双柏县人民医院执业自检自查总结1

第一篇：双柏县人民医院执业自检自查总结1

双柏县人民医院

执业许可自检自查总结

双柏县人民医院诊疗工作根据医疗机构执业许可，严格按执业许可范围开展诊疗工作，现自检自查总结如下：

一、诊疗许可

诊疗科目设内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、皮肤科、传染科、急诊医学科、麻醉科、临床体液、血液专业、临床微生物学专业、临床化学检验专业、临床免疫、血清学专业、X线诊断专业、CT诊断专业、超声诊断专业、心电诊断专业、脑电及脑血流图诊断专业、中医科。

2010年底我院共有在职职工166人,其中专业技术人员145人。专业技术人员中执业医师51人，副高级专业技术人员6人,中级专业技术人员50人，初级职称90人，工勤人员20人,离退休人员54人。

二、执业活动情况

（一）2010年共诊治病人49952人次，与上年同期增加8363 人次,增长率20.1%;收治入院病人4175 人次，较上年同期减少 76人次，减少率1.79 %，医院实际开放病床 217张，平均每病床工作日为 247.6天，病床使用率81.4 %，比上年同期减少0.5%。出院患者平均住院天数11.4 天，病床周转次数为20.7 次，比上年同期减少0.4 %，患者出院治愈率46.3 %，好转率49.1 %，传染病上报率100 %，完成 各类手术764例，比上年同期减少136 例,减少率15.1 %。

(二)检验科：三大常规检查19634人次，血生化检查114831人次，肝功能、甲肝、乙肝、丙肝检查12085人次，定血型、交叉配血3891人次，出凝血时间检查2244人次，细菌培养878人次，病理检查524人次，化学发光检测2480人次，其他项目检查22656人次，HIV检测1732人次（孕产妇864人次、输血及手术前后检测人次、从业人员检测737人次、自愿咨询检测83人次）。

功能科：黑白B超检查5106人次，彩色B超检查11643人次，心脏彩超396人次、心电图检查8201人次，胃镜检查891人次，脑电地形图检查129人次，经颅二维多普勒检查562人次，体外超声碎石58例。

放射科：摄片28740人次、其中床旁摄片12人次，X光透视1499人次，造影检查18人次，CT扫描检查2899人次、其中CT增强检查9人次、DR检查8969人次。

（三）加强整体护理工作，继续对全院护理人员的理论和实践技能的培训，并对新聘用人员进行护理技术操作考核6次，进行三基理论考试2次，对提高整体护理水平起到了较好作用。

（四）以《医院感染管理办法》、《医院感染管理目标责任书》为考核标准，每月检查督促科室严格执行消毒隔离制度及无菌技术操作等工作情况，每月对科室器械消毒液、手术间、治疗室、换药室进行空气培养，1-12月份共12次，合格率达98.5%。Ⅰ类手术切口感染率为零。对临床科室合 理使用抗生素进行抽查；每季度组织1次控感知识学习讨论，1-12月份对新上岗8名、外聘3名医务人员及40名护理实习生进行感染管理知识培训，培训合格后方能上岗。

三、医疗废物处置管理

建立健全了严格的消毒隔离制度，配置了消毒药械（如紫外线消毒车、紫外线灯、高压灭菌器、各种消毒剂、专用污物桶等）和医疗废弃物存放室，医务人员严格掌握消毒程序，消毒方法、作用时间、消毒液的浓度，医疗废弃物，每周进行焚烧后深埋，有详细的消毒记录；医疗污水进行消毒处理达无害化后排放；定期对污水进行监测、检测。

四、认真做好医院感染管理的督查

控感办以《医院感染管理办法》、医院感染管理目标责任书为考核标准，每月检查督促各科严格执行消毒隔离制度及无菌技术操作等工作情况，违反标准的科室按规定给予处罚及批评教育，责令改正；医务科每月对临床各科室合理使用抗生素情况进行抽查，将检查结果在院周会上反馈，有效地防范了二重感染的发生。

五、监督检查

2010年校验周期内接受州县级卫生行政部门、卫生监督机构监督检查三次，无违规行为。

六、医疗安全管理

（一）加强对《医疗事故处理条例》、《疫苗流通和预防接种管理条例》、《中华人民共和国传染病防治法》、《执业医师法》、《护士管理条例》、《预防接种工作规范》、《处方管 理条例》等法律法规宣传、学习，进一步提高职工素质，规范执业行为。

（二）根据国务院发布的《医疗事故处理条例》，成立了由院党支部书记、院长任组长的平安医院创建领导小组、医疗纠纷调处领导小组，进一步加强对平安医院创建和医疗纠纷调处的领导，制定完善各项规章制度，加强岗位管理。

（三）加强医疗纠纷调处宣传，制定调处程序。根据《医疗事故处理条例》、《医疗机构管理条例》制定双柏县人民医院医疗纠纷调处程序，并在门诊大厅上墙向患者公示、宣传，让患者知道医疗纠纷调处程序，选择适宜的调处方式。

（四）、加强电子监控设施的使用与管理。在医院的门诊大厅、各科室诊所、球场、住院部各科室重要位置安装电子监控探头37个，24小时进行不间断监控；落实专人对电子监控设施进行监控与管理，保证设施正常运行，发现不安全隐患及时处置，及时化解矛盾，保障良好的医疗环境。

校验周期内未发医疗纠纷、事故，无医疗民事赔偿；医疗专业技术人员无违法、违规执业行为。

双柏县人民医院在今后的工作中，将严格按照《医疗机构管理条例》、《医疗机构管理条例实施细则》，认真执行各项规章制度，严格按照许可执业，把医院的各项工作推上一个更高台阶而努力。

二0一一年三月十五日

第二篇：自检自查总结

2018全州交通建设综合督查工作自检自查情况总结

为了迎接国道215线竹二路2018全州交通建设综合督查工作，四川省公路工程监理事务所竹二路总监办根据2018全州交通建设综合督查方案，认真对本监理办的质量、进度、合同、费用、安全监理工作进行全面的自检自查工作，现将检查情况汇报如下：

一、监理办履约信誉检查 根据发的检查内容，监理办对履约信誉进行全面自查，检查内容包括：

1、人员

总监办共投入监理人员34人，其中总监1人，副总监1人，专监17人，监理员15人。所有监理人员都受过专业培训，具有良好的业务素质和职业道德。

2、设备设施

总监办配有办公场所650m2，监理用车5台，计算机5套、传真机、复印机等现代化办公设备满足要求。

3、会议制度

每月定期由监理办召集全体监理人员参加监理例会、专题会议、工地会议。各参建单位对工地施工情况、项目工、机、料情况、计划执行情况及影响因素、工程质量问题及解决方法、需要监理办或其他部门配合解决的问题及下步工作计划等问题进行汇报；由总监对本月监理工作进行总结、传达相关文件及指示、对监理工作汇报的问题提出解决措施及制定下步工作重点。

4、合同管理情况

在合同管理方面，监理办严格按照监理合同及承包合同履行职责。以合同价作为控制的依据，严格要求施工单位按照施工设计图纸进行施工，依据施工实际，对完成的工程量进行合理的计量；根据工程的特点和业主的要求，做好原始记录，为工程量的变更和复核工程计量的有关数据签署原始凭证提供原始的依据。各专业监理工程师每天记录日常进度完成情况，专人负责项目部月度工程量完成情况统计，再由专业监理工程师审核项目部上报月度工程内容和数量，对质量符合规范和验收要求的工程量进行计量，总监最终签署支付申请。对于工程变更的签认，监理严格按施工招标文件和合同文件的要求，执行变更的报审程序，积极主动做好协调工作，监理认真及时签署正确合理的意见。本项目监理合同无工程延期及费用索赔、无工程分包、无合同争端和违约。

二、监理质量工作

1、对监理规划和细则内容进行自查，编制的细则具有针对性、可操作性、与实际施工情况相符。

2、针对内业资料，我监理部在今后的工作当中将实行三级责任检查制，每月进行一次内业资料检查，发现问题的及时整改，保证资料的时效性和真实性。

3、现场监理工程师每天如实、详细的记录现场施工情况，填写监理日志；对需要旁站的分部分项工程，依据旁站监理细则，进行旁站并做好旁站记录。

4、监理工程师每天现场巡视，在巡视过程中发现质量隐患要求施工单位立即整改；对于重大质量隐患，监理工程师及时签发整改通知单，要求施工单位限时整改并回复，监理部收到通知单回复后组织现场复检，工程质量符合设计要求才同意进入下道工序施工。

5、对施工所需的进场钢筋、混凝土等原材料进行检查验收，并按照相关要求进行现场见证取样送检，同时建立材料台帐，以便检查存档。

6、进度控制全方位。监理人员应按照施工单位提交的工程总进度计划对其进行监理，若出现导致工程延误的关键因素时，应及时督促施工单位采取加强计划管理和技术管理等措施并调整计划，增加施工机械和人力，以保证在合同规定的工期内完工。

三、现场管理及安全监理工作

1、再次检查了项目的施工手续和相应单位的资质、安全许可证等，以及安全管理人员上岗证和项目安全生产规章制度，符合规定要求。

2、专业监理工程师每天现场巡视，发现安全问题要求施工单位立即整改。对于检查发现存在的重大安全隐患，监理工程师及时签发整改通知单，要求施工单位24小时内整改并回复，监理部收到通知单回复后组织现场复检，并签署复查意见。复查合格后通知单及其回复成套存档并报业主。

3、除专业监理工程师每天巡视现场外，每月由我部组织，业主和施工单位参加，对现场进行安全大检查。现场检查完后组织召开监理

例会，会上通报检查结果，明确整改要求，同时将检查结果和会议内容形成“监理例会纪要”下发至施工单位并要求施工单位限期整改和回复。

4、安全生产控制第一位。安全监控是监理工作的重要组成部分，发现安全隐患问题必须及时处理，以便控制和减少安全事故发生，保护员工在施工中的安全和健康。

通过此次自检自查监理办可以做到监理人员、设备设施满足合同要求，监理制度健全，监理规划合理，监理细则具有可操作性，监理资料齐全，监理工作规范化、程序化。使我们能够做到精细化管理，从而树立了中咨品牌、提高了公司的竞争力，更好地为业主服务，工程的管理水平得到了进一步提升。

存在问题：个别监理工程师巡视、旁站记录记录不全面。

第三篇：自检自查总结

新景矿民爆物品安全自查自检

工作总结

根据阳公矿发[2008]3号《关于开展民爆物品安全自查活动迎接省民爆物品安全检查的通知》的要求，我矿开展了民爆物品安全自查自检活动，以民爆物品“不流失、不炸响”为目标。坚决防止各类爆炸案件和事故的发生，狠抓基础工作，层层落实责任制，圆满的完成了民爆物品安全管理自查自检活动，现将工作总结如下：

1、呼处长在矿安全办公会上，具体安排了“民爆物品安全自查自检活动”详细内容，提出明确要求，有武保部牵头、安监、通风、生产相关职能部门参加，从4月分开始进行自查自检活动。认真履行监督检查和管理职责，严肃查处各种涉爆的违章行为，同时要和公安部门配合，严厉打击各类涉爆的违章行为，避免涉爆案件和涉爆事故发生。

2、在这次民爆物品安全自查自检活动中要确实作到四个“狠抓”。①狠抓组织领导，形成高效的工作机制，党、政部门要形成强大的工作合力，形成齐抓共管。②狠抓防控排查，形成严密的管理机制，始终坚持严管、严查、严防、严处的方针，强化日常管理和现场管理。③狠抓严格执法，形成严打高压态势，始终保持对涉爆违法犯罪的高压态势，依法严惩、震慑犯罪，教育群众。④狠抓督促检查，形成严明的奖惩机制，严格责任落实，加大监督检查工作力度，凡发生重大涉爆案件、事故的，要实行综合治理“一票否决”，并追究单位分管领导的责任。

3、为了加强民爆物品安全管理自查自检活动，首先，集中宣传、集中教育，发动职工作为一项硬任务，采取各种有效形式，快节奏、高效率的宣传教育。将公安部致涉爆、涉枪等危险品从业单位及人员的一封信发放到每一位涉爆人员手中。同时签定无违法爆炸物品具结保证书。在坑口显著地方挂不少于3幅的大型吊挂。编写事故案例向广大员工进行警示教育。利用电子屏幕、广播、电视等手段，广泛宣传民爆物品安全管理的重要性和必要性。

4、认真排查、迅速整改隐患，要克服厌战情绪，对涉及民爆物品的运输、储存、使用和管理各环节上进一步开展拉网式排查。查出各类隐患13条、下达隐患整改2分、处罚6人、罚款3400元（其中集体罚款2000元）。特别对申报表、“三签字”不规范的问题进行彻底的整改。同时要求生产工长必须将当班雷管，炸药的消耗量汇报安监调度。

5、我们要以这次自检自查为契机，要紧紧依靠基层组织；紧紧依靠相关职能部门；紧紧依靠法律武器；紧紧依靠科学管理手段；紧紧依靠广大员工群众。彻底消除事故隐患，确保社会和谐稳定、确保奥运之年不发生任何涉及民爆物品安全管理的事故和案件，为企业又好又快的科学发展创造良好的环境。

新景矿民爆办

二〇〇八年四月

第四篇：自检自查总结

自检自查总结

一、安全生产大反思、大检查自查自纠活动情况

1、安全生产管理制度方面

通过自查自纠活动，部分车间原安全生产管理制度不完善、安全防护设施不齐全的，现逐步走上了正规，例如钢构车间未张贴安全警示标识，责令立即整改张贴。

2、隐患排查治理和重大危险源监控方面

每天安监员24小时巡查，及时发现安全隐患及时处理隐患，不能马上整改的限期整改，并追踪整改结果，对不及时整改的车间或个人进行了经济处罚。

3、安全教育培训和特殊工种持证上岗情况

针对新入职的员工进行岗前安全教育培训，针对特殊工种证进行了筛查，过期的都已经补办或检证，还有个别的正在申办中。

4、应急预案编制及演练情况

根据公司生产车间一些实际情况，组织了防火应急演练，演练顺利结束。

二、存在问题 1、2017年8月4日巡视中，发现钢构车间下料段、组装段有电源线老化或损坏情况，造成安全隐患，造成漏电危险。2、2017年8月5日巡视过程中，发现车间下料段有二盏照明灯未亮，存在安全隐患，造成夜班员工视线受影响，造成该伤害。3、2017年8月20日在检查过程中，发现喷漆房外有10桶油漆放至室外，未按指定规定放其油漆仓库，存在安全隐患。4、2017年8月21日巡查中，发现车间下料段及组装段专属灭火器位置的灭火器已失压，不能喷射，如有火灾，灭火器不能使用，造成安全隐患。

5、在2017年9月6日巡查过程中，发现下料班员工吕明、苏晓亮为佩戴安全帽，造成高空落物砸其头部的安全隐患。

三、整改措施

针对以上检查出的问题，在下步工作中，我们要强化措施，督促企业按时整改，按期复查，跟踪整治，确保整改到位。

1、马上安排维修工去仓库领取新电源线，进行更换，查下老化及损坏的电源线。

2、立即安排维修人员进行更换，使其照明系统正常使用。

3、已安排喷漆段长张晓斌用地平车把油漆运送到油漆仓库储存。

4、已责令采购部4日内购买新灭火器对失压灭火器进行更换。

5、现场立即让其佩戴安全帽，并批评教育，使其员工增强安全意识，并责令班长每天检查。

辽宁金山钢构彩板工程有限公司

第五篇：三甲自检自查总结

辽阳市中医院三甲持续改进自检自查总结

根据国家卫生部下发的三级中医医院以“以病人为中心，发挥中医药特色优势提高中医临床疗效”为主题的持续改进活动方案实施细则，我院深入开展自检自查工作，切实维护了医院医疗安全，保持了医院的稳固发展，现将医疗部分自检自查工作总结如下：

一、自查情况

1、输血质量管理

⑴落实《献血法》、《临床用血管理办法》和《临床输血技术规范》及我院制定的《临床规范用血管理工作制度》等有关规定。医院严禁非法擅自采血。

⑵输血科布局合理并具备为临床提供24小时供血服务的能力，满足临床需要。

⑶建立质量监测、考核和信息反馈制度。每半年召开一次输血管理委员会。质控办每季度进行一次输血病志的检查。

⑷落实临床用血申请、审批制度：实行临床用血分级管理制度，申请输血应由主治医师以上医生逐项填写《临床输血申请单》，由授权的医师核准签字；输用全血量大于1600毫升要由科主任签字，并上报医务科批准。

⑸制定、实施控制输血感染的方案，完善输血反应及输血感染疾病的登记、报告和调查处理制度。

⑹按要求填写输血同意书，在输血前向患者做好告知事项及要求患者签字。

⑺掌握输血适应证，输血前化验检查，严格控制输血指征，科学、合理用血。执行输血前检验和核对制度。严格执行输血技术操作规范。

（8）规范化书写输血医嘱、输血前后观察记录。（9）医院制定每年两次的输血培训计划、考核（科教科），质控办每月进行一次输血管理检查。

2、医疗质量

医务科重点检查了医务人员诊疗规范、核心制度、依法执业、医疗安全等环节。科室建立质量与安全管理小组，制定质量与安全管理计划和质量控制指标。化验室及临床各科室根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”管理制度与工作流程，相关人员熟悉并遵循上述制度和工作流程，医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。

病志检查：每月每位医生运行病志及归档病志各一份，每两个月召开一次医疗质量管理委员会，认真执行医疗质量和医疗安全核心制度，如首诊负责制度、三级医师查房制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、查对制度、中医病历书写基本规范与管理制度、临床用血管理制度等。有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患。根据2010版《中医病历书写基本规范》、《中药处方格式及书写规范》开展病历及处方书写检查工作，总结、分析、解决病历、处方书写中存在的问题，提高病历书写质量。落实三级医师查房制度：主任医师（副主任医师）每周查房两次，没有高级职称的由科主任代理；主治医师每日查房一次；住院医师执行24小时负责制，同时做好一切查房记录。查房要突出中医特色，重点查中医诊疗方案及中医临床路径实施情况。

（2）严格实施手术分级管理制度，加强对急诊科、血液透析室、骨外科、手术室等重点部门、关键环节的监管。各科严格执行各项规章制度，质控办每季度抽查手术病志一次。

3、医师岗位技能培训

根据《中医医院中医类别医师定期考核内容》要求，开展以中医药知识与技能为主的医师定期考核工作，我院制定了中医药知识和技能培训计划，质控办每月对临床医师进行一次考核，能对本科室常见病、多发病、疑难病和急危重症中西医枕垫与鉴别诊断的准确性不断提高。

二、自检自查中发现的不足及需要改进的方面：

1、进一步认真落实三级医师查房制度，查房时没有突出中医特色，特别是查中医诊疗方案及中医临床路径实施情况。

2、针对有些医生病历书写不认真，有勾画和涂改现象，处方有缺少计量单位和用法书写不全面现象。医院加大了对病历和处方的培训力度，并根据2010版《中医病历书写基本规范》、《中药处方格式及书写规范》开展病历及处方书写检查工作，总结、分析、解决病历、处方书写中存在的问题，提高病历书写质量。

3、个别人员、特别是西医人员对中医“三基”、临床路径及中医诊疗方案掌握不全面问题，医院已经制定了具体实施方案，进行全面的学习培训。

4、对有些医生病历书写不认真，有勾画和涂改、处方缺少计量单位和用法书写不全面等问题。医院加大了对病历和处方的培训和检查工作的力度，并根据2010版《中医病历书写基本规范》、《中药处方格式及书写规范》进行认真的落实。并及时的进行总结、分析，解决病历、处方书写中存在的问题，提高了病历书写的质量。

总之，按照《三级中医医院以“以病人为中心，发挥中医药特色优势提高中医临床疗效”为主题的持续改进活动方案实施细则》要求，还有个别不完善的地方，我们正在进行积极的整改过程中，力争在最短的时间内达到规定的标准

辽阳市中医医院医务科 二零一五年五月五日