医疗机构校验承诺书

第一篇：医疗机构校验承诺书

医疗机构校验承诺书

为全面提高服务质量，规范执业行为，改进行业作风，为群众提供优质、便捷、高效的医疗卫生服务，争创群众满意医疗卫生单位，自觉接受社会和群众的民主评议。现郑重承诺如下：

一、强化服务意识，坚持依法办事。广大医疗卫生工作者要牢固树立“以人为本“、“以病人为中心”、“以服务对象为中心”的服务理念，医务人员做到衣帽整洁干净、礼貌文雅、温馨优质服务。坚持依法办事，切实履行法律法规赋予的服务职能，认真执行国家的法律政策规定。

二、改进医疗服务，方便群众就医。全面推行预约诊疗服务，为群众提供优质服务。

三、规范诊疗行为，保障质量安全。大力推行合理诊疗、合理用药、合理检查，逐步实施临床路径门诊诊疗规范和单病种费用管理。

四、规范收费标准，办事公开透明。严格执行国家、省、市制定的收费标准，做到不分解收费，不超标准收费，不自立项目收费。

五、落实惠民措施，扩展服务范围。积极推进志愿者医院和社区服务，探索卫生志愿服务的新形式和新内容。

六、落实医改政策，让群众得实惠。全面落实医改措施，积极推进改革。

七、落实医德医风规范，严肃查处违规行为。自觉遵守“关爱病人、钻研医术、合理诊疗、精心施治、诚信守法、德技双馨”的新时期医德医风规范，自觉做到拒收红包、廉洁行医。

******门诊部

2017年05月10日

第二篇：医疗机构校验工作报告

医疗机构工作报告

一年来，我院在上级主管部门的领导下，认真做到依法执业，为社区居民提供优良的医疗服务，现将我诊所医疗工作报告如下：

一、我诊所《医疗机构执业许可证》核准的执业科目是中医科，在开展诊疗活动中，能够严格按照核准的诊疗科目执业，没有超范围行医，没有违法开展超规格用药行为。

二、我诊所现有执业医师1名和执业护士1名，已经办理执业注册手续，取得相应的执业证书。

三、我院各项管理规章制度完善，并按要求上墙公布，制定有医师和护士岗位职责，制定有诊疗护理技术规范。

四、在医疗服务方面热情周到为病人服务，关心病人疾苦，耐心细致询问病情，认真进行检查诊断和治疗，全年诊疗患者中没有发生医疗差错和医疗事故。

五、能够按照规定使用医疗文书，配备有门诊登记、处方、门诊病历，消毒登记本等，对就诊病人进行登记，用药开具处方。

六、加强自身药品采购和保管工作，使用的药品全部从具有药品经营资质的企业网上购进，购进药品有票据，不向非法企业和个人购买药品，不使用假冒伪劣药品和过期变质药品，确保临床医疗用药安全。

七、我诊所同垃圾处理企业协作，定期回收处理医疗废物垃圾，有医疗废物处理登记本，对医疗废物回收情况进行登记。

八、严格按照上级要求开展重点传染病病情防控工作，在诊疗工作中，没有发现传染病病人或者发现传染病疑似病例，一经发现，一定按照规定向区疾病预防控制中心或指定医院报告。

九、能够按照上级要求开展健康知识宣传教育活动，结合日常诊疗工作，向患者宣传卫生防病知识。经常打扫诊所内外环境卫生，保持诊所环境整洁。

2018年9月17日

第三篇：医疗机构校验申请

校 验 申 请

莲湖区卫生局：

根据医疗机构管理条例，有关医疗机构校验的规定，我诊所在2014医疗机构校验工作需要申请卫生局专家组进行现场评审。

现提出申请。

致

敬礼

西安莲湖黎娟诊所

2014年11月15日

第四篇：医疗机构校验申请书

附表14

批准文号：

字（）第 号 医疗机构校验申请书 申请单位（章）法定代表人（章）（主要负责人）登 记 号（医疗机构代码）申请日期 年 月 日 中华人民共和国卫生部制

附表14—1—1 填 表 说 明

1、此表为医疗机构向校验机关申请《医疗机构校验》时专用。

2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。

3、附表14-2隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

4、附表14-2所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

5、附表14-2服务对象：填写要求同4。

6、附表14-2法定代表人：医疗机构为法人单位的；填写其法定代表人的姓名；医疗机构不属于法人单位的，填写主要负责人情况，只能填一个。

7、附表14-3在诊疗科目代码前的口内用划“∨”方式填报。

8、附表14-3医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。

9、附表14-3只展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。

10、附表14-4在每项空格中填写相应项目的人数。

11、附表14-4-1职工总数：按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。不包括临时工，计划外用工，离、退休人员；也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司的职工。“职工总数”应为“卫生技术人员数”，“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。

12、附表14-4-1人员分类：医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升，技术职称与职务应一致，如有不一致的情况应以职务为准），不按所学的专业划分。医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计入“行政后勤人员”中。

13、附表14-4-1第一行卫生技术人员数应为“中医医生”，“西医医生”，“中药人员”，“西药人员”，“检验人员”，“护理人员”，“放射技术人员”，“口腔技术人员”及“其他卫技人员”之和。附表14-4-1第一行“其他技术人员”与“行政后勤人员”之和应大于等于附表14-4-2“管理人员”、“工程技术人员”、“财会人员”及“其他人员”之和。14.附表14-4-1 具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写“研究人员”、“教学人员”中相应项目。“其他中医”指尚未评定技术职称的中医。“其他初级卫生技术人员”包括防疫员、检疫员、消毒员、牙科技术员、理疗、放射线技术员、营养员、妇幼保健员、接生员等初级卫生技术人员和中医学徒。15.附表14-4-2 管理人员；医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计入“管理人员”的各项中，财会人员除外。16.附表14-4 其他人员；指原在大专院校，中专学过数学、物理、化学等非卫生专业、现从事科研、教学、医疗器械修配、卫生宣传等技术工作人员，不包括原学这些专业，现从事管理工作的人员。

附表14—1—2 17.附表14-4 康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。18.附表14-5 普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。19.附表14-6 出院人数；指所有住院后出院的人数。包括正常分娩及未产出院的产妇、住院经检查无病出院、未治出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院等非病人数。20.附表14-6平均开放病床数，以及实际开放总床日数“被本年日历日数（365天或366天）除所得的商数。21.附表14-6 实际占用的总床日数；指各院各科每日夜晚12点钟实际占用病床数（即每日夜晚12点钟的住院人数）的总和。包括实际占用的临时床在内。病人入院后于当晚12点钟以前死亡或因故出院的病人，亦应作为“实际占用总床日数”一天进行统计，同时亦应统计”出院者占用总床日数“一天，入院及出院人数各一人。22.附表14-6 实际开放总床日数；指本年内各科每日夜晚12点钟开放病床数总和，不论该床是否被病人占用，都应计算在内。包括因故（如消毒、小修理等）暂时停用的病房，不包括因医院病房扩建、大修理或粉刷而停用的病床，以及临时增设的病床。23.附表14-6 出院者占用总床日数；指出院者（包括正常分娩、未产出院，住院检查无病出院、未治疗出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院者）住院日数的总和。24.附表14-6 出院者平均住院日计算公式： 出院者占用总床日数

出院人数 25.附表14-6 床位周转次数计算公式： 出院人数 平均开放病床数 26.附表14-6 床位使用率计算公式： 实际占用总床日数 实际开放总床日数 27.附表14-6平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式： 上一年全年门诊医疗费用总数（元）

上一年全年门诊诊疗人次总数 门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。28.附表14-6平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式： 上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）/ 上一年全年出院总人数 住院医疗费用包括：床位费、药费、手术费、检查费等费用。29.附表5-6 出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：平均每一出院者住院医疗费（元）/ 住院者平均住院日

医 疗 机 构 简 况 附表14-2 医疗机构名称 开业日期 年

月 □□□□□□□□□□□□□□□□□□登记号（医疗机构代码）所有制形式（1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他

（）隶属关系

（1）中央属（2）省、自治区、直辖市属

（3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属（4）省辖市区、地辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）乡镇属（8）村属（9）其他（）主管单位名称 服务对象（1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会+境外人员（）医疗机构地址 □□□□□□电话 传真 邮政编码 姓名 性别□男□女 姓名 性别□男□女 主法出生年月 专业 出生年月 专业 要定负代表责职务 职称 职务 职称 人 人 最高学历 最高学历 占地 建筑 建筑面积中 面积平方米 业务用房面积平方米 面积平方米 资金总计 万元 流动资金 万元 固定资金 万元 服务方式 □门诊 □急诊 □住院 □家庭病床 □巡诊 □其他 床位数 牙科诊椅数 备注

诊疗机构诊疗科目申报表 附表14-3-1 请在□前划“√” 代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注 01 预防保健科

06

妇女保健科 06.01 青春期保健专业 02 全科医疗科 06.02 围产期保健专业 06.03 更年期保健专业 03 内科 06.04 妇女心理卫生专业 03.01 呼吸内科专业 06.05 妇女营养专业 03.02 消化内科专业 03.03 神经内科专业 03.04 心血管内科专业 07 儿科 03.05 血液内科专业 07.01 新生儿专业 03.06 肾病学专业 07.02 小儿传染病专业 03.07 内分泌专业 07.03 小儿消化专业 03.08 免疫学专业 07.04 小儿呼吸专业 03.09 变态反应专业 07.05 小儿心脏病专业 03.10 老年病专业 07.06 小儿肾病专业 03.12 重症监护(内科)07.07 小儿血液病专业 07.08 小儿神经病专业 04 外科 07.09 小儿内分泌专业 04.01 普通外科专业 07.10 小儿遗传病专业 04.02 神经外科专业 07.11 小儿免疫专业 04.03 骨科专业 04.04 泌尿外科专业 04.05 胸外科专业 08 小儿外科 04.06 心脏大血管外科专业 08.01 小儿普通外科专业 04.07 烧伤科专业 08.02 小儿骨科专业 04.08 整形外科专业 08.03 小儿泌尿外科专业

04.10 重症监护(外科)08.04 小儿胸外科专业 08.05 小儿神经外科专业 05 妇科 05.01 妇科专业 05.02 产科专业 09 儿童保健科 05.03 计划生育专业

09.01

儿童生长发育专业

05.04

优生学专业 09.02

儿童营养专业

05.05

生殖健康与不孕症专业 09.03 儿童心理卫生专业 09.04 儿童五官保健专业

医疗机构医疗科目申报表 附表14-3-2 请在□前划“√” 代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注 09.05 儿童康复专业

传染病科 16.01 肠道传染病专业 16.02 呼吸道传染病专业 10 眼科 16.03 肝炎专业 16.04 虫媒传染病专业 11 耳鼻喉科 16.05 动物源性传染病专业 11.01 耳科专业 16.06 蠕虫病专业

11.02

鼻科专业

11.03

咽喉科专业 17 结核病科 12 口腔科 18 地方病科 12.01 口腔内科专业 12.02 口腔额面外科专业 19 肿瘤科 12.03 正畸专业 12.04 口腔修复专业 20 急诊医学科

12.05

口腔预防保健专业

康复医学科

皮肤科

13.01

皮肤病专业

运动医学科

13.02

性传播疾病专业 23 职业病科 14 医疗美容科 23.01 职业中毒专业 14.01 美容外科 23.02 尘肺专业 14.02 美容牙科 23.03 放射病专业 14.03 美容皮肤科 23.04 物理因素损伤专业 14.04 美容中医科 23.05 职业健康监护专业 15 精神科 15.01 精神病专业 15.02 精神卫生专业 24 临终关怀科 15.03 药物依赖专业 15.04 精神康复专业 25 特种医学与军事医学科 15.05 社区防治专业 15.06 临床心理专业 26 麻醉科 15.07 司法精神专业

医疗机构医疗科目申报表 附表14-3-3 请在□前划“√” 代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注 30 医学检验科 50.04 儿科专业 30.01 临床体液、血液专业 50.05 皮肤科专业 30.02 临床微生物学专业 50.06 眼科专业 30.03 临床生化检验专业 50.07 耳鼻喉科专业 30.04 临床免疫、血清学专业 50.08 口腔科专业 50.09 肿瘤科专业 50.10 骨伤科专业 31 病理科 50.11 肛肠科专业 50.12 老年病科专业 32 医学影像科 50.13 针炙科专业 32.01 X 线诊断专业 50.14 推拿科专业 32.02 C T 诊断专业 50.15

康复医学专业

32.03

磁共振成像诊断专业 50.16 急诊科专业 32.04 核医学专业 50.17 预防保健科专业 32.05 超声诊断专业 32.06 心电诊断专业 32.07 脑电及脑血流图诊断专业 51 民族医学科 32.08 神经肌肉电图专业 51.01 维吾尔医学 32.09 介入放射学专业 51.02 藏医学 32.10 放射治疗专业

51.03

蒙医学 51.04 彝医学 51.05 傣医学 50 中医科 52 中西医结合科 50.01 内科专业 50.02 外科专业 61 重症监护室(综合)50.03 妇产科专业 99 管理科室 99.01 感染(管理)科

人 员 情 况

（一）附表14-4-1 职工 其 中 卫 生 其

他技术 行政后勤 ： ： ： ： 总数 技术人员数 人 员 数 人 员 数 中医 主任中医师 副主任中医师 主治中医师 住院中医师 中医士 医生 西医 主任西医师 副主任西医师 主治西医师 住院西医师 西医士 医生 中药 主任中药师 副主任中药师 主管中药师 中药剂师 中药剂士 人员 西药 主任西药师 副主任西药师 主管西药师 西药剂师 西药剂士 人员 检验 主任检验师 副主任检验师 主管检验师 检 验 师 检验士 人员 护理 主任护师 副主任护师 主管护师 护 师 护 士 护理员 人员 放射 主任技师 副主任技师 主管技师 技 师 技 士 技术 人员 口腔 主任技师 副主任技师 主管技师 技 师 技 士 技术 人员 中西医结合医师 其他技师 其中：营养师 助产士 其他技士 其中： 其他 营养士 卫技 人员 其他中医 其他初级卫技人员 其中： 一技之长 中医学徒 研究 研 究 员 副研究员 助理研究员 实习研究员 人员 教学 教 授 副 教 授 讲 师 助 教 人员

人 员 情 况

（二）附表14-4-2 主任中医师 副主任中

医师 主治中医师 中医师 中医士 主任西医师 副主任西医师 主治西医师 西医师 西医士 主任中药师 副主任中药师 主管中药师 中药师 中药士 主任西药师 副主任西药师 主管西药师 西药师 西药士 管 理 主任护师 副主任护师 主管护师 护 师 护 士 人 主任技师 副主任技师 主管技师 技 师 技 士 员 其他技术人员 其中：高级 中级 初级 无职称人员 工程高级工程师 工 程 师 助理工程师 技术员 技术人员 高级会计师 会 计 师 助理会计师 会计员 财会 人员 高级职称： 中 级 职 称： 其他人员 工 人： 康复治疗人员： 乡村医生： 村卫生员：

仪 器 设 备 情 况附表14-5 数量 名 称 名 称 数量

（1）伽玛刀（12）腹腔镜（手术用）（13）碎石机（2）核磁共振成像仪（MRI）

（14）彩色多普勒成像仪（3）全身CT 大（4）头部CT（15）自动生化分析仪（10万元以上）型（5）钴-60治疗机（16）血液透析机 仪（6）加速器（17）环氧乙烷消毒设备

器（7）500mA X光机（18）PET 设（8）800mA X光机（19）X到 备

（20）超高速CT（UFCT）（9）1000mA 以上X光机

（10）r 照相机

（21）眼科准分子激光治疗仪

（11）体外循环机

普 通 设 备 注：普通设备栏如不够，请自行另附页。

普通设备附页

普通设备名称 数量 普通设备名称 数量

上一业务工作概况 附表14—6

门诊治疗 入 院 出 院平均开放 实际占用总床急诊诊疗 实际开放总床日数

人 次 人 次 人 数 床位数 日数 人 次 服 务 出院者占用床位周转 出院者平家庭病床 床位使 出诊人次 用率（%）总床日数 次 数 均住院日（张）量 国家拨款 业务 业务 专项 集 捐 贷 款 其它 收入 经常性拨款 专款 收入 补助 补助资款 来源（万元）药品费 检查费 手术费 挂号费 诊疗费 其 他 门诊 收入分类（万元）药品费 检查费 手术费 床位费 诊疗费 其 他 住院 收入分类（万元）人 员 开 支 消耗 大型 药品 设备 维支 出 品 仪器 其他 离退休人购置 购置 修 基本工资 资金补贴 购置 折旧 员经费（万元）平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）平均每一出院者住院医疗费（元）出院者平均每天住院医疗费（元）□ 门诊病人管理 □ 住院病人管理 □ 病案首页管理 □ 医疗统计 计算机 □ 病房医嘱管理 □ 药品管理 □ 营养膳食管理 □ 科研项目管理 应 用 □ 后勤管理 □ 财务管理 □ 人事管理 □ 其他

提交文件、证件及上级主管部门意见、校验人员意见附表14—7 1．《医疗机构校验申请书》（）2．《医疗机构执业许可证》副本（）申请校验登记

提交的文件、证 件 3．医疗机构评审合格证明（）4．财务审计报告（验资证明）

（）

医疗机构申

请校验意见

法定代表人

****年**月**日

上级主管部

门签署意见

年 月 日 审查（调查核 实）人员意见

签字 年 月 日 校验结论登记事项 附表14—8

校验 校验日期： 年 月 日 校验结果（划√）：合格（）暂缓（）暂缓至 年 月 日 暂缓原因： 1． 不符合《医疗机构基本标准》 2． 评审不合格 3． 未参加评审 4． 为内部职工服务的医疗机构未经批准擅自对社会开放 5． 发布非法医疗广告 6． 使用未经核准的名称 7． 限期改正期间 8． 违反《条例》、《细则》 校验机关

（章）经办人

（签名）

主管领导意见 签字： 年 月 日 局长核批 签字： 年 月 日备注：

医疗机构校验归档、公告情况

日期： 受理人签字： 日期： 登记文件、证件、资料 归档情况 档案管理人员签字 年 月 日 医疗机构 校验公告 刊登情况 记 录 记录人签字 年 月 日 备 注 附表14—9 校验文号 校验日期 办理人签字：

第五篇：医疗机构校验汇报

医疗机构校验汇报材料

我院自2009年通过省中医管理局校验取得医疗机构执业许可证以来，在各级卫生局领导的大力帮助指导下，以党的十七大精神为指导，用科学发展观统领全局，着力深化医院改革，以进一步提高员工整体素质，提高技术水平和服务质量，打造服务品牌，增强核心竞争能力和发展能力，强化医院文化建设，突出特色，提高医疗质量，深化优质服务，确保医疗安全，改变医院就医诚信，更新医疗设备，创建和谐医院为重点，进行了三好一满意活动，得到了广大人民群众的认可，同时也收到了比较满意的效果。现将我院三年来的执业情况汇报如下。

一、医院基本建设情况汇报

我院是国家二级甲等综合医院，占地面积9880ｍ²，建筑面积5600ｍ²，业务用房4600ｍ²，实际开放床位120张，现有职工164人，其中高级职称8人，中级职称25人，初级职称70人，卫技人员139人，护士50人，每床位配备卫技人员为1：1.16，每床位配备护士数为1：0.41,每床建筑面积46.66m,病房每床净使用面积9m。日平均每门诊人次占门诊建筑面积8.588m,资金总计901.48万元，固定资金693.36万元，流动资金208.12万元。业务总收入从2009年的520万元增长到了2011的1000.3万元。学科设置、人员配备均达到基本标准，能够开展门诊、急诊、住院、222 1

家庭病床、巡诊等医疗服务方式。基本设备配备齐全，其中有螺旋CT、C臂X光系统、彩色B超、胃镜结肠镜等现代化医疗设备192台（套），中医诊疗设备25种。开展的专科相应设备也达到二级医院的标准。

根据《医院工作制度》和《医院工作人员职责》，我院结合实际建立和健全了医院工作制度及各类人员的岗位职责，并编印成册下发到各科室以学习和贯彻。医院领导及职能部门经常组织人员深入科室了解工作人员对制度职责的知晓情况，通过提问、笔试和在实际工作中的督查，确保各项制度落实到位。

二、依法行医，规范医疗执业行为

根据国家的法律法规，规范医疗机构执业行为，按规定办理及定期核查执业许可证、医务人员执业证等各种执业证书，规范从业人员的准入资格，医护人员合法执业。对所有的临床、医技人员按照有关的规定办理资格认定、执业注册工作，对新进的医生、护士实行规范的轮转培训，在考取执业资格并注册后才准予独立上岗。不聘用非专业人员从事医疗业务工作，不安排未取得相应执业证书的医护人员单独从事诊疗、护理工作。从事放射、消毒供应、产科等岗位人员有岗位培训合格证。无对外承包、无证上岗、非法行医等行为，刊登广告按规定向上级有关部门报批，没有发布过虚假医疗广告。使用的设备、药品、试剂、医用卫生材料符合要求，无过期或劣质物品。

我院严格执行《传染病防治法》，做好传染病监控、疫情报告工作。严格按上级卫生行政部门要求完成指令性任务。定期对医务人员进行医疗管理法律法规、规章和诊疗护理规范培训，以及医疗服务职业道德教育。

三、加强医院管理，提高管理水平

有健全的科学管理体系，院领导职责分工明确，管理到位。并实行目标管理，制定有5-10年的发展规划，结合本地社会经济文化发展情况及本院的实际情况制定工作计划以及医院工作方案；医院领导对计划及工作方案进行分解，布置落实到科室，定期做好执行计划的协调、检查、考核与评价工作。

信息科对医疗、病案统计、财务、人事、药库和图书情报等信息实现计算机化管理。病案按中医疾病编码及国际疾病分类ICD-10编码，出院病历及时归档，规范整理及保存，杜绝丢失、损坏等现象。各种统计数据真实、准确，并及时得到分析、反馈与利用。

财务部门认真贯彻执行国家的财经政策，落实各项财经工作制度，建立健全在职人员岗位责任制，各项经济指标符合综合目标管理要求，加强财经纪律，无违反财经制度及经济案件发生。各项收费工作确保规范化，有完善的医疗服务收费价格和药品、主要一次性医用耗材的价格以及各种检查项目、医疗服务收费的公示制度，自觉接受群众监督。在诊疗服务中坚持因病施治，合 3

理用药，合理检查，合理收费，继续实行住院费用“一日清单”制度和医疗收费查询制度，要求医务人员要耐心解答患者提出的有关收费内容的咨询，让病患者明明白白消费。

有健全的医疗设备管理委员会相关制度，工作人员有明确的职责，医院设备购置严格按规定程序由科室申请并作出可研报告，经设备委员会讨论通过，院领导会决定才进行购置。大型医疗设备的购置均经论证和集体讨论后，报省中管局审批；医疗设备有定期保养维护计划，专人保管和负责维护，无丢失及人为损坏现象。进一步规范建筑管理，优化就医环境，对门诊部、住院部、医技科室、手术室、供应室、急诊科等门的建筑布局及人物流合理，符合医院感染控制规范要求。

重视安全管理，安全重点部门工作人员经过专业培训，持证上岗，贵重材料及医疗器械仓库防火、防盗设施完善。易发生危险的部门及设备，如高压力系统、高压氧舱、氧气供应室、危险品仓库、同位素室、配电室、手术室、细菌室等，有相应的特殊管理措施，工作状态良好。消防安全制度健全，有完善的保障措施，层层落实安全责任制，责任到人。医院的消防设施齐全，性能完好，确保在紧急状态下能正常使用；紧急疏散通道通畅，指示标志符合消防安全要求；经常开展消防安全检查，发现隐患及时整改，并做好消防安全责任考评，考评成绩直接与经济挂钩。

对毒麻药品遵照《中华人民共和国药品管理法》和国务院颁 4

布的《麻醉药品的管理办法》进行管理，实行“五专”“三铁一器”，建立健全监督管理机制及实施办法，本院无毒麻药品丢失现象。污水污物排放符合有关规定，制度健全。大型放射设备的X线装置及放射性物质经省、市质控中心检测，辐射强度在国家允许的安全范围内，有关部门工作人员持证上岗，并定期参加安全防护学习班学习和进行健康检查，污物处理规范，无放射物质泄漏现象。

安全工作做到有章可循、有据可依，形成制度管人、制度约束人的管理体系，并采取多种形式的宣传教育使员工的安全生产意识进一步提高。全院没有出现过安全事故。

四、狠抓医疗质量，提高医疗管理水平

建立健全医疗管理组织，制订周密的工作计划和医疗业务建设规划，并修订了与医院工作方案相配套的医疗、科研、教学管理实施细则，明确管理目标和保障措施，严明各项制度并认真落实。分管领导及相关职能部门充分发挥了检查、监督、指导及协调职能，保证了医疗工作能按目标计划进行。严格贯彻各项医疗规章制度，认真落实二级医师查房制、首诊负责制、星期一行政业务大查房、疑难及死亡病例讨论、术前讨论、医嘱制度、知情同意制度和告知义务的履行、诊疗技术操作规范等医疗工作制度，根据专业发展计划和业务工作计划，努力完成各项医疗业务工作指标，积极开展科研和新技术应用，不断提高诊治质量。

加强质控组织建设，加强质控工作，成立了工作质量考核委员会、医疗质量专家组开展质控督查工作。同时各临床科成立了由主任、护长和医护人员组成的科室质控小组，形成院科二级质控管理网络。重视医疗环节质量，定期对住院病历进行检查，重点检查各项医疗工作制度、病历书写规范以及临床合理用药等制度的执行情况。门急诊处方、病历质量平时每周抽检一次，重点检查书写规范化、处方的合理用药等，并进行及时反馈。通过督查，总结经验，找出存在问题，使医疗质量得到持续的改进提高。

开展了临床单病种监控，制定单病种质量控制方案，完善内部质量管理约束机制。开展临床路径试点，目前开展的病种范围以卫生厅医疗信息公示的8个病种为主，临床各专科开展前3位单病种质量控制，监控结果及时分析，找出不足之处进行改进，并按要求上报卫生行政部门。

严格执行各种医疗操作规程，加强医疗缺陷管理，制定了《医疗差错、事故防范预案》、《医疗风险管理、事故处理预案》及相关制度。有计划地组织医务人员学习《执业医师法》、《护士管理办法》、《药品管理法》、《传染病防治法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗废物处理条例》、《侵权责任法》等法律法规。有专人负责医疗纠纷、医疗事故防范和处理，重点抓各项医疗工作制度的落实，从源头上杜绝医疗事故的发生。

重视临床用药的管理工作。为了进一步控制药品比例的增长 6

和临床滥用抗菌药物的现象，我院成立了“药品使用情况动态监控小组”，制定“临床合理用药管理工作方案”，建立“新药引进评审专家库”；成立抗菌药物合理应用指导小组，配合药事委员会开展合理使用抗生素监控工作，为临床医师合理使用抗菌素提供理论依据。并从多个渠道加强临床用药的管理。门诊处方检查做到每周进行一次，重点对100元以上和抗菌药物处方进行监测。药剂科每月对金额排名前50位的西药和前10位中成药以及单品种使用金额波动大于30%的药品进行动态监控，发现有不正常的用药情况，立即进行调查处理，有效地控制了药费比例增长和控制抗生素的滥用现象，促进合理安全用药。

根据《医院感染管理规范》要求，我院成立医疗感染管理委员会，与院感科配合工作，医院感染控制的各项规章制度健全，院感人员均接受过上岗培训。各临床科成立有院感监控小组，各级感控组织定期开展工作，加强对手术室、供应室、产房、口腔科、内镜室、治疗室和换药室等特殊区域的监控管理，确保院内感染从源头上得到控制。去年，我院感染发病率为0.4%,常规器械消毒灭菌合格率100%。全院无大宗或暴发院感事件发生。

输血工作严格执行卫生部《医疗机构临床用血管理办法（试行）》，无自采自供临床用血现象；各项相关制度完善，血液领取符合有关要求，各项记录规范完整。严格执行用血登记制度和用血报批手续，以及输血前的检验和核对制度，坚持交叉配血及各 7

项安全制度，输血专职人员积极指导临床安全用血和提倡成份用血的技术指导。临床科严格执行输血前后5项检查、用血审批和知情同意制度。

综上所述，我院严格遵守国家的法律法规，依法行医，规范执业，执业活动符合执业校验标准。但是，由于医院各种种主客观条件的限制，我们的工作肯定还有这样那样的不足，在此我们恳请专家组到我院进行现场检查指导，让我们能不断加以完善，促使我院执业管理水平进一步提高。