人工气道患者护理新进展解读

第一篇：人工气道患者护理新进展解读

人工气道患者护理新进展

人工气道是导管经口或鼻插入或气管切开所建立的气体通道，有能够保持呼吸道通畅，有利于清除呼吸道分泌物，避免误吸，并能经行辅助性和控制性机械通气的特点，但是由于破坏了自然机械性防御机制，增加了肺部和呼吸道并发症的发病率。常见的人工气道为：经口气管插管、气管切开。现将一些国内外的新进展综述如下 1.保持人工气道的通畅

建立人工气道后，上呼吸道的自主加温、湿化、过滤和咳嗽功能减弱，防御能力减弱，造成气道干燥，易形成痰痂或血痂，导致气管堵塞、缺氧，甚至危及患者生命。对此类患者保证足够通气和气体交换的关键措施是合理的气道温湿化和有效吸痰。1.1气道的温湿化。1.1.1气道温湿化的意义

气道正常时鼻、咽腔、呼吸道对吸入气体有加温和湿化的作用，气管插管或气管切开建立人工气道后，上呼吸道失去了对吸入气体的加温和湿化作用，造成下呼吸道失水、粘膜干燥、分泌物干燥、纤毛活动减弱或消失，排痰不畅，易发生气道阻塞、肺不张和继发性感染等并发症。加强气道的温化和湿化可预防或减少并发症的发生。1.1.2气道温湿化的方法

（1）蒸汽加温法：将水加温后产生蒸汽，与吸入气体混合可达到温化和湿化的双重作用。呼吸机上一般都有加温湿化装置，其湿化的效果受吸入气量、水温、气体与水的接触面积和接触时间等因素的影响，气流量越大、水温越高，水的蒸发就越快，一般吸入气体的温度在32~37℃之间为宜。加温加湿器内的水不可太少或烧干，应经常添加无菌蒸馏水。加热后的蒸汽进入气道以前遇到较低的室温，部分会凝集在管路中造成管路积水，应经常将管道积水和集水瓶内的水排倒干净。

（2）雾化器雾化：现代呼吸机一般在吸气管路中接一雾化器，利用射液原理将药液撞击成微小的雾滴，悬浮在吸入气流中，随病人的呼吸进入呼吸道起到湿化的作用。雾化器主要用于间断的药物雾化治疗，用来稀释痰液，临床上常用的药物有：α糜蛋白酶，沐舒坦、爱全乐、普米克令舒等。

（3）气道内直接滴注：可采用间断或持续气管内滴注法进行气道湿化，常用溶液为0.9%生理盐水、无菌注射用水或稀释后的碳酸氢钠溶液。间断注入就是每次吸痰前根据上次吸痰的粘稠程度判断是否进行湿化以及所需湿化液的量，一般每次量2~3ml如痰液粘稠可注入4~6ml。也可采用微量泵持续气管内滴入，须严格无菌操作，湿化液所设置的量应根据痰液的粘稠度随时进行调节。1.1.3 判断人工气道湿化的标准

（1）根据痰液的粘稠度调整气道湿化,湿化满意分泌物稀薄、能顺利过吸引管，导管内没有结痂，病人安静，呼吸通畅。

（2）湿化不足分泌物粘稠，吸引困难，可又忽然的呼吸困难、紫绀加重。（3）湿化过度分泌物过度稀薄，咳嗽频繁，需要不断吸引，听诊肺部及气管内痰鸣音多，病人烦躁不安紫绀加重。1.2 有效吸痰 1.2.1吸痰的指征

当患者有明显气道分泌物潴留的表现时，才有抽吸指征：患者听诊闻及痰鸣音、对呼吸机有抵抗、呼吸道压力升高报警、病人咳嗽、PaO2及血氧饱和度下降等。但抽吸痰液易造成病人不能耐受和对抗；同时因吸痰次数过多也带来不必要的气道粘膜损伤。听诊痰鸣音可及时发现气道内痰液蓄积，及时清理效果良好，可作为最佳吸痰指征。尽量避免无效吸痰、反复插管刺激。吸痰可导致反射性迷

走神经亢进，导致吸痰过程中易发生心跳骤停.1.2.2吸痰的注意事项

严格无菌操作，吸痰管一次性使用，分别用于气管、口腔、鼻腔吸痰。操作者吸痰前后洗手或戴手套。一般使用1个侧孔吸痰管，对痰多、稀薄、听诊痰鸣音多着，使用2-3个侧孔。对痰干、结块者，宜用剪断顶部的直孔管。（2）吸痰管插入时勿带负压，使用中心吸引装置时，应避免阻塞吸痰管的侧孔，无侧孔的吸痰管则用左手折闭后右手轻缓插入；使用电动吸引器吸引时，先不要踩脚踏。插入时动作应轻柔，插入后利用负压边吸边退出，适当捻转导管，吸及痰液时稍做停留以吸净。吸力适宜，一般负压15-20kpa，不可超过33.25kpa,以免负压过大发生气胸。插管长度应超过气管套管长度的1/3或更长，成人可以达吸痰管的2/3长度。

（3）每次吸痰插管不超过15s，吸痰前后加大氧流量，及吸痰前后各给5min纯氧吸痰时胸外按压辅助呼吸，吸痰管拔出后迅速接简易呼吸器辅助呼吸，或者呼吸机不停机。以防缺氧及肺泡萎陷,维持呼吸6-10次再吸痰1次，反复进行，直至吸净。

（4）气管切开者有69%出现胃内容物误吸,因此，吸痰应避免在患者饱食时进行，待患者休息后再进食或鼻饲，以减少患者恶心、呕吐造成的食物反流。夜间睡前吸净痰液，尽量保证患者睡眠。

（5）气管套管每个患者备2套，及时更换消毒，内管6-8h/次，外管7-10天/次。可以采用煮沸法、高压蒸汽灭菌法、高效化学消毒剂浸泡、双氧水浸泡等方法消毒套管。消毒之前应刷净套管内外壁的痰迹，用毛刷彻底清刷，痰液稀薄时可用棉球穿过内腔擦出痰液，痰液干结时先用双氧水浸泡、再用毛刷洗净。只用流动水冲洗的方法极易有痰迹存留在内壁，不可取.（6）向患者及家属解释吸痰的目的和意义，以取得配合，应鼓励有咳嗽能力的患者自行咳嗽。密切观察患者呼吸、面色、脉搏，有无缺氧征象，观察吸出痰

液的性质、颜色、量，定期监测血气分析、痰细菌培养，以指导治疗。2．气管插管的护理 2.1气管插管的常见并发症 2.1.1 误入食管

误入食管是插管过程中最常见的并发症。部分患者因声门暴露不清或遇到肺水肿、严重颅脑外伤、颅底骨折时，不断从呼吸道涌出分泌物或遇到消化道频繁溢出胃内容物遮盖咽喉部，使操作者看不清声门，致气管导管误入食管。2.1.2声音嘶哑

声音嘶哑插管经过声门，可使声门创伤及声带受压。引起声带及杓间黏膜水肿，同时也对外展肌的神经末梢有影响，使声带运动而发生声音嘶哑。2.1.3误入一侧支气管

误入一侧支气管多为插入过深或插入后未及时固定移位所致。2.1.4溃疡、肉芽肿

局部严重损伤多次插管，可反复损伤气管内黏膜，插管固定不妥当，上下移动，反复摩擦，损伤黏膜，使局部纤维组织增生，肉芽形成，瘢痕愈合，管腔变窄，造成局部黏膜形成溃疡和肉芽肿，影响通气。2.1.5声门、声门下及气管狭窄

声门、声门下及气管狭窄多发生在较长时间的插管者。声门下组织疏松，尤其是儿童，黏膜上皮脆弱，损伤后易引起水肿、出血、感染致声门下狭窄。2.1.6气管食管瘘

气管食管瘘多发生在较长时间的插管者及气囊压力过高。插管气囊过于膨胀，压力过大，使局部组织供血不足，形成缺血性坏死。如气管黏膜淋巴管受压的压力超过30cmH2O，使气管黏膜血流中断，黏膜坏死脱落，甚至造成气管穿孔、破裂等并发症。

2.1.7心律失常多发于心动过缓或心搏骤停。

主要由于镜片顶端导管刺激会厌，反射性使迷走神经或交叉神经兴奋所致。2.2常见并发症预防和护理措施 2.2.1误入食管预防及护理措施

在插管后可通过按压胸壁、挤压简易呼吸气囊、听肺部呼吸音等方法确定是否误入食管，气管导管误插食管的第一征象是听诊呼吸音消失和“呼出气”无CO2施行控制呼吸时胃区呈连续不断的隆起;脉搏氧饱和度骤降;全身发绀;同时在正压通气时,胃区可听到气泡咕噜声。如果误入食管，需立即拔管，吸净口内分泌物后重新插管。重在预防和及时处理，严禁暴力，防止反复多次插管，并充分给氧保持呼吸道通畅，选择合适导管等。2.2.2声音嘶哑预防及护理措施

声音嘶哑多为短暂性的，在拔管、声带休息、抗生素及激素治疗，选择敏感性强的抗生素进行抗感染治疗，控制感染，保护局部黏膜组织的正常恢复。同时给予口腔护理2次/d，防止感染。2.2.3误入支气管预防及护理措施

在插管前评估患者支气管开口位置，选择大小、粗细合适的导管，插入后要即时固定，记录插管距门齿的距离，成年男子一般为22～25cm，成年女子为22～24cm，并固定牢固，防止固定不牢导致下移入一侧支气管造成一侧的肺部感染。插管时，密切观察呼吸活动的频率、幅度、方式，观察皮肤黏膜的颜色等，严格交接班。

2.2.4溃疡、肉芽肿预防及护理措施

熟练操作技术，严格操作规程，掌握要领、方法得当、动作轻柔。插管时，应选择生物相容性好，气囊壁柔软，囊压较低的硅橡胶插管。并熟记各年龄组合适的插管型号和合适规格的喉镜。在不影响通气量的前提下，宁小勿大，以防损伤气管黏膜。气囊压力应该保持在15～25cmH2O，班班交接无漏气。

2.2.5声门声门下及气管狭窄预防及护理措施

对于插管时间过长的患者可以拔除气管插管，给予气管切开;对于小儿声门、声门下及气管狭窄的处理，尚无标准和特效的方法，根据病情区别对待，必要时选择气管切开或其他方法加以治疗。2.2.6气管食管瘘预防及护理措施

每天加强气管的护理，定时检查气囊，避免气囊压力过大压迫气管使组织坏死;要定时放气，在放气囊前先吸净口腔和咽部的分泌物，充气套囊一般2～4h放气1次，每次5～10min[6]。可缓解气囊对气管黏膜的压迫。2.2.7心律失常预防及护理措施

插管时一旦出现心律失常，应立即汇报病情遵医嘱给予抗心律失常药物。发现心搏骤停后，要立即行心肺复苏，同时要继续完成气管插管。在不需紧急插管时，插管前可向咽部喷入1%地卡因可减少或避免对会厌的刺激。3.气管切开的护理 3.1气管切开常见的并发症 3.1.1出血

气管切开术后,伤口及套管内有少许血性物是正常的,一旦观察伤口及气管套管内不断地渗血,咯出鲜血,应及时报告医生 3.1.2皮下气肿

皮下气肿是气管切开术后较常发生的并发症,多是因手术的处理不当或病人剧烈咳嗽所致.一般发生于颈部及胸部,严重的可蔓延致头部、外阴和四肢。3.1.3伤口感染

伤口感染是气管切开术后最常见的并发症之一,它可引起局部组织的破坏,也可引起大血管溃破出现大出血,甚至还可引起下呼吸道感染而造成病人死亡。3.1.4内套管堵塞

气管内套管可被痰痂、血痂和其他异物阻塞，病人均出现呼吸困难和发绀，气道阻力高，吸痰管下入受阻，检查气管内套管均被痰痂堵塞。

3.1.5脱管

造成脱管的原因很多,如套管大小不合,皮下气肿,护理人员操作不熟不慎,外套管系带过松等等都会引起外套管脱落。外套管脱落直接引起喉梗阻,它将危及病人的生命。3.1.6纵隔气肿和气胸

纵隔气肿、气胸是气管切开术后最严重的并发症,如果观察处理不及时准确,可在短时间断送病人的生命。3.2常见并发症预防及护理措施 3.2.1出血的预防及护理措施

经常巡视,重点观察病人伤口出血情况,气管切开术后,伤口及套管内有少许血性物是正常的,一旦观察伤口及气管套管内不断地渗血,咯出鲜血,应及时报告医生。随即将病人送手术室,按气管切开术重新打开伤口,结扎出血部位,防止血液流入气管引起窒。3.2.2皮下气肿的预防及护理措施

轻度皮下气肿一般24小时内停止发展,35天可自动吸收消退。临床中注意仔细观察,并做好记录,皮下气肿的范围,有无发展趋势等都要记录清楚。严重皮下气肿大约要2周左右才自行吸收。护土发现病人出现皮下气种,应及时报告医生,协助病人做胸部透视,排除纵隔气肿,气胸的可能。还要注意随时防止因皮下气肿而发生脱管,当皮下气肿逐渐吸收时,及时调整好管系带,防止因脱管发生窒息.3.2.3伤口感染的预防及护理措施

术后加强抗感染治疗,经常保持伤口清洁,这是防止伤口感染的主要措施。临床护理中要做好以下几点：遵医嘱给强有力的抗生素静脉输入,预防和控制感染.手术切口消毒，换敷料，套管外口以单层生理盐水纱布覆盖，纱布层数不可超过2层，以免影响呼吸。气管切开处敷料采用中间剪开Y型纱布加垫，每日换药

2次，敷料有污染应随时更换，更换时严格无菌操作,并仔细观察伤口情况。保持气管切开护理包的清洁干燥,无菌状态。保持吸引无菌操作,及时更换吸引管,吸引用的无菌水定期更换,一般8小时更换一次。气管切开护理包每日晨更换一次,一旦污染随时更换。

3.2.4内套管堵塞的预防及护理措施

行气管切开术后,气管造瘘口是病人呼吸的唯一通道,保持气导管通畅是术后护理的关键环节.注意观察病人呼吸情况,经常倾听病人的呼吸音,发现异常及时处理。术后一周内由于套管刺激,伤口疼痛、剧咳都会使气管内分泌物增多,护士在术后一周内要经常巡视病房,发现痰液及时抽吸,保持气导管通畅。术后禁用吗啡,可待因、阿托品等镇咳剂或麻醉剂.因吗啡、可待因可抑制病人的咳嗽反射,阿托品可使痰液变粘稠形成干结不易咳出,造成诸管。每日取出内套管清洁煮沸消毒1-2次。分泌物粘稠时,可从内套管内滴入生理盐水或0.05%的a糜蛋白酶溶液,也可蒸气吸入,每日2次。3.2.5脱管的预防及护理措施

临床中务必要密切观察脱管现象,及时采取救治措施,保证病人生命安全。(1)脱管现象:①吸痰时吸引管不能深入外套管远端.②原有急性喉梗阻病人又立即出现呼吸困难、烦操、出汗、紫组等危象。③置棉花丝于套管口不随呼吸上下飘动.④外套管明显向外移动等等。(2)救治措施:护士发现病人脱管,应立即报告医生并协助处理。将病人超仰位,试行放入原气套管,若不成功,迅速打开气管切开包,拆去伤口缝线,用拉勾对称拉开伤口,在照明及吸引器帮助下撑开原气管切开处,放入合适套管。套管采用双带打手术结法固定，松紧以能容1指为宜，随时调节呼吸机支架，防止牵拉过度导致脱管，半脱管等并发症，更换敷料时勿解开系带，系带污染及时更换，及时系好。3.2.6纵隔气肿和气胸的预防及护理措施

在临床护理观察中,如术后病人出现呼吸困难进行性加重,经检查气导管通畅,分泌物少易抽吸,病人又无脑水肿时,应考虑有纵隔气肿或气胸发生的可能,及时报告医生,协助病人立即做胸透和摄胸片,尽早明确诊断,同时急请内科、胸外科会诊,争分夺秒抢救病人.4.拔管护理 4.1拔管指征

导致气管切开的原因解除；通气功能足够；有效的吞咽及咳嗽反射存在；能吞咽口腔分泌物而不流口水；有效的心理支持；已成功通过放气实验。4.2拔管注意事项

拔管前1～2天用胶布制作小圆塞堵住气管导管口，经鼻呼吸；拔管前充分吸氧并吸除气道、口腔内分泌物；抽尽气囊内气体后迅速拔管，拔管后即让患者咳嗽，咳出气道内分泌物以确保通畅，以凡士林纱布覆盖伤口，外覆无菌纱布。5.小结

护理工作关系着病人的健康，要求我们对自己的专业知识十分熟悉，专业技术十分熟练，人工气道要严格科学的管理，确保人工气道通畅，从而为治疗和抢救提供有利的条件。规范护理流程，护士必须熟练掌握人工气道的护理有高度的责任心和严格的无菌操作概念。密切观察病情变化，发现异常及时处理。通过有效的护理，减少并发症，为早日拔管创造条件，提高抢救成功率。

读书的好处

1、行万里路，读万卷书。

2、书山有路勤为径，学海无涯苦作舟。

3、读书破万卷，下笔如有神。

4、我所学到的任何有价值的知识都是由自学中得来的。——达尔文

5、少壮不努力，老大徒悲伤。

6、黑发不知勤学早，白首方悔读书迟。——颜真卿

7、宝剑锋从磨砺出，梅花香自苦寒来。

8、读书要三到：心到、眼到、口到

9、玉不琢、不成器，人不学、不知义。

10、一日无书，百事荒废。——陈寿

11、书是人类进步的阶梯。

12、一日不读口生，一日不写手生。

13、我扑在书上，就像饥饿的人扑在面包上。——高尔基

14、书到用时方恨少、事非经过不知难。——陆游

15、读一本好书，就如同和一个高尚的人在交谈——歌德

16、读一切好书，就是和许多高尚的人谈话。——笛卡儿

17、学习永远不晚。——高尔基

18、少而好学，如日出之阳；壮而好学，如日中之光；志而好学，如炳烛之光。——刘向

19、学而不思则惘，思而不学则殆。——孔子

20、读书给人以快乐、给人以光彩、给人以才干。——培根

第二篇：人工气道管理制度

人工气道的管理

在救治危重患者过程中，保持呼吸道通畅是救治取得成功的关键所在，而人工气道的建立能有效维持呼吸道通畅，方便清除分泌物，保持足够的通气和充分的气体交换，迅速改善患者缺氧状态，是抢救的重要手段，所以，有效、细致的气道维护保证了人工气道建立后的安全性及有效性，也是疾病治疗、预防并发症的关键因素。

一、人工气道的概念及种类

人工气道是将导管经口腔或鼻腔置入气管或直接置入气管所建立的气体通道，是为保证气道通畅而在生理气道与空气或其他气源之间建立的有效连接，为气道的有效引流、通畅、机械通气、治疗肺部疾病提供条件。

人工气道的种类：㈠简易人工气道：口咽、鼻咽通气管；㈡喉罩；㈢经鼻气管内插管；㈣经口气管内插管；㈤气管切开置管。目前

常用的人工气道包括气管插管及气管切开。

二、建立人工气道的主要目的㈠保证呼吸道的通畅；

㈡便于呼吸道分泌物的清除；

㈢保护气道，预防误吸；

㈣利于机械通气或加压给氧；

㈤增加肺泡有效通气量，减少气道阻力，提高呼吸道气体交换效率；

㈥利于气道雾化及气道内给药等。

三、人工气道的维护

㈠环境的管理

1、病房注意定时通风、消毒，净化空气；

2、限制探视及陪护人数，减少病房流动人员；

3、病房的温度控制在22～24℃，湿度在55%～65%；

4、病室内地面、桌椅、床头（尾）、床栏每天至少一次用消毒液擦拭，护理人员操作前要进行洗手消毒。

㈡气管的有效固定

气管插管：（详见附件1“人工气道有效固定操作指引”）

1、对于经口插管者，完成插管后用湿纸巾擦净面部的油渍、汗渍，先用一条短胶布固定牙垫与气管插管，然后用两条长胶布“x”型固定，胶布要保持干净、粘贴结实，两端覆盖3㎝透明贴膜。因贴膜与皮肤粘膜严密，且能防止胶布因面部油渍、汗液、口腔分泌物而致潮湿松脱，具有良好的固定效果。经鼻气管插管的固定只用两条长胶布行“x”固定即可，余同经口气管插管的固定方法相同。

2、固定后注意听诊双肺呼吸音动度是否一致。每24小时更换牙垫，并将气管导管位置从口腔的一侧移至另一侧。

气管切开置管：

1、将两根寸带，一长一短，分别系于套管两侧，将长的一端绕

过颈后，在颈部左侧或右侧打一死结或打手术结，以防脱出；

2、松紧要适度，以一指的空隙为宜，在间隙处垫纱布。翻身时

最好有两人合作，保持头颈部与气管导管活动的一致性，且注意对气管导管的压力减小到最低。

㈢气囊的管理

1、气囊的作用：使气管导管固定在相应部位，使导管与气管壁之间严密无隙，既防止呕吐物、血液或分泌物流入肺内，又避免机械通气时漏气。

2、气囊的充气：充盈程度以气囊有弹性，如触口唇，一般充气8～10ml，气囊压力保持在25～30cmH2O,不需要气囊定期放气、充气，可有效的防止通气时泄气和管壁受压坏死。

3、气囊漏气判断：将听诊器放在患者颈部气管旁，听诊是否有漏气声音。若要进行测压、充气或放气，操作前都应先吸引气管及口鼻腔分泌物，清除气囊上方的滞留物，以防吸入性肺炎或加重肺部感染。

㈣气道的湿化维护

人工气道建立后，呼吸道加温加湿的功能丧失，纤毛运动功能减弱，造成分泌物排出不畅，做好气道的湿化是至关重要的。

正常状态下:鼻咽，呼吸道粘膜对吸入体内的空气有加温和湿化的作用，吸入干冷的空气到达肺泡后可变得温暖湿润。

人工气道形成:吸入的空气绕开了具有温暖和湿润功能的额窦和

上呼吸道，直接从下呼吸道本身吸收水分而导致呼吸道水分和热量丢失增加，粘膜干燥，分泌物粘稠，纤毛运动能力下降，分泌物排出障碍，加上呼吸道阻塞，影响气体交换，造成肺不张或肺部感染等并发症。

因此,只有合理恰当地对气管切开患者气道进行湿化维护，才能保证呼吸道的正常生理功能，避免相关并发症的发生。

1、判断人工气道湿化的标准

⑴ 湿化满意:分泌物稀薄、能顺利通过吸引管，导管内没有结痂，病人安静，呼吸通畅。

⑵ 湿化不足:分泌物粘稠，吸引困难，可又忽然的呼吸困难、紫绀加重。

⑶ 湿化过度:分泌物过度稀薄，咳嗽频繁，需要不断吸引，听诊肺部及气管内痰鸣音多，病人烦躁不安紫绀加重。

2、湿化的方式

湿化方法

机械通气

湿化方法

非机械通气

湿化方法

人工鼻

加热型湿化幻器

湿纱布覆盖法

气管内间断滴注法

气管内持续滴注法

雾化吸入法

喷雾器加湿

空气的湿化

输液管持续滴注

微泵或输液泵

持续注入

3、湿化液的选择（详见附件2“人工气道湿化操作指引”）

㈤有效排痰

人工气道建立后，有效排痰对保持气道通畅，改善通气和控制感染极为重要。

1、氧疗：为防止造成缺氧和低氧血症，吸痰前后各给予给2～3分钟高浓度吸氧；

2、吸痰管的选择：吸痰管长度应选择比气管套管长

4—5

厘米，而以深入气管导管下方

1—2

厘米为宜，吸痰管的粗细宜选择气管插管内径的1/2

粗度或略小于人工气道内径的1/2，一般以能被顺利插入的最大外径为妥。

3、吸痰时机的选择：⑴患者咳嗽有痰，听诊有痰鸣音；有气道不通畅或通气功能低下或障碍；⑵直接听见痰鸣音，听诊呼吸音粗糙或肺部有湿啰音；⑶机械通气患者采用容量控制模式气道风压增加或采用压力控制模式时潮气量减少；⑷患者不能进行完整有效的自主咳嗽；⑸气道压力增高或气道内可见痰液；⑹呼叫机流量或压力曲线呈锯齿状震荡，排除呼吸机管路积水；⑺怀疑误吸；⑻明显的呼吸费力；⑼血氧饱和度降低；⑽需留痰标本。

吸痰前必须正确评估吸痰指征，遵循最小吸痰频次原则，做到按需吸痰，以尽量减少吸痰对患者造成的刺激和避免并发症的发生。

4、吸痰的负压：保证负压吸引装置各管道连接正确、紧密、通畅，保证有效的负压，成人300-400mmHg(40-53.3kPa),小儿250-300

mmHg(33-40kPa)。

5、吸痰的方法：吸痰前，应拍背松解痰液，吸痰时戴无菌手套，倒入冲洗液，严格无菌操作，关闭负压将吸痰管插入气管导管内，若遇到阻力稍退1㎝后打开负压，轻轻左右旋转进行抽吸，每次吸痰时间不宜超过10～15秒，吸痰操作要柔、准、稳、快，每次吸痰最多连续3次。

6、痰液的观察与记录：

Ⅰ度：痰如米汤，容易咳出；痰液如米汤或泡沫样，吸痰后玻璃接头内壁上无痰液滞留。

Ⅱ度：痰液外观黏稠，需用力咳出；痰的外观较1度粘稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接头内壁滞留，但容易被水冲净

Ⅲ度：痰的外观明显粘稠，呈黄色，附于气管壁上，不易咳出，吸痰管常因负压过大而塌陷，玻璃接头内壁上常滞留大量痰液且不易被水冲净。吸痰后及时记录在护理记录单上。

表示:

痰粘稠度

区别

Ⅰ度（稀痰）

Ⅱ度（中度粘痰）

Ⅲ度（重度粘痰）

痰液性状

稀痰

较Ⅰ度粘稠

明显粘稠

痰液颜色

米汤或白色泡沫状

白色或黄白色粘痰

黄色伴血丝痰、血痰

能否咳出

易咳出

用力咳

不易咳出

吸痰后玻璃头内壁痰液滞留情况

无

易被冲净

大量滞留，不易冲净

吸痰管常因负压过大而塌陷

补加湿化液时间及量

2ml

/

h

3ml

/

1h

4－5ml

/

h

备注（湿化程度）

1.湿化不足：痰痂形成湿化过度：呼吸急促、痰液呈水样、SpO2下降3%以上

7、注意事项：(1)吸痰应遵循无菌技术操作原则，每次均须更换无菌吸痰管；⑵

吸痰时先吸引气管插管或气管切开导管内分泌物，再吸引口、鼻腔内分泌物；(3)

吸痰的同时要观察心律、心率、血压、血氧以及患者的神志。如有明显的脉搏氧饱和度下降或颜面紫绀要立即停止操作；⑷吸痰后将吸痰管弃于医用垃圾桶中，储液瓶内吸出液要及时倾倒，不得超过1/2满。（具体操作详见附3

“有效吸痰操作指引”）

㈥气管切开伤口皮肤护理

1、局部皮肤观察：检查局部有无渗血、红肿、炎症、感染、皮

下气肿等。

2、清洁消毒：保持切开部位皮肤清洁，换敷料时先将气管内痰液吸净，管口分泌物喷出时要随时清除、擦净。切口部位皮肤按无菌技术原则处理，每日用0.9%氯化钠棉球清洗后，再用75%乙醇棉球消毒切开皮肤及套管翼，清洁伤口自内向外消毒，感染的伤口自外向内消毒，最后用无菌敷料覆盖，使其保持干燥，避免与分泌物接触。如局部敷料污染则随时更换，如有切口感染，则增加换药次数。（详见附见4“气管切开伤口皮肤换药流程”）

3、气管套管口仅需覆盖一块无菌干纱布，每2小时对准套管口在纱布上缓慢均匀地滴注湿化液。不但可以增加吸入气体的湿度，防止致病菌的侵入，也能保持局部皮肤清洁、干燥。

气管切开患者机体抵抗力差，切口处皮肤如果长时间处于污染、潮湿状态，容易引起真菌感染、湿疹等，一旦发生会迅速蔓延，给患者带来痛苦，甚至危及生命。因此护理人员加强皮肤护理，能显著降低感染的发生，促进患者顺利恢复。

㈦常见并发症的观察

切开部位出血：切口渗血。

感染：切口处及敷料可见黄色或绿色分泌物，常伴体温高。

气胸：呼吸困难，胸痛，口唇及指端紫绀，听诊呼吸音减弱，心率增快，血压下降。

皮下气肿：切口周围皮肤肿胀，可扪及皮下捻发音。

纵隔气肿：头晕头痛，呼吸快且费力，口唇及指端紫绀。胸片示肺叶萎缩，纵隔移位。

气囊高压：盲目给气囊注气，造成气囊内气量不断增加，若压力大于35 cmH20，则形成高气囊压，可以引起明显的气管损伤，应用专用的气囊压力表，每4～6小时测量一次气囊压力，调整气囊压力维持在20 cmH2O～30 cmH2O为宜。

㈧非计划性拔管的处置

1、概念

是指管道意外脱落或未经医护人员同意，患者将管道拔出，也包括医护人员操作不当所致拔管。

2、非计划性拔管的处置

注意导管的有效固定，烦躁病人应适当约束，必要时使用镇静剂、肌松剂等药物约束，一旦发生脱管，通知医生的同时，应立即给予吸痰、吸氧或简易人工呼吸气囊面罩通气，若是气管套管脱出，可用凡士林纱块和干纱块覆盖气管切口,同时要注意观察病人的面色、呼吸、心率、血压及血氧饱和度。（详见附件5“非计划性拔管的护理流程”）

发生非计划性拔管后，当班护士或责任护士应在8小时内填写好《护理不良事件报告表》逐级上报护士长、科护士长、科主任，后果严重需抢救的应同时电话报告医务科及护理部。护士长要组织本科室护理人员或专科护理小组对事件进行根本原因分析，补充改进并落实相关措施。

㈨拔管后护理

1、拔管后，床边继续备吸痰用物，按需吸痰；

2、鼓励患者咳嗽和深呼吸，若是气管切开患者，应教会病人用手按压气管切开部位进行进行咳嗽，同时观察患者的依从性，咳痰能力及效果；

3、鼓励患者拔管后8小时内少说话，观察有无声带损伤（表现为声音嘶哑）；

4、气管切开皮肤切口用凡士林纱块和干纱块加压覆盖，观察敷料有无潮湿、渗血等，定时更换。

5、观察患者的吞咽能力及说话能力，监测生命体征及血氧饱和度。

㈩心理护理

由于人工气道的建立，患者精神状态及情绪都受到一定的影响，主要表现有否认、焦虑、烦躁、躁动、沟通障碍等，因此，应向病人及家属说明人工通气的目的及需要其配合的意义，尽量满足患者生活照顾需要，对清醒患者要注意有效沟通，耐心解释，解除患者焦虑情绪，使患者达到最佳的配合效果。

附件：

1、人工气道固定操作指引。

2、人工气道湿化操作指引。

3、有效排痰操作流程。

4、气管切开伤口皮肤换药流程。

5、非计划性拔管的护理流程。

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END

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第三篇：人工气道的管理

2012年临床ICU护理辅导资料：人工气道的管理 人工气道的管理：

1、新入科的有人工气道的病人，准确记录插管位置妥善固定并记录在特护单上。

2、每班评估气管插管位置是否正确。

3、长期插管的病人，每日8—4班口腔护理、检查气囊充气情况（若需放气者，放气前必须认真吸净口咽部痰液）、更换固定的胶布及布条，胶布污染随时更换，插管外口有分泌物及时行囊上吸引。

4、评估病人气道痰液的粘稠度，合理滴入气道湿化液，一般情况使用0.45%盐水。对于痰液粘稠的患者选择微量泵泵入，10ml/h开始，根据吸痰情况适当增减；凡脱离呼吸机而未拔除人工气道患者常规使用人工鼻；一般情况应保证200～300ml/d（微泵5～12ml/h；滴速2～5滴/分）

5、认真做好胸部物理治疗。

6、严格按照电吸痰的正规操作做，非机械通气的病人，吸痰后应使用呼吸气囊膨肺，防止肺不张。

7、发现有气道不通畅的迹象，必须马上报告小组长和值班医生，积极采取措施。

8、气管插管的固定方法：胶布+布带双固定法（清醒或烦躁病人），胶布法（昏迷病人）。

9、插管病人必须制动，防止自行拔管。

10、气管切开病人，保持局部清洁（包括纱布、布绳、固定氧气管的胶布），管腔内有血迹，必须清理干净（深部冲洗，管口处用消毒棉签擦拭）。

第四篇：[气管切开患者气道护理的研究进展]

气管切开患者气道护理的研究进展

谢菲，吕玉明，陈之晔(复旦大学附属华山医院永和分院四病区，上海 200436)

中图分类号: R473． 6 文献标识码: A doi:10． 3969/J． issn． 1672-6790． 2013． 01． 046

气管切开是临床抢救呼吸衰竭、心力衰竭、中枢神经系统疾病患者，保持呼吸道通畅的重要手段［1］。严格、有效、细致的气道管理，是疾病抢救成功的关键。近年来国内外护理同行对气道管理进行了大量研究，对气道湿化、给氧、痰液抽吸、气道感染预防和控制等方面进行了改进，提出了一些新的观点见解，取得了一定的成果，现综述如下。气道湿化的管理

1． 1 人工气道的缺陷 正常时鼻、咽、口腔、呼吸道黏膜表面积大，血管丰富，对吸入气体有加温和湿化作用［2］。但人工气道的建立使上呼吸道丧失了对吸入气体进行加温、湿化、过滤、清洁作用，且人工气道患者呼吸道失水增加，黏膜干燥，分泌物干结，黏膜上的纤毛活动减弱或消失，排痰不畅，导致痰液黏稠甚至痰痂形成，严重时出现窒息、炎症等并发症的发生［3］。可见，气管切开患者充分气道湿化极其重要，是保持呼吸道通畅，防止呼吸道感染的关键。

1． 2 气道湿化方法 微量注射泵持续气道湿化是近年来气管切开患者气道湿化的一大进步，它不仅优于传统间断湿化法，也优于静脉输液形式持续湿化法，能更有效地预防气道出血和感染等并发症的发生，为颅脑损伤昏迷期气管切开患者提供了安全有效的护理措施［4］。持续湿化符合气道持续丢失水分的湿化生理需要，使气道始终处于一种湿化状态，且近似生理湿化状态使痰液黏稠度降低利于排出［5］。微量注射泵持续气道湿化法可保证湿化液总量及推注速度，同时可以保证剂量准确、恒定、微量、持续，并可根据痰液黏稠度与室内相对湿度等因素随时调整湿化速度，而且使用方便节省人力［6］。杨有娟等［7］对颅脑损伤气管切开患者用人工气道持续氧雾化法和持续滴注湿化法进行比较，认为持续氧雾化法优于持续滴注湿化法。

1． 3 湿化液的用量及选择 湿化液的用量应视室温、体温、空气湿度、通气量大小、患者出入液量、痰液量和性质适当调整［8］。国内湿化液常选择蒸馏水、0． 9%氯化钠注射溶液、0． 45% 氯化钠或 1． 25%碳酸氢钠等。黄燕萍等［9］认为，采用无菌蒸馏水和0． 45% 盐水效果优于等渗盐水。应用 0． 45% 盐水20 ml 加氨溴索 15 mg 用滴管形式输入或用 0． 45%盐水 30ml 加氨溴索 30 mg 雾化吸入，临床观察湿化效果满意。国外研究证明 0． 9% 氯化钠注射溶液不能和分泌物混合，滴入 0． 9% 氯化钠注射溶液对稀释或溶解分泌物是无效的，且易引起患者呛咳，甚至进入气道的液体可使痰液向深部转移至深部气道［10］。

1． 4 吸入气体加温方法 湿化液的温度应该保持在32 ～35 ℃，才可以保障进入呼吸道后逐渐升至体温水平，可使相对湿度维持纤毛活动的生理要求，若需要加强湿化，应相应提高吸入气体温度，但不应＞ 40 ℃。否则，即使水蒸汽饱和，纤毛活动也会消失，并有喉痉挛、发热、出汗、呼吸功能增加等症状。严重者可发生气道烧伤，高热反应［11］。适宜温度的气体可使气管、支气管扩张，并有防止气道痉挛的作用。近年来临床使用的加热导线型湿化器，可以调节吸入气体的温度，避免气体在管道内形成冷凝液，降低了呼吸机相关性肺炎(VAP)的发生率。杨梅玉等［12］认为使用人工鼻时，呼出气体时带出的水分和温度可部分保留在人工鼻内，对吸入气体有加热、加湿作用。另外，增加室内空气温湿度也是非常有效的。吸氧、排痰的护理管理

2． 1 吸氧 应根据患者病情及血氧饱和度选择氧流量，以达到理想的氧合状态。常规选择

低流量持续从气切口进行供氧，一般以小于 5 L/min 为宜，以免持续高速气流损伤气管，建议在吸痰前、中、后采用纯氧吸入 3 min，以预防吸痰后氧分压下降。

2． 2 吸痰 适时吸痰指征为: ①呼吸音减弱;②呼吸困难;③在气管导管口内可以看到分泌物;④痰鸣音或呼吸哮鸣音;⑤人工呼吸时气道压力增加;⑥不明原因的血氧饱和度下降。现普遍主张必要时吸痰。采用软质、圆头、外径小于气管套管内径 1/2 的一次性硅胶吸痰管，将吸痰管插入人工气道下端1 ～ 2 cm，插入吸痰管有阻力时，向上提 0． 5 cm 开始吸引，由深到浅，不停转动，吸痰动作轻、稳、快，打开负压，缓慢回抽并左右旋转进行吸痰，不可上下反复提插，每次吸痰时间不超过 15 s，插管不应超过 3次，遵循“先气道后口鼻”的吸引原则，吸痰前后给予纯氧吸入3 min。过多的抽吸刺激呼吸道黏膜，使患者气道痉挛、出血、呼吸急促等。在吸痰过程中，负压限于 10． 64 ～ 15． 96 kPa，婴儿负压控制在7． 98 ～ 10． 64 kPa，较高的负压会加重肺不张、低氧血症和创伤的危险［13］。3 气道感染预防和控制人工气道的建立使气管直接向外界开放，失去了正常情况下呼吸道对病原体的过滤和非特异性免疫保护作用，可造成细菌随空气沿气管-支气管树移行，气囊上滞留物下流，加之吸痰等气道管理操作污染、呼吸机管道污染等引起下呼吸道感染。因此，在护理工作中要严格无菌操作规程，降低医源性气道感染的机会［14］。

3． 1 病室环境要求 保持室内空气新鲜，定时通风，保持室温 20 ～22 ℃，湿度 60% ～70%。每日用紫外线在晨间护理后进行全病室空气消毒，因为当晨间护理时床被抖动、工作人员走动、地面清扫均易造成这些微生物及携菌尘埃产生再生性悬浮而污染空气，导致晨间护理时空气中微生物含量最高［15］。必要时应把患者置于万级以上的层流消毒病房，以利于空气的消毒净化。限制人员的过多流动，进入ICU 要更换隔离衣、换鞋、戴口罩、帽子，空气消毒 2次/d，每月监测空气质量［16］。

3． 2 预防、控制感染传播(1)对有创性治疗器械、材料，如气管插管、深静脉插管、注射器、胃管、尿管、吸痰管等选用一次性物品，避免交叉感染。(2)若使用金属内套管，则必须严格消毒灭菌，常规 4 ～6 h 煮沸消毒 1 次，也可采用 3% 过氧化氢液、戊二醛溶液等浸泡消毒灭菌。但金属内套管在国外已不再使用，因其有严重致命并发症，在国内也将会被逐步淘汰。(3)严格无菌操作，气管切口护理、吸痰、更换气管套管等操作必须严格执行无菌操作原则，避免细菌污染。吸痰时先吸净气管内痰液再吸口鼻腔内的痰液，吸痰用的无菌盐水也要准备 2 瓶，分别供吸气管和口鼻腔使用，以防污染气管造成感染。(4)切断外源性传播途径，最直接有效的手段是洗手，医务人员尤其是护士的手是传播病原菌的重要途径。因此，对患者治疗、护理、检查前后必须洗手。(5)加强口腔护理，口腔分泌物进入下呼吸道是引起肺部感染的重要因素。必须加强口腔护理，每日3 ～ 4 次，根据口腔 pH 值选用口腔清洗液，减少口腔细菌的移位。常用 0． 9% 氯化钠注射溶液、1% ～3% 过氧化氢溶液、2% 碳酸氢钠、2% ～ 3% 硼酸溶液等。(6)控制胃内容物的反流，人工气道患者多数放置鼻饲管，当患者处于平卧位、胃内有大量内容物时，反流更易发生［17］。因此，病情允许时，应抬高患者头部 30 ～45°。至少在鼻饲后保持头部抬高 1 h，在非紧急情况下应选择餐前 15 min 彻底吸痰，进餐中、餐后 30 min 内避免吸痰，防止胃内容物反流。易呕吐者可使用微量泵控制速度给予 24 小时持续鼻饲或分少量多次缓慢注入，必要时改成胃造瘘管饲，适当可加用胃肠动力药物和止吐药物。(7)常规定期进行气管内痰液的细菌培养和药敏监测，根据结果选择敏感抗生素控制气管感染［18］。(8)杨梅玉等［12］认为使用人工鼻可以对吸入的气体进行有效的湿化，减少痰痂的形成，降低痰液粘稠度，预防肺部感染。虽然每天必须更换一次人工鼻，但却能显著地提高人工气道的管理效能，应用人工鼻后减少了支气管吸痰，大大降低了感染的因素。

参考文献

［1］ 胡艳宁． 气管切开后呼吸道管理的护理进展［J］． 护理研究，2005，19(8): 1507-1509．

［2］ 章红萍． 气管切开患者气道管理的护理进展［J］． 护理与康复，2007，6(11): 734-736． ［3］ 黄竹影． 气管切开并发肺内感染的病因分析及护理体会［J］． 局解手术学杂志． 2005，14(6): 390．

［4］ 杨福弟． 两种气道护理方法减少气管切开术后气道并发症效果观察［J］． 华夏医学，2010，21(2): 351-352．

［5］ 徐京，华杨敏． 气管切开患者持续气道湿化 40 例效果观察［J］． 延安大学学报，2009，7(1): 82．

［6］ 乔引娟． 气管切开患者气道湿化的研究进展［J］． 护理学报，2010，17(12A): 27-29． ［7］ 杨有娟，谢佩珠． 人工气道持续雾化效果观察［J］． 南方护理学报，2005，12(9): 34-35．

［8］ 张晴． 气管湿化护理现状与发展［J］． 现代护理，2002，8(11): 857．

［9］ 黄燕萍，曹文峰，高鹏，等． 气管切开术后不同给氧方式对患者血气影响的临床研究［J］． 中国实用护理杂志，2004，20(8): 1．

［10］ Ji YR，Kim HS，Park JH． Instillation of normal saline be-fore suctioning in patients with pneumonia［J］． YonseiMedical Journal，2002，43(5): 607-612．

［11］ 张小群． 人工气道患者的气道护理［J］． 内蒙古中医药，2011，11(22): 160-161． ［12］ 杨梅玉，游淑钦，林美玉． 人工鼻在气管切开患者预防肺部感染中的作用［J］． 护理实践与研究，2010，7(11): 23-25．

［13］ 程红缨． 气管内吸引合并症的发生原因及其研究进展［J］． 中华护理杂志，2002，37(7): 536-538．

［14］ 王雪，赵晓春，武艳宁． 气管切开术后预防下呼吸道感染的护理措施［J］． 华北国防医药，2009，21(3): 81-83．

［15］ 李有莲，郭楼英． 气管切开呼吸道护理相关因素的监测与管理［J］． 中华医院感染学杂志，2000，10(2): 141-142．

［16］ 程丽君，徐丽华，唐凤玲． 昏迷患者呼吸道感染危险因素与护理［J］． 中国现代药物应用，2010，4(8):186-187．

［17］ 张芝颖，王欣然，韩斌如． 胃-肺感染途径呼吸机相关性肺炎研究进展［J］． 中华护理杂志，2005，40(8):625-628．

［18］ 王沁，朱惠莉，喻红之，等． 气管切开初期院内下呼吸道感染的探讨［J］． 中华医院感染学杂志，2003，13(7):627．

［19］ 胡哲清，许敏迪，方剑俊． 气道护理三级监控在呼吸道管理中的应用［J］． 现代实用医学，2011，23(5): 591-593．

(收稿日期: 2012-03-11)

第五篇：关于《危重患者护理新进展》的体会（本站推荐）

关于《危重患者护理新进展》的体会

危重患者救治水平的不断提高是现代医学进步的一个显著标志。危重病护理是随着危重医学的发展而逐步完善起来的。或许是从事ICU护理工作的缘故，我对于危重患者护理新进展一课尤为感兴趣。前不久因为随上海医疗队奔赴四川灾区而拉下了一些课程，没能听到我们小组要求进行讨论的内容，所以，我想就谈谈一些关于危重症患者护理方面的体会和心得。

危重病护理是研究危重患者对危急生命健康问题的各种反应，并用现代监测、护理手段予以医疗辅助和护理，以解决危重患者护理问题的临床实践科学。因此，在危重患者的抢救、监护过程中，护理人员的作用十分重要，护理人员必须熟练掌握各种监护设备的使用方法，准确评估、处理病情变化，挽救患者生命，使患者早日康复。2000年上海市护理学会首次开设了ICU适任培训班，同时也对ICU护士提出了以下必须具备的基本素质：①具有各专科基础理论和综合分析能力，并经过2-3月的强化训练；②身体健康、思维敏捷、适应性强；③勇于专研和创新，善于发现问题、解决问题、总结经验；④处理问题沉着、果断、迅速；⑤善于人际沟通和交流⑥具有团队协作精神，能主动协调各种关系。

其实，一名好的ICU的护士不仅需要具备上述的基本素质，同时还应要求眼睛看的远，手伸的长，只有这样才能综合、全面的来看待危重病人，才能在掌握病情进行护理的时候有一定的预见性。

一、眼睛看的远：监测和观察的指标比其它病人多，如：普通监测血流动力学只是血压、末梢循环、尿量、中心静脉压，而ICU可能还要有肺动脉嵌顿音、心输出量、外周阻力、肺阻力等；对疾病的预见性要远：如内科发现有肺炎，只需对症用抗菌素和肺部引流，增加抵抗力即可；而ICU内往往要从患者今天的情况如带气管插管的患者目前不能进食，则可能会导致2～4天后出现胃肠道细菌和毒素移位，导致肺部的感染，所以在今天就要给它下胃管进行人工胃肠进食，防治发生随后的不良事件。这是因为普通科室疾病大多为单系统疾病，其它系统往往相对功能正常，治疗相对比较简单，而ICU的危重患者往往是同时几个系统均有功能不全，需要进行更多的考虑。

二、手伸的长：是指能够支持的手段要多，如心血管外科术后发生了脏器

季瑾0506008

功能不全后，进行肾功能支持、胃肠道内外功能支持、呼吸功能支持、心脏功能支持的手段要多，而且有效，并且能够迅速建立。在这个过程中，作为一名优秀的ICU护士应该注意重视整体平衡与小概率事件（蝴蝶效应）。

所谓整体平衡观念：指一旦患者进入多个脏器功能不全阶段，如 ：心、肺、肾、胃肠等。这个时候就没有说那一个脏器比另外一个脏器更需要支持，实际这时任何一个脏器都需要支持，临床上能作的是在它们之间寻找一个平衡点，最终的结果是保证整体的治疗护理效果，而不是一个脏器的治疗护理效果。

而重视小概率事件（蝴蝶效应）：是指极端的例子如：南美洲的一只蝴蝶煽动一下翅膀将会影响美国一年的气候。实际是指自然界一些小概率事件往往会影响一个大事件的发生。形象的比喻：因为没有钉好一个马掌，因此一次战斗中马失前蹄，而损失了一位将军；导致了一个战斗的失败；战斗失败导致战役的失败，导致一个国家的灭亡；一个国家的灭亡导致世界的改变。

在危重患者的临床监护过程中，同样的道理。即任何小概率事件都应重视，所有小概率事件共同组合的结果，决定了最终的结果。在临床危重病治疗中，因为患者的病情危重，如何小概率事件都可能导致患者出现完全相反的治疗效果。这些事件在一般的轻病人可能问题不大。

临床在危重患者因为小概率事件护理不当，导致不良后果已是太多了。如在会咽反射不好时，一次喂饭导致患者误吸，结果误吸引起严重的肺炎，随后致使患者死亡。由此可见在危重患者的护理中，任何一个很小的事情如果没有很好的处理，都有可能酿成很严重的后果。在危重患者的临床治疗护理中，需认认真真从每一件小事作起。因为这些患者病情非常危重，一个很小的临床护理失误，将导致无法挽回的损失，因为临床留给你的机会非常少，容不得你犯任何错误。这就如同在走钢丝，普通患者的高度可能是1米，即使摔倒还可以重来；而作为危重病的患者的高度是100米，任何一次失误均可导致患者彻底失败，因为这种情况下不允许失败，哪怕是非常小。

或许单纯从理论角度而言，每一位护理人员都知道危重症患者护理的重要性，但在临床实践中就未必能因为其重要就做得近乎完美了。但无论如何，通过这门课程的学习，我想大家一定对危重患者护理有了更深刻的认识，而我也一定会在今后的工作中争取做得更好！为ICU护理发展的美好明天而努力！

季瑾0506008