结余的地区,利用结余筹集大病保险资金;结余不足或没有结余的地区,在城镇居民医保、新农合提高筹资时统筹解决资金来源,逐步完善城镇居民医保、新农合多渠道筹资机制。

3、统筹层次和范围。开展大病保险可以市(地)级统筹,也可以探索全省(区、市)统一政策,统一组织实施,提高抗风险能力。有条件的地方可以探索建立覆盖职工、城镇居民、农村居民的统一的大病保险制度。

(三)保障内容

1、保障对象。大病保险保障对象为城镇居民医保、新农合的参保(合)人。

2、保障范围。大病保险的保障范围要与城镇居民医保、新农合相衔接。城镇居民医保、新农合应按政策规定提供基本医疗保障。在此基础上,大病保险主要在参保(合)人患大病发生高额医疗费用的情况下,对城镇居民医保、新农合补偿后需个人负担的合规医疗费用给予保障。高额医疗费用,可以个人累计负担的合规医疗费用超过当地统计部门公布的上一城镇居民年人均可支配收入、农村居民年人均纯收入为判定标准,具体金额由地方政府确定。合规医疗费用,指实际发生的、合理的医疗费用(可规定不予支付的事项),具体由地方政府确定。各地也可以从个人负担较重的疾病病种起步开展大病保险。

3、保障水平。以力争避免城乡居民发生家庭灾难性医疗支出为目标,合理确定大病保险补偿政策,实际支付比例不低于50%;按医疗费用高低分段制定支付比例,原则上医疗费用越高支付比例越高。随着筹资、管理和保障水平的不断提高,逐步提高大病报销比例,最大限度地减轻个人医疗费用负担。

做好基本医疗保险、大病保险与重特大疾病医疗救助的衔接,建立大病信息通报制度,及时掌握大病患者医保支付情况,强化政策联动,切实避免因病致贫、因病返贫问题。城乡医疗救助的定点医疗机构、用药和诊疗范围分别参照基本医疗保险、大病保险的有关政策规定执行。

(四)承办方式

1、采取向商业保险机构购买大病保险的方式。地方政府卫生、人力资源社会保障、财政、发展改革部门制定大病保险的筹资、报销范围、最低补偿比例,以及就医、结算管理等基本政策要求,并通过政府招标选定承办大病保险的商业保险机构。招标主要包括具体补偿比例、盈亏率、配备的承办和管理力量等内容。符合基本准入条件的商业保险机构自愿参加投标,中标后以保险合同形式承办大病保险,承担经营风险,自负盈亏。商业保险机构承办大病保险的保费收入,按现行规定免征营业税。已开展城乡居民大病保障、补充保险等的地区,要逐步完善机制,做好衔接。

2、规范大病保险招标投标与合同管理。各地要坚持公开、公平、公正和诚实信用的原则,建立健全招标机制,规范招标程序。商业保险机构要依法投标。招标人应与中标商业保险机构签署保险合同,明确双方的责任、权利和义务,合作期限原则不低于3年。要遵循收支平衡、保本微利的原则,合理控制商业保险机构盈利率,建立起以保障水平和参保（合）人满意度为核心的考核办法。为有利于大病保险长期稳定运行,切实保障参保（合）人实际受益水平,可以在合同中对超额结余及政策性亏损建立相应动态调整机制。各地要不断完善合同内容,探索制定全省（区、市）统一的合同范本。因违反合同约定,或发生其他严重损害参保（合）人权益的情况,合同双方可以提前终止或解除合作,并依法追究责任。

3、严格商业保险机构基本准入条件。承办大病保险的商业保险机构必须具备以下基本条件:符合保监会规定的经营健康保险的必备条件;在中国境内经营健康保险专项业务5年以上,具有良好市场信誉;具备完善的服务网络和较强的医疗保险专业能力;配备医学等专业背景的专职工作人员;商业保险机构总部同意分支机构参与当地大病保险业务,并提供业务、财务、信息技术等支持;能够实现大病保险业务单独核算。

4、不断提升大病保险管理服务的能力和水平。规范资金管理,商业保险机构承办大病保险获得的保费实行单独核算,确保资金安全,保证偿付能力。加强与城镇居民医保、新农合经办服务的衔接,提供“一站式”即时结算服务,确保群众方便、及时享受大病保险待遇。经城镇居民医保、新农合经办机构授权,可依托城镇居民医保、新农合信息系统,进行必要的信息交换和数据共享,以完善服务流程,简化报销手续。发挥商业保险机构全国网络等优势,为参保（合）人提供异地结算等服务。与基本医疗保险协同推进支付方式改革,按照诊疗规范和临床路径,规范医疗行为,控制医疗费用。

商业保险机构要切实加强管理,控制风险,降低管理成本、提升服务效率,加快结算速度,依规及时、合理向医疗机构支付医疗费用。鼓励商业保险机构在承办好大病保险业务的基础上,提供多样化的健康保险产品。

第三篇：城乡居民大病保险

城乡居民大病保险

大病保险是对城乡居民因患大病发生的高额医疗费用给予报销，目的是解决群众反映强烈的“因病致贫、因病返贫”问题，使绝大部分人不会再因为疾病陷入经济困境。2012年8月30日，国家发展和改革委、卫生部、财政部、人社部、民政部、保险监督管理委员会等六部委《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》发布，明确针对城镇居民医保、新农合参保(合)人大病负担重的情况，引入市场机制，建立大病保险制度，减轻城乡居民的大病负担，大病医保报销比例不低于50%。

保障对象

大病保险保障对象为城镇居民医保、新农合的参保(合)人。

资金来源

从城镇居民医保基金、新农合基金中划出，不再额外增加群众个人缴费负担。

保障标准

患者以计的高额医疗费用，超过当地上一城镇居民年人均可支配收入、农村居民年人均纯收入为判断标准，具体金额由地方政府确定。

保障范围

大病保险的保障范围要与城镇居民医保、新农合相衔接。城镇居民医保、新农合应按政策规定提供基本医疗保障。在此基础上,大病保险主要在参保(合)人患大病发生高额医疗费用的情况下,对城镇居民医保、新农合补偿后需个人负担的合规医疗费用给予保障。高额医疗费用,可以个人累计负担的合规医疗费用超过当地统计部门公布的上一城镇居民年人均可支配收入、农村居民年人均纯收入为判定标准,具体金额由地方政府确定。合规医疗费用,指实际发生的、合理的医疗费用(可规定不予支付的事项),具体由地方政府确定。各地也可以从个人负担较重的疾病病种起步开展大病保险。

城乡居民大病保险保障水平

以力争避免城乡居民发生家庭灾难性医疗支出为目标,合理确定大病保险补偿政策,实际支付比例不低于50%;按医疗费用高低分段制定支付比例,原则上医疗费用越高支付比例越高。随着筹资、管理和保障水平的不断提高,逐步提高大病报销比例,最大限度地减轻个人医疗费用负担。

做好基本医疗保险、大病保险与重特大疾病医疗救助的衔接,建立大病信息通报制度,及时掌握大病患者医保支付情况,强化政策联动,切实避免因病致贫、因病返贫问题。城乡医疗救助的定点医疗机构、用药和诊疗范围分别参照基本医疗保险、大病保险的有关政策规定执行。

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扩容2013年，我国农村医疗保障重点将向大病转移。肺癌、胃癌等20种疾病全部纳入大病保障范畴，大病患者住院费用实际报销比例不低于70%，最高可达到90%。

纳入大病保障的20种疾病：儿童白血病、先心病、终末期肾病、乳腺癌、宫颈癌、重性精神疾病、耐药肺结核、艾滋病机会性感染、血友病、慢性粒细胞白血病、唇腭裂、肺癌、食道癌、胃癌、I型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、脑梗死、结肠癌、直肠癌。

商业机构承办内容

按照文件规定，大病保险的基金来源于原有的医保基金的结余，而且交给商业保险机构来管理，采取向商业保险机构购买大病保险的方式。

承办大病保险的商业保险机构，必须在中国境内经营健康保险专项业务5年以上;具备完善的服务网络和较强的医疗保险专业能力;配备医学等专业背景的专职服务人员;能够实现大病保险业务单独核算等等。

同时，要合理控制商业保险机构盈利率，并提供“一站式”即时结算服务，确保群众方便、及时享受大病保险待遇。

商业机构承办原因

能发挥专业特长，同时加大对医疗机构和医疗费用的制约。近几年，广东湛江、江苏太

城乡居民大病保险仓、河南洛阳等探索了政府主导与市场机制相结合的创新形式，拿出部分资金，由政府制定基本政策，进行大病保险，商业保险机构以保险合同方式承办，自负盈亏。

国家医改办表示，相比而言，商业保险机构以保险合同形式承办大病保险，主要具有几个优势：

第一，能够充分发挥商业保险机构的专业特点，加大对医疗机构和医疗费用的制约。

第二，可以借助商业保险机构在全国范围内统筹核算的经营特点，间接提高大病保险的统筹层次，增强抗风险能力，提高服务水平，放大保障效应。

第三，利用商业保险机构专业化管理优势和市场化运行机制，有利于促进提高基本医保的经办效率。

周子君表示，商业保险的试点效果，还不好完全进行评估，但利用商业保险，最好就是利用他们的专业优势，提高大病保险的运行效率和服务水平和质量。

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第四篇：关于开展城乡居民大病保险工作的实施方案

关于开展城乡居民大病保险工作的实施方案

为减轻人民群众大病医疗费用负担，解决因病致贫、因病返贫问题，建立健全多层次的医疗保障体系，根据《国家发展改革委等六部门关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（发改社会〔XX〕2605号），结合我省实际，制定以下开展城乡居民大病保险工作实施方案：

一、开展城乡居民大病保险工作基本原则

（一）坚持以人为本,统筹安排。把维护人民群众健康权益放在首位,切实解决人民群众因病致贫、因病返贫的突出问题。充分发挥基本医疗保险、大病保险与重特大疾病医疗救助等的协同互补作用,加强制度之间的衔接,形成合力。

（二）坚持政府主导,专业运作。政府负责基本政策制定、组织协调、筹资管理,并加强监管指导。利用商业保险机构的专业优势,支持商业保险机构承办大病保险,发挥市场机制作用,提高大病保险的运行效率、服务水平和质量。

（三）坚持责任共担,持续发展。大病保险保障水平要与经济社会发展、医疗消费水平及承受能力相适应。强化社会互助共济的意识和作用,形成政府、个人和保险机构共同分担大病风险的机制。强化当年收支平衡的原则,合理测算，稳妥起步,规范运作,保障资金安全,实现可持续发展。

（四）坚持因地制宜,机制创新。各市按照本实施方案确定的原则,结合当地实际,制定开展大病保险的具体实施细则。各地要不断完善大病保险监管制度和支付制度,引导合理诊疗,建立大病保险稳健运行的长效机制。

二、工作目标

XX年完成大病保险工作试点，2014年全省全面开展大病保险工作，初步建立城乡居民市级统筹的大病保险制度，实际支付比例不低于50%；“十二五”期间，逐步健全城乡居民统筹的多层次的医疗保障体系，实现基本医疗保险、大病保险、重特大疾病医疗救助无缝衔接；力争到“十二五”末，城乡居民医疗保险实际支付比例逐步提高到不低于 70%；推动大病保险制度省级统筹。

三、工作任务

（一）界定城乡居民大病保险的对象和范围。

1、保障对象。大病保险保障对象为城镇居民医保、新农合的参保(合)人。

2、保障范围。大病保险的保障范围要与城镇居民医保、新农合相衔接。城镇居民医保、新农合应按政策规定提供基本医疗保障。在此基础上,大病保险主要在参保(合)人患大病发生高额医疗费用的情况下,对城镇居民医保和新农合补偿后需个人负担的合规医疗费用给予保障。高额医疗费用,以个人累计负担的合规医疗费用超过当地上一城镇居民年人均可支配收入、农村居民年人均纯收入为判定标准，具体金额由地方政府确定。合规医疗费用,指除规定的不予支付的事项（由各市统一提出）外，实际发生的、合理的医疗费用。

（二）明确城乡居民大病保险筹资机制。

1、筹资标准。XX年筹资标准暂定为人均20-40元（招标时确定），根据试点情况适时调整；以后将根据我省经济社会发展水平、医疗保险筹资能力、患大病发生高额医疗费用的情况、基本医疗保险补偿水平，以及大病保险保障水平等因素, 逐步提高大病保险的筹资标准。

2、资金来源。大病保险资金主要从城乡居民医保筹资时新增的资金中提取，也可利用城镇居民医保和新农合结余基金，或从城乡居民医保基金中划拨一定比例（或额度）解决，逐步完善城镇居民医保、新农合多渠道筹资机制。

3、统筹层次和范围。开展大病保险首先实行城乡居民市级统筹,逐步过渡到全省统筹,提高抗风险能力。鼓励有条件的地区建立覆盖职工、城镇居民、农村居民的大病保险制度。

（三）确定城乡居民大病保险的保障水平。

以力争避免城乡居民发生家庭灾难性医疗支出为目标,统一确定大病保险补偿政策,实际支付比例不低于50%；按医疗费用高低分段制定支付比例,医疗费用越高支付比例越高，具体支付比例根据招标时测算结果确定，试点结束后视情况予以调整。随着筹资、管理和保障水平的不断提高,逐步提高大病报销比例,最大限度地减轻个人医疗费用负担。

（四）统一城乡居民大病保险的承办方式。

1、采取向商业保险机构购买大病保险的方式。卫生、人力资源社会保障、财政、发展改革部门制定大病保险的筹资、报销范围、最低补偿比例,以及就医、结算管理等基本政策要求。省医改办会商保监部门统一制定招标准入条件、统一制定合同范本。具体招标工作在省医改办指导下，由试点市招标选择一家商业保险公司，报省医改领导小组办公室审定后，由各市与保险公司签订承办合同。符合基本准入条件的商业保险机构自愿参加投标,中标后签订合同,承担经营风险,自负盈亏。商业保险机构承办大病保险的保费收入,按现行规定免征营业税。已开展城乡居民大病保障、补充保险等的地区,要做好衔接。

2、规范大病保险招标投标与合同管理。坚持公开、公平、公正和诚实信用的原则,建立健全招标机制,规范招标程序。招标主要包括人均保费、具体补偿比例、盈亏率、配备的承办和管理力量等内容。商业保险机构要依法投标。保险合同中,明确双方的责任、权利和义务,合作期限原则不低于3年（试点期间暂定1年）。因违反合同约定,或发生其他严重损害参保（合）人权益的情况,合同双方可以提前终止或解除合作,并依法追究责任。要遵循收支平衡、保本微利的原则，合理控制商业保险机构盈利率，建立起以保障水平和参保（合）人满意度为核心的考核办法和对超额结余及政策性亏损动态调整机制。

3、严格商业保险机构基本准入条件。承办大病保险的商业保险机构必须具备以下基本条件:（1）符合保监会规定的经营健康保险的必备条件；（2）在中国境内经营健康保险专项业务5年以上；（3）具备完善的服务网络和较强的医疗保险专业能力，并提供业务、财务、信息技术等支持；（4）配备一定数量的医学等专业背景的专职工作人员；（5）能够实现大病保险业务单独核算。

4、不断提升大病保险管理服务的能力和水平。商业保险机构承办大病保险获得的保费实行单独核算。加强与城镇居民医保、新农合经办服务的衔接,提供“一站式”即时结算服务, 简化报销手续，确保群众方便、及时享受大病保险待遇。发挥商业保险机构全国网络等优势,为参保（合）人提供异地结算等服务。依规及时、合理向医疗机构支付医疗费用。鼓励商业保险机构在承办好大病保险业务的基础上,提供多样化的健康保险产品。

（五）完善大病保险监管体系，明确部门监管职责。

1、加强对商业保险机构承办大病保险的监管。各相关部门要各负其责,配合协同,切实保障参保（合）人权益。医改领导小组办公室要发挥统筹协调作用,做好跟踪分析、监测评价、监督考核等工作。卫生、人力资源社会保障部门作为新农合、城镇居民医保主管部门，做好基本医保与大病保险的衔接，通过日常抽查、复核、建立投诉受理渠道等多种方式进行监督检查,督促商业保险机构按合同要求提高服务质量和水平,提供基本医保报销信息，维护参保（合）人信息安全,防止信息外泄和滥用,对违法违约行为及时处理。保险业监管部门做好从业资格审查、服务质量与日常业务监管,加强偿付能力和市场行为监管,对商业保险机构的违规行为和不正当竞争行为加大查处力度。财政部门对利用基本医保基金向商业保险机构购买大病保险明确相应的财务列支和会计核算办法,加强基金管理。审计部门按规定进行严格审计。

2、强化对医疗机构和医疗费用的管控。各相关部门和机构要通过多种方式加强监督管理,防控不合理医疗行为和费用,保障医疗服务质量。卫生部门要加强对医疗机构、医疗服务行为和质量的监管。商业保险机构要充分发挥医疗保险机制的作用,与卫生、人力资源社会保障部门密切配合,协同推进支付方式改革,规范医疗行为,控制医疗费用。

3、建立信息公开、社会多方参与的监管制度。将与商业保险机构签订协议的情况,以及筹资标准、待遇水平、支付流程、结算效率和大病保险收支情况等向社会公开,接受社会监督。省医改工作领导小组定期召开工作会议，听取相关部门汇报，审定大病保险相关政策，监督检查大病保险制度落实情况，建立通报考核制度，对违规违纪行为进行查处。

四、实施步骤与时间

（一）政策制定阶段。XX年11月中旬，出台《关于建立大病保险制度的实施方案》。11月下旬，开始商业保险公司招投标工作。XX年12月底前，卫生、财政、人力资源社会保障、民政、保监等部门研究制定相关配套政策，解决基本医保与大病保险网络数据衔接等问题，落实大病保险资金。各试点市做好相关数据测算，制定大病保险试点方案和具体实施细则，报省发改委（医改办）、卫生厅、财政厅、人力资源社会保障厅、民政厅、陕西保监局备案。

（二）先行试点阶段。XX开始时，在西安、宝鸡、延安、汉中四个市进行试点，XX年底前完成试点总结。鼓励其他有条件的市（区）照此方案自行试点。

（三）全面开展阶段。2014年起，全省全面开展城乡居民统筹的市级大病保险工作。

五、保障措施

（一）统一思想。城乡居民大病保险,是在基本医疗保障的基础上,对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排,可进一步放大保障效用,是基本医疗保障制度的拓展和延伸,是对基本医疗保障的有益补充。开展这项工作，是减轻人民群众大病医疗费用负担,解决因病致贫、因病返贫问题的迫切需要；是建立健全多层次医疗保障体系,推进全民医保制度建设的内在要求；是推动医保、医疗、医药互联互动,并促进政府主导与市场机制作用相结合,提高基本医疗保障水平和质量的有效途径；是进一步体现互助共济,促进社会公平正义的重要举措。各市各部门要高度重视这项工作，作为当前深化医改的一项重点任务和重要的日常工作，抓紧抓实抓好。

（二）精心组织。强化大病保险工作协调推进机制，省医改领导小组的领导和相关成员单位的负责人负责大病保险协调推进工作。

发改（医改）、卫生、财政、人力资源社会保障、民政、保监等部门要按照职责分工，落实政策，形成联动，保障大病保险工作稳定、循序、持续推进。各市和省级卫生、财政、人力资源社会保障、民政、保监等部门每半年对大病保险工作进展、指标和运行情况各自进行总结、评估,报送省深化医药卫生体制改革领导小组办公室。

（三）有效监管。健全行业监管、社会监督和部门联动的全方位大病保险监管机制，坚决加大查处无故拒绝赔付、恶意医疗行为和费用以及经办管理部门权力滥用行为，保障大病保险从制度设计到报销赔付的科学规范、公开透明，保障群众更多受益。

（四）做好宣传。要加强对大病保险政策的宣传普及和经办人员培训,密切跟踪和分析舆情,增强全民保险责任意识,使这项政策深入人心,得到广大群众和社会各界的理解和支持。

第五篇：普洱市城乡居民大病保险实施办法(试行)

普洱市城乡居民大病保险实施办法（试

行）

第一条 为减轻城乡居民医疗费用负担，健全多层次医疗保障体系，有效提高医疗保障水平。根据《国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》（国办发„2015‟57号）、《云南省人民政府办公厅关于转发省发展改革委等部门云南省城乡居民大病保险实施意见（试行）的通知》（云政办发„2012‟237号）、《云南省人民政府办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》（云政办发„2015‟81号）、《云南省人民政府办公厅关于印发云南省全面推进城乡居民大病保险实施方案的通知》（云政办函„2015‟263号）等文件精神，结合普洱市实际，制定本办法。

第二条 本办法所称的城乡居民大病保险是指参加城乡居民基本医疗保险（城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗）的居民，在享受基本医疗保险补偿的同时，对符合规定赔付范围的住院医疗费用再进行一定比例补偿的一种医疗保障制度。

第三条 大病保险资金用于赔付参保人患大病并且发生高额住院医疗费用的情况下，需个人负担的符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围内的住院医疗费用。

参保人个人负担的，且符合本办法规定赔付范围的住院医疗费用达到起付标准后，纳入大病保险保障范围。

第四条 职能部门工作职责

（一）市卫生和计生、市人力资源和社会保障行政主管部门是城乡居民大病保险的主管部门，负责城乡居民大病保险政策制定、组织管理、监督检查等工作；负责对商业保险机构服务行为和支付工作的监管；每年会同市财政部门对大病保险划拨资金进行清算；制定大病保险合同协议文本，并与承保机构签订合同，明确保障范围、保险责任、承保要求、费用标准、资金的拨付与清算、信息资料共享及保密、违约责任、责任免除等内容。县（区）卫生和计生、人力资源和社会保障行政主管部门负责城乡居民大病保险的组织实施，并对辖区开展城乡居民大病保险工作进行业务指导。

（二）市财政部门负责城乡居民大病保险资金专储工作，设立财政专户；做好大病保险资金监管、拨付工作；明确基本医疗保险基金向商业保险机构购买大病保险的财务列支和会计核算办法；指导和督促县（区）加强大病保险资金的管理，确保资金安全运行。县（区）财政部门承担城乡居民大病保险资金划拨等工作。

（三）民政部门负责做好重特大医疗救助同城乡居民基本医疗保险、大病保险信息互通和政策衔接，发挥医疗救助的托底作用。

（四）审计部门负责依法对城乡居民大病保险资金的收支管理情况进行审计监督。

（五）监察机关负责对城乡居民大病保险资金监督管理部门的履职情况依法实施行政监察。

第五条 城乡居民大病保险实行市级统筹、城乡统筹，统一投保，统一待遇，统一管理，统一核算。并交由有资质的商业保险机构承办。

第六条 城乡居民大病保险参保管理、医疗管理按照城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗相关规定执行。承办机构为参保人提供“一站式”即时结算服务。

第七条 参加基本医疗保险的城乡居民应当同时参加大病保险。

第八条 城乡居民大病保险结算为每年1月1日零时起至12月31日24时止。

第九条 城乡居民大病保险资金从城镇居民医保基金和新农合基金中提取。市医疗保险基金管理中心和新农合统筹县（区）按当年参保人数和大病筹资标准分两次划拨至市级财政城乡居民大病保险资金专户。

（一）市医疗保险基金管理中心于参保1月份，按上一12月31日实际参保缴费人数将大病保险资金划入市级财政城乡居民大病保险资金专户，至本6月30日全年缴费结束后，按实际参保人数进行清算划拨。

（二）新农合统筹县（区）分别于参保1月底前将大病保险预计筹资总费用的30%，4月底前将剩余的大病保险资金全额划至市级财政城乡居民大病保险资金专户。

第十条 2016年普洱市城乡居民大病保险筹资标准为人均30元，以后视基本医疗保险基金收入和医疗费用变化情况进行合理调整。

第十一条 城乡居民大病保险执行的药品目录、诊疗项目和医疗服务设施的支付范围，按照城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗的有关规定执行。超出城乡居民基本医疗保险基金支付范围的，大病保险不予赔付。

第十二条 参保人在内单次住院所产生的医疗费用，经基本医疗保险补偿后政策范围内需个人负担的住院医疗费用（扣除基本医疗保险住院起付线和基本医疗保险不予补偿的费用）超过4000元（不含4000元）以上部分纳入大病保险赔付。

第十三条 在一个参保内，大病保险实行分段赔付，统一起付线和封顶线、统一赔付标准。

（一）自付在4000元（不含4000元）以上至1万元（含1万元）的部分，由大病保险资金赔付50%。

（二）自付在1万元以上至3万元（含3万元）的部分，由大病保险资金赔付60%。

（三）自付在3万元以上至5万元（含5万元）的部分，由大病保险资金赔付70%。

（四）自付在5万元以上的部分，由大病保险资金赔付80%。

城乡居民大病保险在一个参保内的累计最高赔付限额为30万元。

第十四条 内住院的理赔受理截止时间为次年的6月30日，逾期不再受理。

参保居民在市内定点医疗机构住院所发生的大病医疗费用，由定点医疗机构按大病保险赔付政策给予即时结报，赔付资金先由定点医疗机构垫支。定点医疗机构赔付后，填写《普洱市城乡居民大病保险月理支资金审批表》和《普洱市城乡居民大病保险理支登记册》，并附参保患者住院医疗费用发票（复印件），于当月28日前报本县（区）的商业保险经办机构审核，经商业保险经办机构审核后，由商业保险经办机构将赔付资金于次月20日前拨付定点医疗机构。

参保居民在市外定点医疗机构住院所发生的大病医疗费用，出院6个月内，持新农合医疗证或城镇居民医保卡和身份证（或户口本）、诊断证明、出院证明、医疗费用发票（复印件）、费用清单（复印件）到相关县（区）商业保险经办机构办理大病理赔，自接受参保患者大病理赔之日起，商业保险经办机构应当于20个工作日内完成赔付手续，大病赔付资金直接兑现给参保患者。

第十五条 参保患者住院治疗跨投保的，以投保的赔付比例和起付线、封顶线计算赔付保险金。

第十六条 城乡居民基本医疗保险基金和大病保险资金对医疗机构支付实行分别结算。

第十七条 城乡居民大病保险资金按照保险基金相关规定纳入社会保险基金财政专户管理，实行单独列帐、独立核算、专款专用、收支两条线管理。

第十八条 市卫生和计生、人力资源和社会保障行政主管部门委托财政部门认定的具有政府采购代理资格的中介机构代理，根据“收支平衡、保本微利”的原则公开招标选择符合要求的1家商业保险公司承办城乡居民大病保险业务。每一承办期原则上为3年，合同期满之前3个月内，完成下一期合同的招标和签订工作。

第十九条 大病保险资金（扣除商业保险机构的运行管理费用）使用率应当达85%以上，结余资金返回市级城乡居民大病保险资金专户，滚存下一使用。因城乡居民基本医保政策调整等政策性原因给商业保险机构带来亏损时，由城乡居民基本医保基金和商业保险机构分摊，具体分摊比例应当在保险合同中载明。

第二十条 承保商业保险机构、参保人、定点医疗机构之间发生有关大病保险争议时，由争议双方协商解决；协商不成的，可依法向人民法院提起诉讼。

第二十一条 市卫生和计生、市人力资源和社会保障行政部门可以根据城乡居民大病保险运行情况，对大病保险筹资方式和标准、赔付比例、赔付限额、赔付范围等提出调整意见，报市人民政府批准后执行。

第二十二条 本办法有效期为2016年1月1日至2019年1月1日。2011年3月3日市人民政府发布的《普洱市城镇居民大病补充医疗保险实施办法》（普洱市人民政府公告第27号）同时废止，以前文件规定与本办法不一致的，按本办法执行。