医院各管理委员会职责与制度

第一篇：医院各管理委员会职责与制度

医院各管理委员会职责与制度

一、医疗质量管理委员会

贯彻执行《侵权责任法》、《执业医师法》和《中华人民共和国护士管理办法》，制定全院医疗护理质量标准、质量管理方案，负责医疗护理质量监督、检查、考核及有关信息资料的收集、整理工作，对存在的问题要及时向相关部l-I／曼馈，并监督整改落实情况；作好医疗纠纷防范工作，制定具体防范措施，负责各类医疗纠纷的调查，并分析纠纷产生的原因，按照科学、公正、合理的原则处理好各类纠纷。每季度召集一次会议，并有详细的文字记录。如遇特殊情况，适时召开会议。

二、病案质量管理委员会

贯彻落实《病历书写规范》(2010版)，负责对病历质量进行监督检查、评价，严格病案管理，完善病案信息统计工作。每月组织一次病历质量抽查，并随时向临床科室及分管院领导反馈病历质量信息。每季度召开一次例会，研究和解决有关病历质量问题，并有详细的文字记录。

三、医院感染管理委员会

(一)认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本院预防和控制医院感染的规章制度、诊断标准，并监督实施。

(二)根据预防医院感染和卫生学的要求，对本医院建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查，并提出意见。

(三)研究并确定本院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。

(四)研究并确定本院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制

医院感染工作中的责任。

(五)研究并制定本院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。

(六)根据本院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。

(七)其他有关医院感染管理的重要事宜。

(八)每季度召开一次会议，并有详细的文字记录。

四、输血管理委员会

宣传、贯彻执行《献血法》和各级政府、上级卫生行政主管部门、采供血机构有关血液管理的规定，及时制定和上报用血计划，大力提倡成份输血，规范输血管理，严格控制因输血环节和血液质量等问题产生的医疗缺陷。每季度召开一次例会，总结输血管理工作，研究解决和反馈输血管理中存在的问题，并有详细的文字记录。

五、药事管理委员会

(一)认真贯彻执行《中华人民共和国药品管理法》。按照有关法律、法规制定本院有关药事管理工作的规章制度并监督实施。

(二)审核本院拟购人药品的品种、规格、剂型等。

(三)建立新药引进评审制度，制定本院新药引进规则，建立评审专家库组成评委，负责对新药引进的评审工作。

(四)定期分析本院药物使用情况，组织专家评价本院所用药物的临床疗效与安全性，提出淘汰药品品种意见。

(五)负责麻醉、精神药品的管理，建立麻醉、精神药品使用专项检查制度，并定期开展检查，做好记录。及时纠正存在的问题和隐患。

(六)组织药学教育、培训和监督、指导本院临床各科室合理用药。

(七)负责对全院用药中发生的不良反应情况进行监测、登记、存档，按规定上报不良反应监测中心，并及时处理、善后。

(八)每半年召开一次例会，并有详细文字记录。如遇特殊情况，适时召开。

六、伦理委员会

(一)贯彻执行医药卫生法规和临床研究道德规范。

(二)医院伦理委员会应在接到申请后定期召开会议，审阅讨论。每次会议参会人数不应少于总人数的2，3。对试验方案的审查意见应在讨论后，以投票方式做出决定。必要时，可邀请非委员专家出席会议，但非委员专家不投票。

在审议后，主任委员签发书面意见，并附上出席会议人员的名单、其专业情况及签名。伦理委员会的意见可以是：I．同意。Ⅱ．作必要修改后同意。II[．不同意。IV．终止或暂停先前批准的试验。

(三)秘书做好会议记录及相关资料的保存、归档工作。

七、精神文明管理委员会

制定本院精神文明建设方案，党、团、工、青、妇齐抓共管，教育职工遵纪守法，爱岗敬业，无私奉献，树立良好风尚，纠正不正之风，提高政治思想素质，组织开展文艺、体育、科普宣传、知识竞赛等活动，丰富职工的业余文化生活。不定期召开会议，研究、讨论和解决相关问题，并有详细的文字记录。

第二篇：医院各管理委员会职责

设备管理委员会职责

1、审议设备管理职能部门的工作报告和工作计划。

2、审议临床工程科提交的预算计划，确定项目建议书报院委会通过。

3、制定医院专业设备的管理政策，审议职能部门的工作方案，审议专业设备预算计划。将上述决定提交院委会通过。专业设备指医疗器械、设备，教学和科研仪器设备，计算机及其外部设备等。

4、对大型专业设备进行技术和可行性论证，参与专业设备的招标评标工作。

5、应院委会的要求提供专家咨询意见。

6、对医院其他涉及设备管理的问题作出意见和建议并提交院委会。

7、设备管理委员会的组成：医院分管专业设备管理的院长担任委员会主任，临床工程科科长担任副主任，委员由各临床大科主任，放射、检验、特检等医技科室主任以及财务、监察、医务等职能部门科长组成。

8、设备管理委员会的换届与医院中层干部换届同步。委员会组成人员名单有委员会主任拟定并报院委会审议通过。

9、设备管理委员会办公室设在临床工程科。设备管理委员会的常务工作由临床工程科负责，设备管理委员会会议可根据委员或院委会的要求，由临床工程科召集并做会议纪要，分管院长签发。

10、设备管理委员会在进行决策时应发扬民主，充分听取各方面专家意见，在进行预算等重大问题决策时执行票决制，实行一人一票，简单多数通过原则。

11、设备管理委员会成员应严格遵守国家法律和医院工作纪律，不以权谋私，不损害医院和公众利益。违反上述原则，将提交医院有关部门依法处理。

医院计算机信息系统管理委员会职责

1、贯彻执行国家卫生部、卫生厅关于信息管理工作的有关规定，负责对全院信息管理工作进行组织领导。

2、制订医院信息化建设工作的发展规划、计划、信息管理制度，审议医院信息系统建设的设计和规划，并组织实施并监督检查。

3、根据有关规定和医院具体情况，责成计算机系统有关部门和单位制订信息管理及安全规章制度。

4、负责本院重大信息化建设项目的可行性分析、技术标准的制定工作。负责对计算机软件系统项目的方案、规划、流程、功能、验收等环节进行统一管理

5、对病案统计管理、医院图书信息管理、档案管理部门进行信息管理工作的指导和相关制度的制定实施。

6、组织有关人员对全院计算机系统开展专项检查，发现问题及时提出整改意见，并协助有关部门具体落实。

7、信息管理委员会的办公室设在医院计算机信息管理中心，负责医院信息管理有关事宜的具体实施工作。

医院输血管理委员会职责及功能职责

1、制定各种临床输血治疗用血的原则

2、评估输血科(血库)的统计资料

3、分析全血或成分血的使用情况

4、估算输血科(血库)贮备血及输血的比例

5、评估输血反应及输血后感染症

6、审核院内不正常用血的情况

7、协助输血科(血库)动员献血者(鼓励手术前及手术中的自身输血)

8、对院内有关人员进行输血教育培训,一年至少一次

9、协调沟通输血科(血库)与各科室间有关输血工作的时宜 功能:

1、客观分析医院用血和各种血液成分的情况

2、指导临床用血和血液成分的输注治疗,提高临床用血的疗效，保证临床用血的质量

医疗质量管理小组职责

1、在医院质量管理委员会领导下进行工作，履行对科室医疗的质量管理。

2、建立健全质量保证体系，科一级质量管理组织，配备专（兼）职人员，负责质量管理工作。

3、院、科二级质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，建立切实可行的质量管理方案。

4、质量管理方案的主要内容包括：质量管理目标、指标、计划、措施，进行效果评价及信息反馈等，并定期进行更新和完善。

5、加强对医护人员的质量管理教育，组织其参加质量管理活动。

6、定期对临床科室的质量进行检查，并有文字记录，定期逐级上报。

7、质量检查结果与评优、奖惩及职称评聘相结合，并纳入医院评审。

8、定期召开医疗质量管理小组会议，对检查中发现的问题进行分析、整改。

医院伦理委员会职责

1、决定一项临床研究是否可以进行；

2、审查试验方案；

3、审查研究者的资格；

4、审查知情同意书及签署过程；

5、审查研究者手册；

6、审查试验方案的任何修改

7、审查受试者入选方法，包括招募办法或广告；

8、接受严重不良事件报告；

9、应接受并遵循伦理委员会标准操作规程（SOP）；

10、及时召开会议审核或修改临床试验方案；

11、所有会议及决议均应有书面记录并经所有参加会议的委员签名；

12、书面记录应保存至临床试验结束后至少5年。

生殖伦理委员会职责

1、咨询决策功能：针对生殖医学中的伦理冲突和医疗纠纷及医德难题，能充分运用与综合各专业优势，在伦理学原则指导下进行决策和提供咨询服务。

2、监督审查功能：委员会受理涉及生殖伦理的相关事务，通过定期与不定期的督查审核来监督临床工作各环节的伦理规范问题。还通过监督各项规章制度的完善与执行来严格流程管理，避免医疗风险，保护2001年卫生部发布的《实施人类辅助生殖技术的伦理原则》中阐述的医患双方的各项权利。

3、教育培训功能：委员会主要承担临床专业人员和伦理委员会成员自身的教育培训任务，主要承担患者及其家属有关生殖医学的健康宣教工作，主要承担生殖医学伦理学的普及工作，协助开展社区、公众的生殖伦理学教育。

4、研究协调功能：对日常工作中新出现的伦理问题及时讨论、研究与协调，并在相关制度和流程中加以规范与完善，加强与其他伦理组织与生殖医学学术组织的横向交流。

住院/专科医师培训工作委员会职责1、2、3、4、5、6、负责和审定全院住院/专科医师招收工作；

审定各二级学科制订的住院/专科医师培训、考核实施细审定我院住院/专科医师规范化培训相关政策； 督促检查培训工作； 检查与评估培训质量；

审定住院/专科医师培训合格资格。则；

学术委员会的职责

1、学术审议。审议学科建设与发展规划；医疗、科技工作计划；医院人才队伍建设规划；重大科研设备添置计划；新设立医疗科研中心的可行性论证以及医疗科研中心的调整和撤消；医院其他学术工作的重要决策。

2、学术评议。评审卫技人员及其他专业技术职务；评价拟引进人才的学术水平并做出聘任相应专业技术职务的建议；评议推荐国内外重要学术组织的任职人选、各级政府部门组织的各种人才选拔造就计划人选；评审推荐各类限额申报的科研项目、新医疗技术和成果奖励；审定医院设立的各类科研项目和奖项等。

3、学风维护。负责学术争议的仲裁，接受卫技人员科研道德问题的投诉和调查，并向院务会提出处理建议。

4、受院长委托对涉及学术问题的其它重要事项进行论证和咨询。

临床路径管理委员会职责

1、制定本院临床路径开发与实施的规划、方案和相关制度；

2、协调临床路径开发与实施过程中遇到的问题；

3、确定实施临床路径的病种；

4、审核临床路径文本；

5、组织临床路径相关的培训工作；

6、审核临床路径的评价结果与改进措施。

医疗器械临床使用安全管理委员会职责

1、组织确定医疗器械临床使用安全管理的范围：医疗器械产品、人员、制度、技术规范、设施、环境等的安全管理。每年定期召开委员会会议。

2、组织制定医疗器械临床准入与评价管理制度。

3、组织制定医疗器械验收管理制度。

4、组织制定医疗器械维修保养工作制度。

5、组织制定医疗器械操作使用管理制度。

6、组织制定医疗器械报废制度。

7、组织制定一次性卫生材料管理制度。

8、组织制定植入性材料管理制度。

卫生材料管理委员会职责

1、在医院卫生材料管理委员会主任的领导下，负责组织实施医院卫生材料的管理工作。每年定期召开委员会会议。

2、组织制定卫生材料招标采购工作制度。

3、组织制定卫生材料验收管理制度。

4、组织制定不合格医疗器械管理制度。

5、组织讨论卫生材料新材料可行性报告。

6、组织制定临床急需卫生材料审批制度。

药品、材料采购委员会

1、在医院药品、材料管理委员会主任的领导下，负责组织实施医院药品、卫生材料、总务物资的采购管理工作。

2、组织制定药品采购工作制度。

3、组织制定卫生材料管理办法。

4、组织制定总务物资采购管理制度。

5、组织制定首次供应商资质审核制度。

6、组织制定仓库管理制度。

药事管理与药物治疗学委员会职责

1、认真贯彻执行《药品管理法》及其实施细则，并组织制订本院相应的规章制度，经常检查《药品管理法》的执行情况，对违反事件要及时纠正，严肃处理。

2、根据“医院用药品种目录”，检查审定各种用药计划，制订调整本院基本用药目录和处方手册，定期审定需增加或淘汰的药品品种。

3、审查各种申请购入新药和新制剂，并按有关规定报上级备案或批准。

4、审查药品采购计划及实际执行情况，决定特殊紧缺药品分配使用方案。

5、定期组织检查各种药品使用、管理情况及自配制剂的质量。指导监督临床各科合理用药，分析药物不良反应，研究防止用药事故和药源性疾病的措施，确保安全有效用药。及时处理用药重大问题。

6、定期组织检查各科毒、麻、精神及放射性等药品使用和管理情况，发现问题及时纠正。对违反者，要严肃处理，并及时上报。

7、支持医院药学工作，指导和协助中西药物和制剂的开发。

8、药事管理与药物治疗学委员会每季度召开一次会议。

9、药剂科为药事管理与药物治疗学委员会的常设机构，负责药事管理与药物治疗学委员会的日常工作。

爱国卫生运动委员会职责

1、负责制定和修改医院爱国卫生工作目标和管理条例。

2、全面负责医院内部环境卫生管理工作，指导和监管医院卫生保洁职能部门及专业保洁公司。

3、配合市卫生局、市爱卫办开展爱国卫生活动，落实“灭四害”，控制吸烟等工作措施。

4、负责医院健康宣教，健康促进工作，开展多层次，多形式的健康宣传活动。

5、负责医院内部“节假日”或重大欢庆节日的环境卫生突击检查的组织和实施，督促和指导科室部门搞好内部环境卫生。

医疗安全管理委员会职责

职责：贯彻执行《侵权责任法》、《执业医师法》和《护士条例》，制定全院医疗护理安全标准、安全管理方案，负责医疗护理安全监督、检查、考核及有关信息资料的收集、整理工作，对存在的问题要及时向有关部门反馈，并监督整改落实情况；做好医疗纠纷防范工作，制定具体防范措施，负责各类医疗的调查，并分析纠纷产生的原因，按照科学、公正、合理的原则处理好各类纠纷。每季召开一次会议，并有详细的会议记录。

公费管理委员会职责1、2、3、4、5、6、负责制定医院职工医疗费用预算和支出。负责制定和修改医院《职工医疗费用管理实施办法》。负责制定和修改医院职工体检范围、项目及费用等具负责制定医院职工子女统筹医疗预算和支出。负责医院职工工（公）伤事件鉴定处理。负责医院职工职业防护条例制定和认定处理。体方案。

7、结合医院实际情况，在我院贯彻落实市社保局相关医保政策法规和标准。

普法教育委员会工作职责

为切实抓好我院的“五五”普法工作，使各项工作及时落实到位，制定办公室工作职责：

1、组织好干部职工学法，开展好法制宣传教育活动。

2、制定本系统的《规划》和工作计划。

3、督促参学人员做好学习笔记，撰写心得体会。

4、每年对本的普法工作进行总结。

5、做好上传下达工作，组织好法律知识考试。

6、切实做好普法通讯报道工作。充分利用网络、宣传栏、法律知识竞赛等形式，广泛宣传，极力营造学法、用法的良好氛围。

7、负责对全院各科室部门普法任务的分解、布置和检查督促工作，确保院内普法工作任务分配合理，工作扎实，不留死角。

8、及时总结普法工作经验，不断研究和改进普法工作方法，使普法工作常抓不懈。

9、择机在每年普法聘请法律专家授课。

医保、医药价格管理委员会职责

医院医保、医药价格管理委员会由院领导和相关科室负责人组成，分管院长任主任，医保管理科作为常设的办事机构，委员会会议每季召开一次。

1、在分管院长领导下，全面领导并负责医院的医保管理工作的开展。

2、做好医保政策规定的宣传培训工作，增强全院职工的医保法律意识和执行医保政策的自觉性。

3、制订医保科工作范围、工作制度和相关人员的岗位职责。

4、督查医保管理工作具体事务的执行是否符合有关政策规定，讨论决定对新政策的理解、掌握和具体执行落实。

5、督查医保相关协助部门的政策执行是否落实到位，如药剂科负责药品字典库的维护工作，信息中心负责计算机接口和信息的维护工作，财务科的医保帐户结算工作。

6、讨论医保剔除情况及整改对策，讨论医保工作中存在的问题，商讨解决方案。

7、组织制定和督查医保管理评审制度及奖惩制度的落实。8组织制定和督查临床医务人员在执行医保制度中的规范条例和奖惩制度。

9、根据政府价格主管部门有关价格管理的规定，研究制定医疗机构医药价格管理制度、考评指标及奖惩标准，并负责组织实施；

10、对医院价格执行情况进行指导、协调、监督和考核,讨论、决定医疗机构收费管理机制等重大事项。

院继续医学教育委员会职责

1、拟订我院继续医学教育总体规划和实施计划；

2、依据省继续医学教育的有关规定，拟订具体细则，并督促实施；

3、评审国家级、省级继续医学教育项目。评审结果作为上报上级行政主管部门的依据；

4、对我院继续医学教育工作进行业务指导、检查和评估。

综合治理委员会职责

1、指导、协调、推动全院治安综合治理工作；宣传、贯彻上级有关治安综合治理的方针、政策，落实综合治理措施，建立治安综合治理责任制。

2、根据上级部门和院党委工作部署，制定全院治安综合治理计划和措施，召开治安综合治理工作会议，研究、部署、检查工作。

3、组织有关部门对全院工作人员进行社会主义法制教育和防火、防盗、防破坏、防治安灾害事故的安全教育，增强其遵纪守法的自觉性。

4、指导和督促下设的政治安全委员会、防火委员会、交通安全委员会、法制宣传安全委员会、民事调解委员会的各项工作。

5、开展调查、研究、组织各部门交流治安综合治理工作经验，决定表彰、批评事项或向医院提出奖惩建议。

6、办理社会治安综合治理其他事项，参加所在地区的治安综合治理活动。

消防安全委员会工作职责

1、加强医院的消防安全管理，认真贯彻落实中央、省、市公安消防机关有关消防工作的指示和决定，全面落实“预防为主、防消结合”的消防工作方针和“谁主管、谁负责”的工作原则，保障人民的生命安全和医院财产安全。

2、依据《中华人民共和国消防法》和有关消防法规等，负责消防制度的建立和落实，实行严格管理，科学管理、依法管理。

3、定期召开消防安全会议，研究部署检查和总结医院安全防火工作，及时解决重大火险隐患的整改工作，对防火检查的火险隐患及时督办处理。

4、经常向上级消防机关部门汇报单位的消防工作，认真落实上级有关防火工作的要求，定期组织和领导义务消防队的培训和演习，以及员工消防安全教育工作。

5、发生火灾时迅速成立灭火指挥部，负责组织指挥现场扑救工作，追查火灾原因对有关责任人进行处罚。

6、负责建立健全各级防火组织和制定消防管理工作细则，审查并通过有关安全防火责任制度，将安全防火责任制逐级落实到每个科室，坚持定期或不定期的组织全院性防火安全督查，监督火险隐患的整改，落实各项安全防范措施。

7、按时组织或督促消防安全检查，研究解决重大火险隐患和不安全因素，对在消防工作上做出显著成绩或因违反消防制度造成不良后果的部门和人员做出奖罚决定。

易制毒化学品管理委员会职责

1、组织制定易制毒化学品使用管理制度

2、组织制定易制毒化学品的采购管理制度

3、组织制定易制毒化学品的贮存管理制度

4、组织制定易制毒化学品领取和发放管理职责

5、组织制定易制毒化学品使用及贮存人员管理职责

6、组织制定易制毒化学品使用后的处理制度

医院感染管理委员会职责

1、认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施。

2、根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。

3、研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。

4、研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。

5、研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。

6、建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。

7、根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。

8、其他有关医院感染管理的重要事宜。

医师定期考核委员会职责

1、按照医师执业标准对医师的业务水平、工作成绩和职业道德进行每两年为一个周期的考核。

2、定期考核应当坚持客观、科学、公平、公正、公开原则。

3、负责拟定医师考核工作制度。

4、负责医师定期考核的组织、实施和考核结果评定。

5、对医师定期考核工作进行检查、指导，保证考核工作的规范进行。

6、向委托其承担考核任务的卫生行政部门报告考核工作情况及医师考核结果。

7、被考核医师对考核结果有异议的，考核委员会应当在接到复核申请之日起30日内对医师考核结果进行复核，并将复核意见书面通知医师本人。

病案管理委员会职责

1、在业务院长领导下，全面负责医院门急诊病历、住院病案资料的管理工作。

2、制定、修订有关病案管理的规章制度，监督病案管理制度的实施。

3、负责病案表格的管理，审核及批准新制定的病案表格

4、组织病案书写、评分标准及管理等有关事项的教育培训。

5、定期对病案管理工作进行督促、检查和指导，收集科室对病案管理工作的意见和建议。

6、落实病案质量与考核及奖惩挂钩，查到乙级和丙级病案由病案管理委员会复审通过生效，对有关人员进行教育或给予适当处罚。

7、在临床医师和病案管理人员之间发挥桥梁作用，推进相互间的密切协作，促进病案书写和管理质量的不断提高。

8、定期向院领导汇报病案委员会工作及病案质量情况。

医学鉴定委员会工作职责

根据《浙江省人身伤害和精神病医学鉴定暂行规定》，为提高医学鉴定质量，保障司法公正，制定院人身伤害医学鉴定委员会的职责如下：

1、不受理当事人单位或个人的司法医学鉴定，只受理公、检、法、司委托的案件。

2、必须按照省政府指定划分区域进行，不得超越，特殊的必须由省卫生厅医政处指定。

3、鉴定医院对委托单位送的材料应注意三点：材料完整性、真实性、必要对当事人进行活体检查。

4、送鉴材料收集完整后，主管人员应编号、造册、再将送鉴全部材料，送有鉴定资格人员审阅，审阅人员须对案件内容注意保密，不得向被鉴定人员泄密。

5、参加司法鉴定人数应按法定实施，须专业人员三人以上（单数），多科可酌情增加相关专业人员。

6、参加司法医学鉴定人员，必须熟悉整个案件情况后，再召开鉴定会，集体广泛研究，畅所欲言，以多数人鉴定意见作出公正、客观、科学的鉴定结论。

7、医学鉴定书的制作，必须具有以下内容：委托单位、委托理由、受理时期、被鉴定人一般情况、主要伤病史、体检检查情况、分析论证及鉴定结论、有文号、日期、鉴定单位专用鉴定章、鉴定人签名、鉴定书由该鉴定组织负责人签发等。鉴定书送达须办理登记手续。坚持谁委托，鉴定书送达谁的原则。

8、鉴定人的人身权利受法律保护。若鉴定人的人身权利受到侵害，鉴定人有权拒绝鉴定。

9、鉴定人应依照法律程序依法进行鉴定，没有随意性，鉴定人故意作虚假鉴定或严重不负责任。

10、医学鉴定是刑法规定的，必须执行，鉴定人员没有随意性。

11、医学鉴定应作道统计上报制度，重大特殊案件要进行报告。

12、按法律时效完成，要保证鉴定质量，公正、公平、科学。医院技术委员会的职责

1、监督并保证我院的科学研究及其他科技活动面向医疗、卫生、预防工作的主战场，使医院的科学研究有较好的经济及社会效益。

2、对医院的医学科学研究计划进行预测，为确定科研目标和研究方向提供科学依据，使决策和计划避免片面性和局限性，为选择最佳科研方案提供科学的依据，对医院各部门的研究能力进行评估，对科研项目的社会和经济效益诸方面进行综合判断，使决策和计划更具先进性、科学性、可行性。

3、负责审查和制订医院近、远期科技发展规划。重点是加强对严重危害人民健康的常见病、多发病防治技术的研究和新兴科学技术的开发、引进、消化、吸收，以不断提高我院防治疾病的科学技术水平。

4、对医院某些重大科技问题，在做出决策以前给予参谋和咨询，摆明问题，确定目标，拟定方案并予评价，通过权衡，综合判断，选取以最低代价，最短的时间，最优的效果的实施方案。

5、调动并积极组织我院的广大医护人员充分利用自己的科学技术和专业知识，去解决疾病防治工作中的疑难问题，灵活而有效地为社会服务。例如：提供技术决策咨询；组织医疗技术的攻关和革新；为购买大型仪器设备、引进高新技术以及为伤、病、残人员在诊疗诸方面提供咨询。

6、对院新技术新项目给予指导，并对其阶段性或最终成果进行评价。

7、按照有关规定，对医院开展的新技术、新项目进行“准入”管理。结合医院和科室的设备条件、技术水平对各种申报的新项目的先进性、科学性、可操作性和安全性进行全面评估。只有通过评审的新项目方可在我院开展。

8、医院新技术新项目委员会原则上每年召开一次全体委员会议，遇有特殊情况，随时举行会议，其办事机构挂靠在医务科。

第三篇：医院各管理委员会职责

医院计算机信息系统管理委员会职责

1、贯彻执行国家卫生部、卫生厅关于信息管理工作的有关规定，负责对全院信息管理工作进行组织领导。

2、制订医院信息化建设工作的发展规划、计划、信息管理制度，审议医院信息系统建设的设计和规划，并组织实施并监督检查。

3、根据有关规定和医院具体情况，责成计算机系统有关部门和单位制订信息管理及安全规章制度。

4、负责本院重大信息化建设项目的可行性分析、技术标准的制定工作。负责对计算机软件系统项目的方案、规划、流程、功能、验收等环节进行统一管理

5、对病案统计管理、医院图书信息管理、档案管理部门进行信息管理工作的指导和相关制度的制定实施。

6、组织有关人员对全院计算机系统开展专项检查，发现问题及时提出整改意见，并协助有关部门具体落实。

7、信息管理委员会的办公室设在医院计算机信息管理中心，负责医院信息管理有关事宜的具体实施工作。

双卫发【2010】7号

陇西县双泉乡卫生院

关于成立医院计算机信息系统管理委员会 的通知

双泉乡卫生院各科室及村卫生室：

21世纪是信息化的社会，为加强医院信息化管理，确保计算机信息的保存、录入、统计等，医院决定成立计算机信息系统管理委员会，负责本院重大信息化建设项目的可行性分析、技术标准的制定工作。负责对计算机软件系统项目的方案、规划、流程、功能、验收等环节进行统一管理，其组长、成员主要是：

组

长：牛发胜

院

长 副组长: 徐登高

副院长

组

员：王建洁

王 霖

刘 艳

二0一0年八月二十日

医疗质量管理小组职责

1、在医院质量管理委员会领导下进行工作，履行对科室医疗的质量管理。

2、建立健全质量保证体系，科一级质量管理组织，配备专（兼）职人员，负责质量管理工作。

3、院、科二级质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，建立切实可行的质量管理方案。

4、质量管理方案的主要内容包括：质量管理目标、指标、计划、措施，进行效果评价及信息反馈等，并定期进行更新和完善。

5、加强对医护人员的质量管理教育，组织其参加质量管理活动。

6、定期对临床科室的质量进行检查，并有文字记录，定期逐级上报。

7、质量检查结果与评优、奖惩及职称评聘相结合，并纳入医院评审。

8、定期召开医疗质量管理小组会议，对检查中发现的问题进行分析、整改。

双卫发【2010】8号

陇西县双泉乡卫生院 关于成立医疗质量管理小组 的通知

双泉乡卫生院各科室及村卫生室：

为了确保医院工作安全、稳步向前发展，医疗质量是最主要的问题，为此，医院绝定成立医疗质量管理小组，制定医疗质量管理方案，使得医疗质量管理目标、指标、计划、措施，进行效果评价及信息反馈等，并定期进行更新和完善，特此通知。成员如下所列：

组

长：徐登高

副院长 副组长: 史广贤

临床组组长

组

员：王建洁

王立新

白晓菊

何 艳

二0一0年八月二十日

住院/专科医师培训工作委员会职责

1.负责和审定全院住院/专科医师招收工作； 2.审定各二级学科制订的住院/专科医师培训、考核实施细则；

3.审定我院住院/专科医师规范化培训相关政策； 4.督促检查培训工作； 5.检查与评估培训质量；

6.审定住院/专科医师培训合格资格。

双卫发【2010】9号

陇西县双泉乡卫生院

关于成立医院住院/专科医师培训工作委员会的通知

双泉乡卫生院各科室及村卫生室：

为了规范行医，定期考核检查医师医德医风，我院组织成立住院/专科医师培训工作委员会，主要负责： 1.负责和审定全院住院/专科医师招收工作； 2.审定各二级学科制订的住院/专科医师培训、考核实施细则；

3.审定我院住院/专科医师规范化培训相关政策；

4.督促检查培训工作； 5.检查与评估培训质量；

6.审定住院/专科医师培训合格资格。成员如下所列： 组

长：徐登高

副院长 副组长: 史广贤

临床组组长

组

员：史亚亚

王立新

白晓菊

何 艳 二0一年八月二十日

刘 艳

0

学术委员会的职责

1、学术审议。审议学科建设与发展规划；医疗、科技工作计划；医院人才队伍建设规划；重大科研设备添置计划；新设立医疗科研中心的可行性论证以及医疗科研中心的调整和撤消；医院其他学术工作的重要决策。

2、学术评议。评审卫技人员及其他专业技术职务；评价拟引进人才的学术水平并做出聘任相应专业技术职务的建议；评议推荐国内外重要学术组织的任职人选、各级政府部门组织的各种人才选拔造就计划人选；评审推荐各类限额申报的科研项目、新医疗技术和成果奖励；审定医院设立的各类科研项目和奖项等。

3、学风维护。负责学术争议的仲裁，接受卫技人员科研道德问题的投诉和调查，并向院务会提出处理建议。

4、受院长委托对涉及学术问题的其它重要事项进行论证和咨询。

双卫发【2010】10号

陇西县双泉乡卫生院 关于成立医院学术委员会 的通知

双泉乡卫生院各科室及村卫生室：

为了保证医师工作经验交流，每月实行病案讨论会，进行学术交流，提高业务能力，医院决定成立学术委员会，主要负责以下工作：

1、学术审议。审议学科建设与发展规划；医疗、科技工作计划；医院人才队伍建设规划；重大科研设备添置计划；新设立医疗科研中心的可行性论证以及医疗科研中心的调整和撤消；医院其他学术工作的重要决策。

2、学术评议。评审卫技人员及其他专业技术职务；评价拟引进人才的学术水平并做出聘任相应专业技术职务的建议；评议推荐国内外重要学术组织的任职人选、各级政府部门组织的各种人才选拔造就计划人选；评审推荐各类限额申报的科研项目、新医疗技术和成果奖励；审定医院设立的各类科研项目和奖项等。

3、学风维护。负责学术争议的仲裁，接受卫技人员科研道德问题的投诉和调查，并向院务会提出处理建议。

成员如下所列：

组

长：徐登高

副院长 副组长: 组

员：

史广贤 史亚亚 刘 艳

临床组组长

王立新

白晓菊

何 艳

二0一0年八月二十日

药事管理与药物治疗学委员会职责

1、认真贯彻执行《药品管理法》及其实施细则，并组织制订本院相应的规章制度，经常检查《药品管理法》的执行情况，对违反事件要及时纠正，严肃处理。

2、根据“医院用药品种目录”，检查审定各种用药计划，制订调整本院基本用药目录和处方手册，定期审定需增加或淘汰的药品品种。

3、审查各种申请购入新药和新制剂，并按有关规定报上级备案或批准。

4、审查药品采购计划及实际执行情况，决定特殊紧缺药品分配使用方案。

5、定期组织检查各种药品使用、管理情况及自配制剂的质量。指导监督临床各科合理用药，分析药物不良反应，研究防止用药事故和药源性疾病的措施，确保安全有效用药。及时处理用药重大问题。

6、定期组织检查各科毒、麻、精神及放射性等药品使用和管理情况，发现问题及时纠正。对违反者，要严肃处理，并及时上报。

7、支持医院药学工作，指导和协助中西药物和制剂的开发。

8、药事管理与药物治疗学委员会每季度召开一次会议。

9、药剂科为药事管理与药物治疗学委员会的常设机构，负责药事管理与药物治疗学委员会的日常工作。

双卫发【2010】6号

陇西县双泉乡卫生院

关于成立医院药事管理与药物治疗学委员会 的通知

双泉乡卫生院各科室及村卫生室：

为了加强药品管理各种药品使用、管理情况及自配制剂的质量，临床各科合理用药，分析药物不良反应，研究防止用药事故和药源性疾病的措施，确保安全有效用药等，医院决定成立药事管理与药物治疗学委员会，其成员如下所列：

组

长：牛发胜

院

长 副组长: 徐登高

副院长

组

员：王建洁

谢海霞

段丽丽

梁少敏

刘 艳

二0一0年八月二十日 医疗安全管理委员会职责

职责：贯彻执行《侵权责任法》、《执业医师法》和《护士条例》，制定全院医疗护理安全标准、安全管理方案，负责医疗护理安全监督、检查、考核及有关信息资料的收集、整理工作，对存在的问题要及时向有关部门反馈，并监督整改落实情况；做好医疗纠纷防范工作，制定具体防范措施，负责各类医疗的调查，并分析纠纷产生的原因，按照科学、公正、合理的原则处理好各类纠纷。每季召开一次会议，并有详细的会议记录。

双卫发【2010】11号

陇西县双泉乡卫生院 关于成立医院安全委员会 的通知

双泉乡卫生院各科室及村卫生室：

为了贯彻执行《侵权责任法》、《执业医师法》和《护士条例》，制定全院医疗护理安全标准、安全管理方案，负责医疗护理安全监督、检查、考核及有关信息资料的收集、整理工作，对存在的问题要及时向有关部门反馈，并监督整改落实情况；做好医疗纠纷防范工作，制定具体防范措施，负责各类医疗的调查，并分析纠纷产生的原因，按照科学、公正、合理的原则处理好各类纠纷，医院决定成立医院安全委员会，其成员如下所列：

组

长：牛发胜

院

长 副组长: 徐登高

副院长

组

员：王建洁

王 霖

史广贤

王立新

李

洁

刘 艳

二0一0年八月二十日 普法教育委员会工作职责

为切实抓好我院的“五五”普法工作，使各项工作及时落实到位，制定办公室工作职责：

1、组织好干部职工学法，开展好法制宣传教育活动。

2、制定本系统的《规划》和工作计划。

3、督促参学人员做好学习笔记，撰写心得体会。

4、每年对本的普法工作进行总结。

5、做好上传下达工作，组织好法律知识考试。

6、切实做好普法通讯报道工作。充分利用网络、宣传栏、法律知识竞赛等形式，广泛宣传，极力营造学法、用法的良好氛围。

7、负责对全院各科室部门普法任务的分解、布置和检查督促工作，确保院内普法工作任务分配合理，工作扎实，不留死角。

8、及时总结普法工作经验，不断研究和改进普法工作方法，使普法工作常抓不懈。

9、择机在每年普法聘请法律专家授课。

双卫发【2010】12号

陇西县双泉乡卫生院

关于成立医院普法教育委员会 的通知

双泉乡卫生院各科室及村卫生室：

为切实抓好我院的“五五”普法工作，使各项工作及时落实到位，医院决定成立普法教育委员会，其成员如下所列: 组

长：牛发胜

院

长 副组长: 徐登高

副院长 组

员：王建洁

王立新

史广贤

何

艳

刘 艳

李 洁

二0一0年八月二十日

医保、医药价格管理委员会职责

医院医保、医药价格管理委员会由院领导和相关科室负责人组成，分管院长任主任，医保管理科作为常设的办事机构，委员会会议每季召开一次。

1、在分管院长领导下，全面领导并负责医院的医保管理工作的开展。

2、做好医保政策规定的宣传培训工作，增强全院职工的医保法律意识和执行医保政策的自觉性。

3、制订医保科工作范围、工作制度和相关人员的岗位职责。

4、督查医保管理工作具体事务的执行是否符合有关政策规定，讨论决定对新政策的理解、掌握和具体执行落实。

5、督查医保相关协助部门的政策执行是否落实到位，如药剂科负责药品字典库的维护工作，信息中心负责计算机接口和信息的维护工作，财务科的医保帐户结算工作。

6、讨论医保剔除情况及整改对策，讨论医保工作中存在的问题，商讨解决方案。

7、组织制定和督查医保管理评审制度及奖惩制度的落实。

8组织制定和督查临床医务人员在执行医保制度中的规范条例和奖惩制度。

9、根据政府价格主管部门有关价格管理的规定，研究制定医疗机构医药价格管理制度、考评指标及奖惩标准，并负责组织实施；

10、对医院价格执行情况进行指导、协调、监督和考核,讨论、决定医疗机构收费管理机制等重大事项。

双卫发【2010】13号

陇西县双泉乡卫生院

关于成立医院医保、医药价格管理委员会 的通知

双泉乡卫生院各科室及村卫生室：

为了做好医保政策规定的宣传培训工作，增强全院职工的医保法律意识和执行医保政策的自觉性，医院决定成立医院医保、医药价格管理委员会，其成员如下：

组

长：牛发胜

院

长 副组长: 徐登高

副院长

组

员：王建洁

谢海霞

李 洁

刘 艳

二0一0年八月二十日

院继续医学教育委员会职责

1、拟订我院继续医学教育总体规划和实施计划；

2、依据省继续医学教育的有关规定，拟订具体细则，并督促实施；

3、评审国家级、省级继续医学教育项目。评审结果作为上报上级行政主管部门的依据；

4、对我院继续医学教育工作进行业务指导、检查和评估。

双卫发【2010】14号

陇西县双泉乡卫生院

关于成立医院院委会及其责任 的通知

双泉乡卫生院各科室及村卫生室：

综合治理委员会职责

1、指导、协调、推动全院治安综合治理工作；宣传、贯彻上级有关治安综合治理的方针、政策，落实综合治理措施，建立治安综合治理责任制。

2、根据上级部门和院党委工作部署，制定全院治安综合治理计划和措施，召开治安综合治理工作会议，研究、部署、检查工作。

3、组织有关部门对全院工作人员进行社会主义法制教育和防火、防盗、防破坏、防治安灾害事故的安全教育，增强其遵纪守法的自觉性。

4、指导和督促下设的政治安全委员会、防火委员会、交通安全委员会、法制宣传安全委员会、民事调解委员会的各项工作。

5、开展调查、研究、组织各部门交流治安综合治理工作经验，决定表彰、批评事项或向医院提出奖惩建议。

6、办理社会治安综合治理其他事项，参加所在地区的治安综合治理活动。

双卫发【2010】15号

陇西县双泉乡卫生院

关于成立医院院委会及其责任 的通知

双泉乡卫生院各科室及村卫生室：

消防安全委员会工作职责

1、加强医院的消防安全管理，认真贯彻落实中央、省、市公安消防机关有关消防工作的指示和决定，全面落实“预防为主、防消结合”的消防工作方针和“谁主管、谁负责”的工作原则，保障人民的生命安全和医院财产安全。

2、依据《中华人民共和国消防法》和有关消防法规等，负责消防制度的建立和落实，实行严格管理，科学管理、依法管理。

3、定期召开消防安全会议，研究部署检查和总结医院安全防火工作，及时解决重大火险隐患的整改工作，对防火检查的火险隐患及时督办处理。

4、经常向上级消防机关部门汇报单位的消防工作，认真落实上级有关防火工作的要求，定期组织和领导义务消防队的培训和演习，以及员工消防安全教育工作。

5、发生火灾时迅速成立灭火指挥部，负责组织指挥现场扑救工作，追查火灾原因对有关责任人进行处罚。

6、负责建立健全各级防火组织和制定消防管理工作细则，审查并通过有关安全防火责任制度，将安全防火责任制逐级落实到每个科室，坚持定期或不定期的组织全院性防火安全督查，监督火险隐患的整改，落实各项安全防范措施。

7、按时组织或督促消防安全检查，研究解决重大火险隐患和不安全因素，对在消防工作上做出显著成绩或因违反消防制度造成不良后果的部门和人员做出奖罚决定。

双卫发【2010】16号

陇西县双泉乡卫生院

关于成立医院院委会及其责任 的通知

双泉乡卫生院各科室及村卫生室：

医院感染管理委员会职责

1、认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施。

2、根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。

3、研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。

4、研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。

5、研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。

6、建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。

7、根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。

8、其他有关医院感染管理的重要事宜。

双卫发【2010】17号

陇西县双泉乡卫生院

关于成立医院医院感染管理委员会 的通知

双泉乡卫生院各科室及村卫生室：

为了认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施，医院决定成立医院感染管理委员会，其成员如下所列：

组

长：牛发胜

院

长 副组长: 徐登高

副院长

组

员：史广贤

白晓菊

史亚亚

何

艳

王立新

刘

艳

二0一0年八月二十日 医师定期考核委员会职责

1、按照医师执业标准对医师的业务水平、工作成绩和职业道德进行每两年为一个周期的考核。

2、定期考核应当坚持客观、科学、公平、公正、公开原则。

3、负责拟定医师考核工作制度。

4、负责医师定期考核的组织、实施和考核结果评定。

5、对医师定期考核工作进行检查、指导，保证考核工作的规范进行。

6、向委托其承担考核任务的卫生行政部门报告考核工作情况及医师考核结果。

7、被考核医师对考核结果有异议的，考核委员会应当在接到复核申请之日起30日内对医师考核结果进行复核，并将复核意见书面通知医师本人。

双卫发【2010】18号

陇西县双泉乡卫生院

关于成立医院院委会及其责任 的通知

双泉乡卫生院各科室及村卫生室：

病案管理委员会职责

1、在业务院长领导下，全面负责医院门急诊病历、住院病案资料的管理工作。

2、制定、修订有关病案管理的规章制度，监督病案管理制度的实施。

3、负责病案表格的管理，审核及批准新制定的病案表格

4、组织病案书写、评分标准及管理等有关事项的教育培训。

5、定期对病案管理工作进行督促、检查和指导，收集科室对病案管理工作的意见和建议。

6、落实病案质量与考核及奖惩挂钩，查到乙级和丙级病案由病案管理委员会复审通过生效，对有关人员进行教育或给予适当处罚。

7、在临床医师和病案管理人员之间发挥桥梁作用，推进相互间的密切协作，促进病案书写和管理质量的不断提高。

8、定期向院领导汇报病案委员会工作及病案质量情况。

双卫发【2010】19号

陇西县双泉乡卫生院

关于成立医院病案管理委员会 的通知

双泉乡卫生院各科室及村卫生室：

为了是医院医务人员病案书写规范及其他文本书写，病例规范分类管理方便，组织职工学习病案，医院决定成立病案管理委员会，其成员如下所列：

组

长：牛发胜

院

长 副组长: 徐登高

副院长

组

员：史广贤

白晓菊

史亚亚

何

艳

王立新

刘

艳

李

洁

二0一0年八月二十日 医院技术委员会的职责

1、监督并保证我院的科学研究及其他科技活动面向医疗、卫生、预防工作的主战场，使医院的科学研究有较好的经济及社会效益。

2、对医院的医学科学研究计划进行预测，为确定科研目标和研究方向提供科学依据，使决策和计划避免片面性和局限性，为选择最佳科研方案提供科学的依据，对医院各部门的研究能力进行评估，对科研项目的社会和经济效益诸方面进行综合判断，使决策和计划更具先进性、科学性、可行性。

3、负责审查和制订医院近、远期科技发展规划。重点是加强对严重危害人民健康的常见病、多发病防治技术的研究和新兴科学技术的开发、引进、消化、吸收，以不断提高我院防治疾病的科学技术水平。

4、对医院某些重大科技问题，在做出决策以前给予参谋和咨询，摆明问题，确定目标，拟定方案并予评价，通过权衡，综合判断，选取以最低代价，最短的时间，最优的效果的实施方案。

5、调动并积极组织我院的广大医护人员充分利用自己的科学技术和专业知识，去解决疾病防治工作中的疑难问题，灵活而有效地为社会服务。例如：提供技术决策咨询；组织医疗技术的攻关和革新；为购买大型仪器设备、引进高新技术以及为伤、病、残人员在诊疗诸方面提供咨询。

6、对院新技术新项目给予指导，并对其阶段性或最终成果进行评价。

7、按照有关规定，对医院开展的新技术、新项目进行“准入”管理。结合医院和科室的设备条件、技术水平对各种申报的新项目的先进性、科学性、可操作性和安全性进行全面评估。只有通过评审的新项目方可在我院开展。

8、医院新技术新项目委员会原则上每年召开一次全体委员会议，遇有特殊情况，随时举行会议，其办事机构挂靠在医务科。

双卫发【2010】20号

陇西县双泉乡卫生院

关于成立医院院委会及其责任 的通知

双泉乡卫生院各科室及村卫生室：

第四篇：医院各管理委员会

医院各管理委员会

临

县 中 医 院

0 临县中医院院务委员会

一、组成

主任委员：秦 敏 男 院办室 院长兼党支部书记 副主任委员：问奉文 男 院办室 副书记兼纪检组长

曹红卫 男 院办室 工会主席兼办公室主任

委 员：张志强 男 医务科 主任

郭月萍 女 财务科 主任 柳富英 女 护理部 总护士长 赵海生 男 骨伤科 主任

二、性质

在主任委员的领导下工作，是院长办事的参谋机构。

三、职责

1、讨论制定医院发展规划建设、规章制度业务建设，定期检查、总结工作。

2、负责检查、指导、协调医院各项工作。

3、研究审查财务预决算和资金的分配使用、大型设备购置等其他重大事项。

4、负责一定范围以上的人事变动、奖惩和人员培养安排。

四、工作制度

1、在院长的领导下，体现民主，围绕职责范围进行集体决策；委员会的每个成员都要紧紧围绕社会效益、经济效益开展医疗业务这个工作中心，深入实际、调查研究、发现问题、解决问题，以“务实求实”的精神，认真负责搞好各自分管的工作。

2、院务委员会要贯彻执行党和政府的有关方针、路线和政策的指示精神，并结合医院的实际情况，研究制定出具体可供操作执行的办法。

3、每半月召开一次院务委员会全体成员会议，根据需要可临时变更。凡因公事不能参加会议者，应提前请假，经同意方可缺席，出席会议者非特殊情况不得迟到、早退，不能因私请假。

4、院长主持全面工作，直接对县卫生局、县委、县政府负责；副院长在院长领导下进行各自分管的工作，对县卫生局相关股室负责，指导组长和相关科室开展工作，对院长负责。

5、组长在院长或副院长的领导下进行工作，要求能相对独立的开展工作，将医院管理制度、规则细化和具体化。

6、研究、决定干部职工人事工作，研究、审议重要事项的资金使用等。

五、会议地址：院长办公室

六、办公室主任：曹红卫（兼）临县中医院医学伦理管理委员会

一、组成 主任委员：

秦 敏 男 主治医师 院办室 院长兼党支部书记 副主任委员：

问奉文 男 主治医师 院办室 副书记兼纪检组长 曹红卫 男 主治医师 院办室 工会主席兼办公室主任 委 员：薛永峰 男 医 师 质控科 主任

张志强 男 主治医师 医务科

主任兼急诊科主任 柳富英 女 主任护师 护理部 总护士长 李小荣 男 主治医师 科教科 主任 刘培军 男 主治医师 普外科 主任 冯永君 男 主治医师 儿 科 主任 薛辛平女 主治医师 妇产科 主任 段卫清 男 主治医师 手术室 主任 康唤兰 女 药剂师 设备科 主任 李巧平女 主管药剂师 药剂科 主任

二、性质

在主任委员的领导下进行医学伦理道德的行政管理。

三、主要职责：

1、审核涉及人体的药品临床试验、医疗新技术、新仪器设备、器官移植、医疗辅助生育、安乐死、克隆技术与基 因工程以及其他涉及医务科技行为的项目，是否符合医学伦理道德要求。

2、审核临床科研、教学医疗或其成果的医学伦理道德问题。

3、定期审查和监视上述项目的医务科技行为，审查上述情况/条件下所出现的严重不良事件。

4、通知没有预见的安全问题，并监督缺陷的整改。

5、进行有关医德国际原则、政策法规、道德规范的咨询，组织专题培训班或研讨会。

四、工作制度

1、医院医学伦理委员会是一独立的群众组织的，以规范医务科技行为，保护受试者、研究者及应用者的合法权益，强化法制意识和医德观念为主要任务。

2、医伦会以《纽伦堡法典》、《赫尔辛基宣言》、医学国际组织理事会及世界卫生组织的有关文献为指导原则，并受中国有关法律法规、制度政策及道德规范的约束。

五、办公地点：质控科 办公室主任：薛永峰（兼）

临县中医院医疗技术管理委员会

一、组成 主任委员：

秦 敏 男 主治医师 院办室 院长兼党支部书记 副主任委员：

问奉文 男 主治医师 院办室 副书记兼纪检组长 曹红卫 男 主治医师 院办室 工会主席兼办公室主任 委 员：张志强 男 主治医师 医务科

主任兼急诊科主任

柳富英 女 主任护师 护理部 总护士长 薛永峰 男 医 师 质控科 主任 李小荣 男 主治医师 科教科 主任

二、性质

技术委员会在院长领导下，是全院医疗、护理等卫生技术工作的咨询机构，是医院技术管理决策的参谋组织。

三、职责

1、在院长领导下，讨论并研究医院的业务发展规划，医疗、教学、科研、人才培养、图书资料及病案管理等项工作中的重大问题。

2、审查、研究制定医院的科研计划及专业科室发展规划。

3、审查、研究医院的科学研究成果和学术论文，参与 制定医院关于奖励科技成果的规定细则和办法。

4、为医院职称评定委员会提供有关咨询意见。

5、审查并研究医院有关部门的人才培养计划和落实情况。

6、为分配使用医疗、教学、科研用房和购置大型医疗器械提供咨询意见和论证意见。

7、受院长或上级委托对医疗、护理、医技发生的事故和纠纷进行技术鉴定。

四、会议制度

每季度召开一次全体会议

五、办公地点：医务科

办公室主任：张志强（兼）临县中医院学术管理委员会

一、组成 主任委员：

秦 敏 男 主治医师 院办室 院长兼党支部书记 副主任委员：

问奉文 男 主治医师 院办室 副书记兼纪检组长 曹红卫 男 主治医师 院办室 工会主席兼办公室主任 委 员：李小荣 男 主治医师 科教科 主任

刘培军 男 主治医师 普外科 主任 赵海生 男 主治医师 骨伤科 主任 薛永峰 男 医 师 质控科 主任 冯永君 男 主治医师 儿 科 主任 薛辛平女 主治医师 妇产科 主任 武彦杰 男 主治医师 门诊部 主任

张志强 男 主治医师 医务科

主任兼急诊科主任 柳富英 女 主任护师 护理部 总护士长

二、性质

在主任委员的领导下工作，负责全院教育、科研等工作的行政管理组织。

三、职责

1、在院长领导下开展工作，负责全院科研发展规划，对医院发展规划、科研工作的重大问题、学科建设与发展方向、科研方案、科室设置等提出建议。

2、负责安排单位科研立项、初评推荐工作。负责省市组、院级学科带头人、学术带头人及其培养对象的初评推荐工作。负责院级新技术、新项目的审报、论证、评价和管理工作 审议全院学术活动计划，审阅学术性稿件。

3、对技术人员的培养，发现和推荐优秀人才，选拔学科带头人。

4、接受院长委办的其他业务技术问题的审议和咨询。负责指导、协助各科室开展科研工作。

四、工作制度

1、委员会原则上每季度举行一次会议。必要时主任可根据具体情况临时召开会议。

2、委员必须认真及时完成本会交给的有关任务，并享有对委员会工作提出建议、倡议和对议题进行表决的权利。

3、学术委员会的重要决议，采用无记名投票的方式决定，赞成票需达到委员数二分之一以上方能有效。

4、学术委员会对审议的事宜，一经形成决议应负责组织实施，如遇重大变更或较特殊情况，院长有否决权。

5、督促各科室科研进展情况，统计学术论文的发表情况，提出具体奖励措施。

五、会议地址：科教科

六、办公室主任：李小荣（兼）

临县中医院医疗护理质量与安全管理委员会

一、组成 主任委员：

秦 敏 男 主治医师 院办室 院长兼党支部书记 副主任委员：

问奉文 男 主治医师 院办室 副书记兼纪检组长 曹红卫 男 主治医师 院办室 工会主席兼办公室主任 委 员：薛永峰 男 医 师 质控科 主任

张志强 男 主治医师 医务科

主任兼急诊科主任 柳富英 女 主任护师 护理部 总护士长 李小荣 男 主治医师 科教科 主任 武彦杰 男 主治医师 门诊部 主任 李 玉 男 主治医师 感染科 主任

二、性质

在主任委员领导下工作，负责全院的质量管理和安全，负责提高医、药、护、技质量管理的监督、检查、评价、监督，负责医疗差错事故的预防与处置等相关工作的行政管理组织。

三、职责

1、普及全院质量继续教育和强化教育，提高医护人员的质量意识，树立质量第一的观点。

2、制定各项质量标准，建立标准及控制体系，做到质量管理标准化。

3、定期对各科室质量进行督促、检查和评价，及时消除安全隐患。

4、经常深入科室，调查研究，发现问题，及时纠正处理。

5、定期全院考核医、药、护、技质量和工作效率，并进行分析评价。

6、严格执行毒、麻、精神药品管检制度。

7、根据医院业务发展规划，及时调整质量标准与安全措施。

8、加强对科室质量管理小组质控医师的检查、督促、指导，发挥质检员的积极主要作用。

四、会议制度

每月召开一次全委例会、分析、评价全院医疗质量情况，遇特殊情况可随时召开。

五、会议地址：质控科

六、办公室主任：薛永峰（兼）

办公室副主任：张志强（兼）柳富英（兼）

临县中医院医疗器械临床使用安全管理委员会

一、组成 主任委员：

秦 敏 男 主治医师 院办室 院长兼党支部书记 副主任委员：

问奉文 男 主治医师 院办室 副书记兼纪检组长 曹红卫 男 主治医师 院办室 工会主席兼办公室主任 委 员：康唤兰 女 药剂师 设备科 主任

薛永峰 男 医 师 质控科 主任

张志强 男 主治医师 医务科

主任兼急诊科主任 柳富英 女 主任护师 护理部 总护士长 李小荣 男 主治医师 科教科 主任 李 玉 男 主治医师 感染科 主任

二、性质

在主任委员领导下协调、监督和管理全院医疗器械临床使用的行政组织。

三、职责

1、对医疗设备引进的咨询、审议、决策及工程项目协调等管理工作，包括设备的规划、计划、论证、技术问题进 行评价或咨询。

2、负责确定并建立本院医疗设备管理体系，制定相关工作制度细则，对其进行审核和评价，监督纠正措施的进行。

3、负责建立本院的计量管理体系，组成医院三级计量管理网络，督促开展对医院设备的定期计量监测工作。

4、负责确定并建立医疗器械临床使用安全质量的监控体系，组织对医疗器械不良事件的调查和追踪。

5、建立相关的管理工作奖励、处罚制度，并组织执行医疗设备使用效能分析评估。

四、会议工作制度

每半年召开例会一次，亦可根据工作需要随时召开。

五、办公地点：设备科 办公室主任：康唤兰（兼）临县中医院药物与治疗学管理委员会

一、组成 主任委员：

秦 敏 男 主治医师 院办室 院长兼党支部书记 副主任委员：

问奉文 男 主治医师 院办室 副书记兼纪检组长 曹红卫 男 主治医师 院办室 工会主席兼办公室主任 委 员：李巧平女 主管药剂师 药剂科 主任 高小河 男 主治医师

张艳明 女 药剂师

张志强 男 主治医师 医务科

主任兼急诊科主任 薛永峰 男 医 师 质控科 主任 李小荣 男 主治医师 科教科 主任 李 玉 男 主治医师 感染科 主任

二、性质

在医院院长及主管院长领导下，负责组织实施医院的药物与治疗管理工作。

三、职责

1、认真贯彻落实《药品管理法》等国家的药事法规，依据有关的法律、法规、条例，制订颁布我院有关药物与治疗管理工作的规章制度并监督实施。

2、保障药品的安全性与质量，促进合理用药，对不合理用药进行干预。

3、规范化审批全院用药计划，使医院药物与治疗学管理达到法制化、规范化和科学化的要求。

四、工作制度

1、主任委员负责召集委员会会议研究医院药物与治疗学管理的有关问题。

2、委员会原则上每季度召开一次会议，总结和检查、安排下阶段工作，审核新药和新制剂的报批材料。遇特殊情况可由3名以上委员提议，主任委员同意召开临时会议。

3、委员会会议应在有三分之二以上委员出席的情况下召开。

4、委员会会议的决议应经参加会议的一半以上有投票权委员的同意方可通过、颁行。

5、药剂科是委员会的执行机构，负责落实委员会的决议。

6、药剂科是委员会的常设机关。在委员会闭会期间，药剂科可以在其权限范围内，履行其委员会职能，做出临时性决定。在此期间遇不能自行处理的事项，应及时向主任或副主任请示，或提议召开临时会议。所有临时性决定均应在下次委员会会议上进行通报，并经会议通过方可成为正式决议。

7、委员会秘书协助主任委员收集议案，准备会议议题、资料和文件，负责做会议记录，整理记录，编制会议纪要，并向全体委员通报。秘书应负责建立包括各种原始记录、凭证在内的委员会会议档案，整理、保存委员会的文件和档案。

五、办公地点：药剂科

办公室主任：李巧平（兼）

临县中医院病案管理委员会

一、组成 主任委员：

秦 敏 男 主治医师 院办室 院长兼党支部书记 副主任委员：

问奉文 男 主治医师 院办室 副书记兼纪检组长 曹红卫 男 主治医师 院办室 工会主席兼办公室主任 委 员：刘文琼 女 主管护师 信息科 主任

张志强 男 主治医师 医务科

主任兼急诊科主任 柳富英 女 主任护师 护理部 总护士长 薛永峰 男 医 师 质控科 主任 李 玉 男 主治医师 感染科 主任 武彦杰 男 主治医师 门诊部 主任 刘荣平女 护 师 病案室

二、性质

病案管理委员会在院长领导下工作，是对病案及病案管理工作进行技术指导和咨询、质量评价和决策的机构。

三、职责

1、听病案管理工作的汇报。

2、对病案管理工作提出改进意见和要求。

3、负责拟订和复查有关医疗和医疗统计工作的各种表格，确保医疗统计及时、真实、准确、可靠。

4、讨论和制定病案书写和评审标准，以及提出对临床医师的医疗文书书写要求，以保证病案质量。

5、采取各种形式对病案质量进行检查。

6、在临床医师和病案质量管理人员之间发挥桥梁作用，以推动相互间的密切协作，保进病案书写和管理质量不断提高。

7、委员会每年向院长提出工作报告。

四、会议制度：

每月召开一次例会，研究病案中存在的问题和解决办法，听取病案管理工作的报告，结合病历评审结果，提出改进办法。

五、工作制度及落实措施

1、每月进行一次全院性病案质量评比结果公布，作为医院对科室考核的依据之一。

2、指导病案和病案质量管理工作，通过各位委员将改进意见及时反馈到科室，督促工作。

六、会议地址：信息科 办公室主任：刘文琼（兼）临县中医院临床输血管理委员会

一、组成 主任委员：

秦 敏 男 主治医师 院办室 院长兼党支部书记 副主任委员：

问奉文 男 主治医师 院办室 副书记兼纪检组长 曹红卫 男 主治医师 院办室 工会主席兼办公室主任 委 员：张志强 男 主治医师 医务科

主任兼急诊科主任

柳富英 女 主任护师 护理部 总护士长 薛永峰 男 医 师 质控科 主任 李小荣 男 主治医师 科教科 主任 李 玉 男 主治医师 感染科 主任

二、性质

在主任委员领导下工作的临床输血监督、管理组织。

三、职责

1、认真组织全院职工学习、宣传国家有关输血和临床用血管理的法律及相关规定。

2、及时传达与输血相关的文化精神，制定并落实相应措施，推动、促进、完善医院临床输血发展和管理。

3、制定专业技术人员培训计划，每年开展1-2次对全院医护人员进行院内临床用血和输血知识医学的继续教育，不断提高医院医护人员的输血和管理水平。

4、监督指导临庆科学、安全、合理用血，保证临床用血所需，做好计划用血。

5、对医院输血管理与技术问题，随时进行监督和管理，检查各项规章制度和技术操作规程的执行，严防差错事故。

6、积极推广临床输血新技术、新材料、新业务，提高业务水平。

7、组织鉴定因输血而导致的医疗纠纷。

8、每3个月召开临床输血会议，研讨临床输血中遇到的问题。每年定期审核用血计划和统计资料，通报院内不合理用血情况。

四、工作制度：

1、认真组织全院职工学习、贯彻执行国家献血法和临床输血技术规范，负责院内临床输血的管理工作。

2、负责组织制定、完善医院输血管理办法，并督促、检查临床输血相关人员的临床输血工作，做到科学、合理用血。

3、负责审查修改输血质量管理办法和输血安全检查、考核，定期检查和监督血库的保管和使用情况，确保医疗安全。

4、定期组织开展无偿献血和万分输血的宣传教育，组织义务献血，提高职工无偿献血和成分输血的认识，促进医院输血工作规范化。

5、做好调查研究，定期作出输血用量，血液质量和输血安全分析，为院领导相关决策提供依据。

6、协调血库与临床各科室间输血工作有关事宜。

五、会议地址：医务科

六、办公室主任：张志强（兼）

临县中医院感染管理委员会

一、组成 主任委员：

秦 敏 男 主治医师 院办室 院长兼党支部书记 副主任委员：

问奉文 男 主治医师 院办室 副书记兼纪检组长 曹红卫 男 主治医师 院办室 工会主席兼办公室主任 委 员：李 玉 男 主治医师 感染科 主任

张志强 男 主治医师 医务科

主任兼急诊科主任 柳富英 女 主任护师 护理部 总护士长 薛永峰 男 医 师 质控科 主任 李小荣 男 主治医师 科教科 主任 马元平男 技 师 后勤保障科 主任

武彦杰 男 主治医师 门诊部 主任

二、性质

在主任委员领导下工作，主要目标是通过监察和报告，控制和预防，降低在院内发生的感染，为提高医疗护理质量及全方位管理水平，履行监察、反馈、奖惩及改进工作的职能。重大工作决策经院长批准后付诸实施。

三、职责

1、按照政策、法规、条例、标准结合医院实际指定院内感染控制方案及工作计划，研讨院内防止感染的策略，截断主要传播途径，对热点难点问题提出管理措施。

2、对工作方案、计划、策略、措施的落实开展定期或不定期的检查监督工作，对违反工作制度、操作规程的卫技人员严格落实考核奖惩。

3、分析查找引起感染的主要原因，并作好对病人的监控、对医院职工感染的监控、对医院环境的监控，定期或随时做工作报告，报请院务会决策改进会议。

4、和医院各个方面协调工作，支持科室解决交叉感染中存在的人、财、物、技术等方面的问题。

5、在加强对医院工作的前提下，搞好重点部门和特殊区域的管理。

6、讨论解决有关院内感染管理的其他热点和难点问题。

四、工作制度

1、民主革命集中制：重大事项经广泛民主后，主任委员决策。

2、请求报告制：重大事项决策报请院长批准报落实。

3、和后勤、行政及各方面加强沟通，同步协调。

4、必要时委员集体行动监督检查工作。

五、会议地址：感染科

办公室主任：李玉（兼）

第五篇：2017医院感染管理委员会制度、职责

医院感染管理委员会

一、感染管理组织结构

1、管理网络(三级网络组织）

院感管理委员会→院感管理科（院感科）→科室感染管理小组

2、医院感染管理委员会名单

主

任：

邹卫红

副院长

副主任：

穆金萍

综合办主任：

成员；

王春芳

住院部主任

孙丝丝

治疗室护士长（负责院感工作）

王晓英

检验科主任

3、科室感染管理小组

手术室：

惠雪倩

张敏

妇科住院部

李

梅

魏晓宁

输液大厅

吴京娟

宋丽洁

检验科

侯璐庆

刘继霞 药

房：

曹丽娟

马晓霞 放射科：

宋月池

产科住院部

白 鸽

张崇珍 朱嘉钰

门

诊：

文 红

曹红茜 贺春香

保

洁：

杨慧玲 曹秀琴医院感染管理委员会工作制度

1、医院感染管理委员会是对全院感染管理工作进行监督、检查、指导、咨询和管理的机构。

2、委员会依据国家的法律、法规，制定预防和控制医院感染的规划、标准、制度、监控措施及具体实施办法。

3、科学、准确地统计院内感染发病率，收集、整理、分析医院感染的资料，掌握医院感染的发展趋势，感染发生规律，及时制定并采取控制措施。

4、委员会全体会议原则上每半年召开一次，总结工作、分析问题、布置任务，就存在问题及时向院领导及有关部门提出意见和建议，使医院感染预防与控制措施得到有效的落实。

5、负责协调全院各科室的医院感染监测工作，提供业务技术指导。医院感染管理委员会职责

1、认真贯彻医院感染管理的法律法规及技术规范、标准，制定我院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施。

2、根据预防医院感染和卫生学要求对医院的改建、新建、扩建设施提出建设性意见。

3、对医院感染管理科拟定的全院医院感染管理工作计划进行审定，对其工作进行考评。

4、研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。

5、研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。

6、建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。

7、根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。

8、负责对全院使用的消毒灭菌药械进行监督管理。医院感染管理委员会会议制度

1、会议时间

每年至少应召开两次会议，遇重大感染管理问题应随时召开。两次会议一般安排在一月和七月召开，以便总结上一阶段的工作内容，讨论下一阶段的工作重点，以及商议需要解决的重要事项。

2、会议形式

⑴ 全体会议：主任委员和至少2/3的委员应参会。⑵ 扩大会议：可邀请相关人员参加。

3、会议准备

⑴ 医院感染管理部主任和主任委员商定会议的主要内容，拟定会议大纲，对大纲内容逐条落实。

⑵ 总结现阶段的医院感染管理工作情况，介绍监测项目进展情况，用具体的数据说明监测与控制的效果和存在的问题。讨论下一阶段的工作重点，下一步需要推行的医院感染预防与控制措施的重要性和依据。

4、会议记录

包括参加人员、时间、地点、主题、会议内容及形成的决议。医院感染管理科工作制度

1、根据有关医院感染管理的法规、标准，指导各科室制定医院感染规定制度并定期检查具体落实情况，督促检查预防院内感染工作。

2、组织医务人员学习卫生部颁发的《医院感染诊断标准》，全面掌握各种类型医院感染的诊断，严格按照各项操作规程进行医疗活动，并做好自身防护。

3、监督各科室病区，加强环境卫生学的自检工作，每月定期做好灭菌物品、消毒物品、使用中消毒液、物体表面、工作人员手、空气、紫外线灯管等项目的微生物学监测，重点科室加强监测。

4、定期对本院住院患者的医院感染发病情况和流行病学进行调查，计算罹患率，查找感染源、感染因素，组织制定、落实控制措施及分析调查资料，写出调查报告。

5、定期深入科室，检查医院感染病例报告制度执行情况，督促科室如实登记医院感染病例。定时查阅所有出院病历，进行医院感染漏报率的调查，杜绝漏报、错报。

6、经常与检验科细菌室保持联系，了解微生物学的检验结果，医院感染病原体分布及抗生素耐药等情况，为控制感染制定措施提供科学依据。

7、分析评价监测资料，并及时向有关科室和人员反馈信息，采取有效措施，减少各种感染的危险因素，降低感染率。

8、完善合理使用抗生素制度，会同药械科有计划地对临床用药进行调查、分析，提出建议。

9、对消毒药械、一次性医疗用品的采购进行审核，对其储存、发放、使用等环节实施监督管理。保证产品质量合格，使用安全。

10、负责医疗废弃物销毁和处理的监督检查，对医疗废弃物管理工作不合格的部门出具整改意见。

11、一旦出现医院感染流行趋势时，医院感染管理科应于24小时内报告主管院长，并向相关部门通报。积极协助临床科室进行处理。经调查证实、出现医院感染流行时，应立即按规定程序向上级有关部门汇报。

12、定期组织全院人员进行医院感染知识的培训和继续教育，组织医务人员和后勤有关人员的考核和评价，提高医院感染控制水平。

13、协调全院各科室的医院感染监控工作，提供业务技术指导和咨询，推广新的消毒方法和制剂。

14、按期完成全院医院感染管理资料的收集、整理、统计、归档、上报工作。

15、对医院感染管理监测情况进行专题研究。

医院感染管理科工作职责

1、负责制订本院、本科医院感染管理计划，并组织具体实施。

2、有计划、有目标的对医院环境污染情况、消毒药械使用情况进行监测，并提出考评意见。

3、对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导。

4、调查、收集、整理、分析有关医院感染的各种监测资料，及时向全院反馈，并按要求上报。

5、对医院感染及相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施。

6、对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向主管院长报告。

7、对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导。

8、协调医院各科室、各部门有关医院感染管理工作，并提出业务技术指导。

9、对本医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理，并及时向主管院长报告汇报。

10、负责对全院医务人员进行预防和控制医院感染的宣传教育及培训工作，并定期组织考评。

11、参与我院抗菌药物临床应用的监督管理工作。

12、向全院介绍、推广行之有效的消毒药械，监督检查全院一次性使用医疗器械、器具等用品的购入、使用、处理等情况。

13、对全院医务人员进行有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导。

14、督促和要求检验科定期收集总结医院各种临床标本细菌培养及药敏试验，并将结果向各临床科室反馈，以供合理选用抗生素参考。

15、完成医院主管院长交办的其他工作。科室医院感染管理小组工作制度

1、科室建立医院感染管理小组，由科主任、护士长及本科兼职监控医师、护士组成，在科主任的领导下开展工作，并积极配合医院感染管理科的有关工作。

2、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。

3、对本科室感染病例及感染环节进行监测，特别是对高危人群的监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。

4、发现感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并保留现场及原始标本，积极协助调查，同时采取隔离措施，控制扩散。

5、监督检查本科室抗菌药物使用情况。

6、组织本科室预防、控制医院感染知识的培训。

7、督促本科室人员执行无菌操作技术、清洁消毒隔离制度。

8、做好紫外线消毒，空气及物体表面清洁，医疗废物转运，消毒液标效期等监测工作及记录。

9、科室做好院感病例分析及整改措施工作。

10、科室人员严格按照院感管理职责执行相关工作。

科室医院感染管理小组工作职责

1、定期开展科室自查工作，对发现的问题进行总结分析，并提出整改措施，负责督促检查落实医院感染管理相关规章制度、工作规范及要求。

2、对医院感染病例、感染危险因素进行监测，采取有效措施降低本科室医院感染发病率，及时准确上报医院感染病例；发现有医院感染暴发流行趋势时，及时报告感染管理科并积极协助调查。

3、对医院感染病例的上报情况进行抽查，确保医院感染病例及时准确上报；协助感染管理科开展对院感重点人群、重点环节、高位因素的监测。

4、监督检查本科室的抗菌药物合理使用，督促本科室落实多重耐药菌医院感染制度；不断提高合理使用抗感染药物的水平和微生物学检查的比率。

5、督促本科室医务人员执行无菌操作技术、消毒隔离制度、手卫生管理制度、医疗废物管理制度、职业卫生防护等工作。

6、定期召开感染管理小组会议，向科室通报本科室感染情况，讨论本科室医院感染现状，对出现的问题进行评价、分析，并针对问题讨论解决方案；组织开展预防和控制医院感染的培训工作。

7、做好对保洁员、陪住、探视者的卫生学宣教和管理。

8、贯彻落实医院感染管理委员会、感染管理科布置的医院感染管理工作及相关工作要求。

科室监控医生的职责

1、参加预防、控制医院感染知识的培训。掌握与本职工作相关的医院感染预防与控制方面的知识，严格执行医院感染管理的各项规章制度、工作规范和要求。

2、按照卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》和我院《 抗菌药物临床应用指导原则实施细则》的要求合理使用抗生素。

3、掌握医院感染诊断标准，发现医院感染病例，及时送病原学检验及药敏试验并填写“医院感染病例报告卡”，在24小时内上报感染管理科。同时查找感染源、感染途径，控制蔓延，积极治疗病人。

4、密切关注使用呼吸机相关性肺炎、留置导尿相关泌尿道感染、手术部位感染等重点部位的感染情况，并采取有效的措施预防感染的发生。

5、发现有医院感染暴发流行趋势时，及时报告科室感染管理小组及感染管理科，并协助调查。发现特异性感染、多重耐药菌感染积极采取有效的消毒隔离和防护措施，按原则进行单间隔离，减少医院感染的暴发流行。

6、严格执行消毒隔离制度、无菌技术操作规范和手卫生管理制度。

7、按照标准预防的原则采取有效的自我防护措施，减少职业暴露的发生，发生职业暴露时按照要求进行局部处理并及时报告感染管理科。

8、严格执行医疗废物管理制度，根据医疗废物类别进行分类放置。

科室监控护士的职责

1、积极参加预防、控制医院感染知识的培训。掌握与本职工作相关的医院感染预防与控制方面的知识，严格执行医院感染管理的各项规章制度、工作规范和要求。

2、配合医师共同做好医院感染病例的报告，降低漏报率，预防和控制感染，发现有医院感染的暴发趋势时，及时报告科室感染管理小组和感染管理科，并协助调查。

3、严格执行治疗室、换药室、病区的消毒隔离制度，做好各类物品的日常消毒、随时消毒和终末消毒。做好传染病人、特殊感染病人、多重耐药菌株感染病人的消毒隔离工作。

4、掌握常用消毒药械的性能及使用方法，严格按照要求进行配置和使用，掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤等职业暴露，发生职业暴露时按照要求进行局部处理并及时报告感染管理科。

5、协助感染管理科对重点人群、重点环节、高危因素的医院感染监测工作。

6、开展必要的环境卫生学监测和消毒灭菌效果监测，对消毒工作进行登记。把好质量关，不弄虚作假。

7、严格执行消毒隔离制度、无菌技术操作规范和手卫生管理制度。

8、严格执行医疗废物管理制度，根据医疗废物类别进行分类投放并进行交接登记。

后勤科在医院感染管理工作中的职责

1、负责组织医院废弃物的收集、运送及无害化处理工作。

2、负责组织污水的处理、排放工作，符合国家“污水排放标准”要求。

3、监督医院膳食科的卫生管理工作，符合《中华人民共和国食品卫生法》要求。

检验科在医院感染管理工作中的职责

1、负责医院感染常规微生物学监测。

2、开展医院感染病原微生物的培养、分离鉴定、药敏试验及特殊病 原体的耐药性监测，定期总结、分析，向有关部门反馈,并向全院公布。

3、发生医院感染流行或暴发时，承担相关检测工作。

医务人员在医院感染管理中的职责

1、严格执行无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制度。

2、掌握抗感染药物临床合理应用原则,做到合理使用。

3、掌握医院感染诊断标准。

4、发现医院感染病例,及时送病原学检验及药敏试验,查找感染源、感染途径,控制蔓延,积极治疗病人,如实填表报告发现有医院感染流行趋势时,及时报告感染管理科,并协助调查。发现法定传染病,按《传染病防治法》的规定报告。

5、参加预防、控制医院感染知识的培训。

6、掌握自我防护知识,正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。

5、参加预防、控制医院感染知识的培训。

6、掌握自我防护知识,正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。

医院感染管理制度

1、认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理办法》、《消毒管理办法》、《消毒技术规范》等法律法规的有关规定。医院成立医院感染管理委员会，全面指导医院感染管理工作。

2、建立健全医院感染管理委员会、医院感染管理科和临床科室感染管理小组三级监控管理体系，并认真履行职责。

3、建立医院感染管理责任制，制定并落实医院感染管理的各项规章制度、工作规范和工作标准。

4、制订医院感染监控方案，并组织具体实施，定期或不定期进行监督检查或质量评价。

5、对医务人员的消毒、隔离技术操作进行定期考核与评价，督促各科室做好医院感染管理工作。

6、建立医院感染预防和控制在职教育制度，定期对医务人员进行医院感染管理知识及职业防护知识教育。

7、医院须建立重点部门（如手术室、消毒供应中心、产房、婴儿室、内窥镜室等）的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术制度和措施，定期检查。

8、全面开展住院病人医院感染发病情况监测及医院感染漏报调查。并定期分析评价及时向有关部门反馈信息，采取有效措施，减少各种医院感染的危险因素，降低医院感染率，将院内感染率控制在8%以内, 漏报率控制在10%以内。

9、参与医院抗菌药物临床应用的管理工作。

10、开展一次性使用医疗器械、器具相关证明的审核工作。

11、按照《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》的规定对医疗废物加强有效的管理，建立医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的应急预案。医院感染管理质量控制制度

1、加强我院医院感染工作的监督管理，降低医院感染率，预防医院感染的流行和暴发，确保医疗质量安全。

2、感染管理组织：分三级质控组织，医院感染管理委员会为一级质控组织；医院感染管理科为二级质控组织；各科室管理小组为三级质控组织。

3、成员组成：一级组织有感染管理科兼职人员和委员会成员组成；二级组织有院感科人员组成；三级组织有各科室管理小组成员组成。

4、质控标准：按照医院《医院感染管理工作考核标准》。

5、质控频次：一级质控组织每季度检查一次；二级质控组织不定期抽查，均有记录；三级质控组织每月检查一次。

6、奖惩办法：各质控组织将检查的结果、存在的问题及处理措施现场进行反馈，并由科室负责人确认签字，每季度书面反馈。检查分数累计记分，报医院质量控制委员会，与科室绩效考核办法挂钩。

三、医院感染管理在职教育与培训制度

1、医院各科感染管理科专职人员必须加强在职教育，提高自身的业务素质，科内每月组织业务学习，医院感染兼职人员参加市区级卫生部门组织的医院感染学习班。

2、医院感染知识的全员培训：每年对全院医务人员进行医院感染知识普及教育，强化医院感染预防意识。培训方式有：（1）专家讲课（2）医院感染管理科组织学习（3）试卷问答（4）科室组织学习和自学相结合

3、医院感染管理科与护理部等相关部门一同组织全院各级人员进行医院感染法律法规、医院感染管理工作规范和标准、专业知识培训。

4、医院感染兼职人员应当具备医院感染预防与控制的专业知识，指导临床开展医院感染的监测、预防与控制。

5、定期举办医院感染预防与控制学习班，加强有关医院感染基础知识的学习，使医务人员掌握与本职工作相关的医院感染预防与控制方面的知识，落实医院感染管理规章制度、工作规范和要求。工勤人员应当掌握有关预防和控制医院感染的消毒隔离知识，并在工作中正确应用。医务人员医院感染相关知识的培训每年不少于6学时。

5、对新上岗人员，进行医院感染方面有关知识的岗前培训，每年不少于3学时，未经培训不得上岗。医务人员手卫生管理制度

在医院感染传播途径中，医务人员的手是造成医院内感染的重要原因。规范洗手及手消毒方法，加强手部卫生的监管力度，是控制医院感染的一项重要措施，也是对患者和医务人员实行双向保护的有力手段。

1、定期开展手卫生工作的全员性培训，增强预防医院感染的意识，掌握手卫生知识，保证洗手与手消毒效果。

2、医院感染管理科应加强对本院医务人员手卫生工作的指导，提高医务人员手卫生的依从性。

3、各科室应当严格执行手卫生制度，医护人员必须用清洁的手为病人诊疗和护理；诊疗后必须清洁双手，必要时进行手消毒。

4、配备有效、便捷的手卫生设备和设施：如流动水、非手触式水龙头、洗手液/肥皂、速干手消毒剂设施等。干手物品或者设施应当避免造成二次污染。

5、外科手卫生设施配臵除必须符合上述要求外，用于刷手的海绵、毛刷等用具，应当一用一灭菌或者一次性使用，洗手池应每日清洁。

6、医务人员在下列情况下应当洗手：

（1）直接接触每个患者前后，接触不同患者之间，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时，接触特殊易感患者前后；

（2）接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料之后；（3）穿脱隔离衣前后，摘手套后；

（4）进行无菌操作前后，接触清洁、无菌物品之前，处理污染物品之后；

（5）手有可见的污染物或者被病人的血液、体液污染后。

7、医务人员在下列情况时应当进行手消毒：（1）检查、治疗、护理免疫功能低下的病人之前；

（2）出入隔离病房、烧伤病房、新生儿病房和感染性疾病科等医院感染重点部门前后；

（3）接触具有传染性的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染物品后；

（4）双手直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病人污物之后；

（5）需双手保持较长时间抗菌活性时。

8、医务人员洗手的方法：

医务人员应按照正确的七步洗手法，采用流动水洗手，使双手充分浸湿，彻底洗净双手。在频繁接触病人的诊疗过程中，当手无可见污染物时，可以使用速干手消毒剂代替洗手；当接触传染病人或被感染性物质污染后，应当先用流动水冲净双手，然后使用速干手消毒剂。进行外科手消毒时，禁止指甲化妆、佩戴假指甲及戒指等饰物。

9、医务人员进行侵入性操作时应当戴无菌手套，戴手套前后应当洗手。一次性无菌手套不得重复使用。

10、选用的手消毒剂应当符合国家有关规定，外科手消毒剂的出液器应当采用非接触式，洗手后应使用无菌巾擦手，盛装无菌巾的容器应当干燥、并保持无菌医院感染消毒隔离制度

1、医务人员必须遵守消毒灭菌原则，进入人体无菌组织、器官、腔隙，或接触人体破损皮肤、破损黏膜、组织的诊疗器械、器具和物品应进行灭菌；接触完整皮肤、完整黏膜的诊疗器械、器具和物品应进行消毒。重复使用的诊疗器材和物品，使用后先清洁，再进行消毒或灭菌；特殊感染病人（朊毒体、气性坏疽、突发原因不明的传染病病原体）宜选用一次性使用诊疗器械和器具物品，使用后需重复使用时应先消毒，彻底清洗干净，再消毒或灭菌。所有诊疗器械在检修前应先经消毒或灭菌处理。

2、根据物品的性能选用物理或化学方法进行消毒灭菌。

3、使用化学消毒剂必须了解消毒剂的性能、作用、使用方法、影响灭菌或消毒效果的因素等，配制时注意有效浓度，并按要求进行监测。更换灭菌剂时，必须对用于浸泡灭菌物品的容器进行灭菌处理。

4、病人使用的氧气湿化瓶、呼吸机面罩、管路和婴儿温箱等要一人一用一消毒。使用后用500mg／L有效氯消毒液浸泡30min后，清洗、晾干保存于消毒物品柜内，出示“已消毒”标记，并注明消毒日期，有效期为7天。湿化液应为冷开水或灭菌水，使用中的湿化瓶水每日更换。

5、手部皮肤的清洁和消毒应按照《医务人员手卫生规范》的具体要求执行。

6、体温计用后应用75%酒精浸泡消毒处理，晾干备用。

7、加强各类监护仪器设备、卫生材料等的清洁与消毒管理。监护仪器的表面每日清洁一次，勿使液体进入仪器内部。

8、医疗废物臵黄色塑料袋内，传染性废物臵有明显标识的双层黄色塑料袋内，封闭运送，医疗废物与生活垃圾应分开装运。

9、各临床科室应在实施标准预防的基础上，根据不同情况，对传染病人和特殊感染病人采取相应隔离措施。

10、各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，特殊感染伤口如炭疽、气性坏疽、破伤风等应就地（诊室或病室）严格隔离，处臵后进行严格终末消毒，更换后的敷料不得进入换药室。感染性敷料应放在双层黄色防渗漏的包装袋内，及时送医疗废物暂存站。

11、对传染病患者及其用物按传染病管理的有关规定采取相应的消毒隔离和处理措施。

12、地面的清洁与消毒：地面无明显污染时，采用湿式清洁；当地面受到患者血液、体液等明显污染时，先用吸湿材料去除可见的污染物，再清洁和消毒。当有血迹、粪便、体液等污染时，应及时用500mg／L含氯消毒剂擦拭消毒。拖洗工具应有不同使用区域的标识，使用后应用500mg／L含氯消毒剂浸泡30min后,清洗、晾干备用。治疗室、处置室、换药室、注射室

医院感染管理制度

1、布局合理，清洁区、污染区分区明确，标识清楚。

2、设臵流动水洗手设备或速干手消毒剂，每次注射前后应洗手或消毒手。

3、在各室进行治疗操作的医务人员必须严格执行无菌操作规程，衣帽整齐，戴口罩。进行无菌操作前应洗手。

4、无菌柜应每日进行清洁，无菌物品按日期依次放入柜内，有效期内使用，过期物品应重新灭菌；一次性使用无菌用品应除去外包装，分类码放在防尘良好的无菌柜内。

5、注射时必须一人一针一管一带，用后必须按相关规定将注射针头放入锐器盒内，同时注意做好个人职业防护，防止被针头刺伤。

6、室内每日用500mg/L有效氯的含氯消毒液擦拭操作台面，地面无明显污染时，采用湿式清洁；用紫外线消毒室内空气，定时开窗通风，保持室内空气新鲜。

7、碘酒、酒精等消毒液应密闭存放，每周更换二次，容器每周灭菌二次。开启的无菌敷料罐等应每日更换并灭菌。

8、治疗室使用的持物钳、持物筒等干燥保存，每4小时更换，灭菌标识清楚，特殊感染病人应与一般病人分开注射，所用物品器械单独处理。

9、抽出的药液、启开的静脉输入液体必须注明启用时间，超过2小时不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用。

10、坚持每日清洁、消毒制度，地面湿拭清洁。

医院感染职业防护制度

1、医务人员应严格遵守国家有关医务人员职业卫生防护的法律、法规；掌握职业卫生防护的基本知识、预防措施及职业暴露后的处理流程和报告程序。

2、医务人员要严格遵循标准预防的原则，认定病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，需进行隔离，不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与粘膜，必须采取防护措施。

3、医务人员应严格执行医院感染管理制度，做好个人防护和公共环境的保护，完成操作或离开工作区域时应及时摘手套并洗手。

4、工作人员上岗要衣帽整洁，按要求着装（工作帽、工作服，必要时戴口罩、手套、隔离裤、隔离鞋、防护镜、防护面罩）。

5、在进行消毒工作时工作人员应采取自我防护措施，防止因消毒操作不当可能造成的人身伤害。

6、医务人员严格执行标准预防的相关规定，熟悉职业暴露的处理流程和报告程序。当出现职业暴露伤害时，应遵循暴露后的处理原则，按要求进行报告、登记、评估、预防性治疗。

7、医院感染实行分级防护的原则，确保医护人员的职业安全。

8、（1）基本防护：适用于在医院发热门(急)诊以外普通门诊从事诊疗工作的医、护、技人员。

防护配备：白大衣、工作裤、工作鞋、戴工作帽和医用口罩。防护要求：按照标准预防的原则。

（2）加强防护：使用于进行接触血液、体液、排泄物、分泌物等可视污染物的操作时的医、护、技人员；进入传染病区的医、护、技工作人员；传染病流行期间的发热门诊。着装要求：在基本防护的基础上根据诊疗危险程度，使用以下防护用品：隔离衣（进入传染病区时）、防护镜（进入传染病区时，进行可能被体液喷溅操作时）、外科口罩（进入传染病区时）、手套（医技人员皮肤破损或接触体液、血液可能污染时）、面罩（有可能被体液、血液分泌物喷溅时）、鞋套（进入传染病区）。

（3）严密防护：使用于进行有创操作时，如给呼吸道传染病病人进行气管插管、切开吸痰时。防护要求：在加强防护的基础上，可使用面罩。一次性使用无菌医疗用品管理制度

1、医院所用一次性使用无菌医疗用品必须由仓库统一采购，临床科室不得自行购入和试用。一次性使用无菌医疗用品禁止重复使用。

2、医院感染管理科认真履行对一次性使用无菌医疗用品的采购管理、临床应用和回收处理的监督检查职责。

3、医院采购的一次性无菌医疗用品必须三证齐全，即《医疗器械生产许可证》、《医疗器械产品注册证》、《医疗器械经营许可证》，建立一次性使用无菌医疗用品的采购登记制度。

4、在采购一次性使用无菌医疗用品时，必须进行验收，订货合同、发货地点及货款汇寄帐号应与生产企业和经营企业相一致，查验每箱（包）产品的检验合格证，内外包装应完好无损，包装标识应符合国家标准，进口产品应有中文标识。

5、设臵一次性使用无菌医疗用品库房，建立出入库登记制度，按失效期的先后存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，禁止与其它物品混放，不得将标识不清、包装破损、失效、霉变的产品发放到临床使用。

6、临床使用一次性无菌医疗用品前应认真检查，若发现包装标识不符合标准，包装有破损、超过有效期和产品有不洁等不得使用；若使用中发生热原反应、感染或其它异常情况时，应立即停止使用，并按规定详细记录现场情况，必须及时留取样本送检，均应及时报告医院感染管理科。

7、如发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用，并及时报告相关监督管理部门，不得自行作退、换货处理。

8、使用后的一次性无菌医疗用品属医疗废物，由运城市医疗废物处理中心统一处理。

医院消毒灭菌监测制度

一、压力蒸汽灭菌

1、工艺监测：每锅登记温度、压力、时间、锅次、消毒员等。

2、化学监测：每包内放化学指示卡，包外粘贴3M指示胶带。

3、B-D试验：每日一次。

4、生物监测：每周一次。

二、紫外线

1、日常监测：日常监测由使用科室每日进行，灯管使用时间、累计照射时间、使用人签名。

2、强度监测：每半年一次。（不得低于70uW/cm2,新灯管使用前照射强度监测不得低于90 uW/cm2）

三、消毒剂

1、生物监测：碘、酒精、过氧乙酸、氯每季一次，戊二醛每月一次。

2、化学监测：含氯消毒剂等每日进行浓度监测，戊二醛每天进行浓度监测。

四、消毒或灭菌物品、手、物体表面、空气，每月生物监测一次。

五、污水、污物

1、污水余氯每日2次监测。

2、每月进行粪大肠杆菌监测。

3、每月进行一次致病菌监测。

六、重点部门环境卫生学监测：

环境卫生学监测：医院应对感染高风险部门每月进行监测，如手术部(室)及产房，遇医院感染暴发怀疑与空气污染有关时随时进行监测，并进行相应致病微生物的检测。物表每月一次，手卫生每季一次。

七、内窥镜

生物监测：消毒后内镜每季度监测1次，灭菌后内镜每月监测1次。

常用物品的消毒管理制度

1、病人使用的氧气湿化瓶及管道、雾化呼吸机的管道一人一用一消毒, 湿化液每日更换，使用后统一交到消毒供应中心集中消毒。

2、无菌持物钳及容器干燥保存 ,每4小时更换1次。

3、不能高压灭菌的物品、器械选用2%戊二醛浸泡30分钟消毒,浸泡10小时灭菌。容器、消毒液每两周更换1次，容器应高压灭菌。

4、用过的医疗器械（特殊感染）以500mg/L含氯消毒液浸泡30分钟,送消毒供应中心集中处理。

5、病床湿式清洁,一床一套。床头桌一桌一抹布。用毕以500mg/L含氯消毒液浸泡30分钟,冲洗晾干。

6、拖把标记明确,分区分室使用，用后同上处理。

7、紫外线灯管每周用75%酒精棉球擦拭1次，有记录。

8、使用中的消毒剂定期更换,每月监测1次。

9、盛装普通病人排泄物的容器用后清洗、盛装传染病人排泄物的容器用后用含氯消毒液消毒。

10、凡接触病人血液、体液、废弃的标本，检验科一次性容器、锐利器具、手术切除的组织，全部按医疗废物处理规定执行。

洗衣房医院感染管理制度

1、洗衣房按其工作流程应设污物接收区、消毒区、洗涤区、烘干间、清洁衣被贮存间等，各工作间要经常保持清洁整齐，每周大扫除一次

2、应严格划分污染区与清洁区。污染衣物未经洗涤消毒不得进入清洁通道及清洁区。

3、传染性衣物或被血、体液污染的衣服应单独标记，用黄色污衣袋运送，分机洗涤。

4、工作人员在回收污被服时，要戴口罩、戴手套，注意消毒隔离。

5、传染性衣服应用含有效氯500mg/L消毒液洗涤30~60分钟。手术室医院感染管理制度

1、建立健全医院感染管理的各项规章制度，有健全的科室医院感染监控小组并履行职责。

2、加强医院感染管理知识培训，医务人员每年参加培训的时间不少于6小时，并建立培训记录。

3、手术室布局合理，符合功能流程和洁、污分开的原则。各区域之间有实际屏障，标识明确；设普通手术间、隔离手术间；设流动水洗手设施，水龙头开关用非手触式；手消毒液开启时需注明时间，在有效期内使用。

4、不同区域及不同手术用房的清洁、消毒物品应当分开使用。

5、每日在手术开始前和手术结束后对手术室地面、各种设施、仪器设备的表面进行湿式擦拭，未经清洁、消毒的手术间不得连续使用。

6、接送病人采用交换车，定期消毒，保持车上物品清洁。接送隔离病人的平车应专车专用，用后严格消毒。

7、进入手术室无菌区和清洁区域的物品、药品，应当拆除其外包装后进行存放，设施、设备应当进行表面的清洁处理。

8、获准进入手术室的新设备或者因手术需要外带的仪器、设备，要求提前一天送达手术室，使用前必须对其进行检查，应按手术器械的性能、用途做好清洗、消毒、灭菌工作后方可使用。

9、重复使用的医疗器械应按规定进行清洗、保养，根据灭菌物品的性质选择灭菌方法。

10、进入手术室的人员应当严格按照规定更换手术室专用的工作衣、鞋、帽、口罩，穿无菌手术衣的医务人员应限制在无菌区域内活动。外出时需更换外出衣和鞋。

11、严格限制手术间的参观人员数量，尽量减少人员的出入。

12、严格遵守消毒隔离、无菌操作技术规范。诊疗过程中凡进入人体无菌组织、器官、腔隙，或接触人体破损皮肤、破损黏膜、组织的诊疗器械、器具和物品应进行灭菌；接触完整皮肤、完整黏膜的诊疗器械、器具和物品应进行消毒。所有无菌物品应在有效期内使用，一次性医疗用品严禁重复使用。

13、严格按照清洁—污染—感染的切口分类顺序安排手术。隔离病人手术通知单上应注明感染情况，严格隔离管理。特殊感染病人（朊毒体、气性坏疽、突发原因不明的传染病病原体）用过的医疗器材和物品，应先消毒，彻底清洗干净，再消毒或灭菌。标本按要求处理，手术间严格终末消毒。严格按照标准预防原则，根据致病微生物的传播途径采取相应的隔离措施，加强医务人员的防护。手术结束后，应当对手术间环境及物品、仪器等进行终末消毒。

14、严格按照规定对各种灭菌器、使用中消毒剂、消毒灭菌后物品、环境卫生学进行相关监测。

15、严格按照医疗废物管理制度的要求进行医疗废物的分类、收集和运送。交接登记内容完善、资料保存齐全。紫外线灯的消毒管理制度

1、紫外线灯用于空气消毒时,悬挂于房中,离地面1.8～2.2m。一般每 1.5W/m2面积安装紫外线灯管1支,消毒时间不少于30分钟。

2、紫外线灯用于污染表面消毒时,一般距物体表面1m以内, 照射时间不少于30分钟 , 消毒有效区为灯管周围1.5～2m处。

3、保持灯管表面清洁，保证消毒效果，每周用75%酒精棉球或纱布擦拭1次，有记录。

4、紫外线灯管一般累计使用时间不得大于1000小时,每半年监测强度1次,监测时开灯5分钟后,待紫外线灯稳定后方可测定,低于70чw/cm2 时, 应及时更换。

5、消毒时，室内应清洁、干燥无灰尘或水雾，室温在20～40℃，相对湿度40%～60%时，消毒效果最好。

6、紫外线灯消毒时,仅限于表面消毒,对无菌程度严格的手术室、治疗室、无菌间等 ,除每天紫外线照射外,均应配合化学消毒剂的喷洒、熏蒸消毒。

7、勿直视紫外线光源,眼睛及皮肤暴露在紫外线下,会造成灼伤、红斑、紫外线眼炎等,应做好防护工作。消毒供应室医院感染管理制度

1、建立健全医院感染管理的各项规章制度，有健全的科室医院感染管理监控小组并履行职责。

2、加强医院感染管理知识培训，医务人员每年参加培训的时间不少于6小时，并建立培训记录。

3、消毒供应中心的各类工作人员必须经过相应的岗位培训，掌握各类医疗器械清洗、消毒、灭菌及职业卫生防护等相关知识，严格遵守有关规章制度、工作流程、操作规范，认真履行岗位职责。压力蒸汽灭菌器操作人员必须取得质量监督部门颁发的《中华人民共和国特种设备作业人员证》，持证上岗。

4、环境布局合理。工作区与生活辅助区分开；污染区、清洁区、无菌区划分明确，有实际的屏障，标识明显；三区间的人流、空气流由洁到污；物流由污到洁，强制通过，不得逆行。

5、灭菌、清洁、污染物品严格区分，定点放臵。下收下送车辆洁、污分开，分区存放，每日清洗消毒，保持车辆清洁、干燥。

6、凡需要消毒、灭菌的医疗器械、器具和物品必须先清洗再消毒或灭菌；特殊感染性疾病（朊毒体、气性坏疽、突发原因不明的传染病病原体）污染的器械应单独包装，明显标识，先经高水平消毒后再清洗、消毒或灭菌。

7、经过清洗、消毒、干燥处理的器械、物品，必须进行清洗质量检查和器械功能检查，符合要求后再包装灭菌。

8、根据器械、物品的用途、性质等选择适宜的灭菌方式。灭菌物品的包装、装载、卸载、存放与发放应严格遵守消毒供应技术操作程序，对各类无菌包应严格执行检查制度，确保供应物品的质量。

9、建立质量管理与追溯制度；完善质量控制过程的相关记录，保证供应的物品安全。

10、消毒供应中心所使用的各种材料包括：清洁剂、润滑剂、消毒剂、包装材料、监测材料、试剂、一次性使用无菌医疗用品等，应符合国家的有关要求并进行质量监督，杜绝不合格产品进入供应中心。

11、一次性使用无菌医疗用品，应拆除外包装后，方可移入无菌物品存放柜。

12、保持环境整洁、物品表面清洁无尘，清洗器械的用品使用后应进行清洗消毒，干燥保存。

13、根据不同工作岗位需要配备相应的职业防护用品（护目镜、口罩、帽子、防护手套、防水衣及防护鞋等），按规定使用。

14、严格消毒灭菌效果监测。按规定要求对各种灭菌器进行物理监测、化学监测及生物监测，监测资料存档备查。对使用中消毒剂按规范要求进行浓度、生物监测；每季度对空气和医务人员手等进行生物监测。

15、严格按照医疗废物管理规定的要求进行医疗废物的分类、收集和运送。交接登记内容完善、资料保存齐全。母婴同室消毒隔离制度

1、母婴同室在普通病房医院消毒隔离基础上应达到以下要求：

2、母婴室内每张床位使用面积不应少于5.5－6m2，每名婴儿应有一张床位，占地面积不应少于0.5－1m2。

3、母婴一方有感染性疾病时，患病母婴均应及时与其它正常母婴隔离。产妇在传染病急性期，应暂停哺乳。

4、产妇哺乳前应洗手、清洁乳头。哺乳用具一婴一用一消毒，隔离婴儿用具单独消毒使用。

5、婴儿用眼药水、扑粉、油膏、沐浴液、浴巾、治疗用品等，如直接接触婴儿时应一婴一用，避免交叉使用。遇有医院感染流行时，应严格执行分组护理的隔离技术。

6、患有皮肤化脓及其它传染性疾病的工作人员，应暂时停止与婴儿接触。

7、严格探视制度，探视者应着装清洁，洗手后方可接触婴儿。在感染性疾病流行期间，禁止探视。

8、母婴出院后，其床单元、保暖箱，应彻底清洁、消毒。

9、保特室内空气新鲜，定时通风换气，必要时进行空气消毒。门诊、急诊医院感染管理制度

1、有健全的医院感染管理监控小组并履行职责。

2、加强医院感染管理知识培训，医务人员每年参加培训的时间不少于6小时，并建立培训记录。

3、在实施标准预防措施的基础上，根据门诊病人就医特点以及不同疾病的传 播途径采取相应的消毒隔离措施。

4、严格遵照预检、分诊制度，发现传染病人或疑似传染病患者，必须做好登记并到指定传染病门诊诊治，并采取相应的消毒隔离措施。

5、所有诊室、需设有流动水洗手设施，洗手液、速干手消毒剂、干手纸巾等配臵齐全。

6、严格遵守消毒隔离制度和无菌操作技术规范。诊疗过程中凡进入人体无菌组织、器官、腔隙，或接触人体破损皮肤、破损黏膜、组织的诊疗器械、器具和物品应进行灭菌；接触完整皮肤、完整黏膜的诊疗器械、器具和物品应进行消毒。所有无菌物品应在有效期内使用，一次性医疗用品严禁重复使用。

7、工作人员应采取职业防护措施，诊疗、护理操作过程中按规定戴帽子、口罩、手套、穿隔离衣等；诊疗不同病人前后应洗手或手消毒，接触病人血液、体液等应戴手套，脱手套后应洗手。

10、严格按照卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》合理应用抗菌药物。

11、依据医疗废物管理规定进行医疗废物的分类、收集和运送。交接登记内容完善、资料保存齐全。

12、加强对就诊病人及陪护人员医院感染防控知识的卫生宣教。检验科消毒隔离制度

1、建立健全本科室医院感染管理制度及生物安全管理等制度，有健全的科室医院感染监控小组并履行职责。

2、加强医院感染管理知识培训，医务人员每年参加培训的时间不少于6小时，并建立培训记录。

3、布局合理，工作区与生活区分开，设有专门的清洗消毒间并有明显的标识；临床微生物室/实验室入口处有生物危险标识，限制与实验无关人员进入。

4、手卫生设施符合规范要求、手卫生用品配备齐全，操作结束后及时进行手卫生处理。

5、工作人员进入工作区严格执行实验室操作规程和标准预防的具体措施，做好职业卫生防护。

6、保持室内清洁，空气清新，每天操作结束后，对其地面和物体表面进行清洁与消毒。遇明显污染时随时去污、清洁与消毒。含氯消毒剂擦拭，再用彻底清洁。每周彻底清洁处理一次。

7、无菌物品与非无菌物品分开存放，无菌物品应在有效期内使用，一次性卫生用品不得重复使用。

8、严格执行无菌技术操作规程，静脉采血必须一人一针一管一巾一带；微量采血应做到一人一针一管。

9、废弃的病原体培养基，菌种、毒种保存液等，必须就地消毒灭菌，按医疗废物管理的有关规定密闭转运、无害化处理。

10、严格按照医疗废物管理规定的要求进行医疗废物的分类、收集和运送。交接登记内容完善、资料保存齐全。

医院感染知识培训制度

1、医院感染管理专职人员应参加各级卫生部门的有关医院感染的学习班，每年不少于15学时。

2、医院感染管理科组织全院各级人员进行医院感染控制知识的培训并考核，对全院医务人员进行有关医院感染知识的培训，每年不少于6学时。

3、新上岗进修生、实习生上岗前进行医院感染方面有关知识的岗前培训，每年不少于3学时。

4、后勤人员和保洁人员进行医院感染方面有关知识的岗前培训，每年不少于4学时。

5、每位参加培训的学员必须签到，如有特殊情况不能参加的，须提前向有关科室请假。

6、科室定期学习院感的法律法规、无菌技术操作规程，医院感染诊断标准，抗菌药物合理使用，消毒药械正确使用等相关知识。

7、培训内容、签名及考卷归档保存3年。

医疗废物管理制度

1、医院建立、健全医疗废物管理责任制，建立管理领导小组，法定代表人（主管院长）为我院第一责任人，履行相关职责，确保医疗废物的安全管理。

2、制定并落实医疗废物管理的规章制度、工作流程和要求、工作职责及发生医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的应急方案。

3、设置负责医疗废物管理的监控部门为公共卫生科，有专（兼）职人员，履行相应职责。

4、负责指导、检查医疗废物分类收集、运送、暂时贮存及机构内处置过程中各项工作的落实情况、职业卫生安全防护工作、意外事故发生时的紧急处理工作等。

5、如果发生医疗废物流失、泄漏、扩散时，应当在48小时内向所在地的县级人民政府卫生行政主管部门、环境保护行政主管部门报告,调查处理工作结束后，将调查处理结果及时报告。

6、根据医疗废物分类收集、运送、暂时贮存及机构内处置过程中所需要的专业技术、职业卫生安全防护和紧急处理知识等，制定相关工作人员的培训计划并组织实施。

7、根据《医疗废物分类目录》，对医疗废物实施分类管理。

8、根据医疗废物的类别，将医疗废物分置于符合《医疗废物专用包装物、容器的标准和警示标识的规定》的包装物或者容器内；在盛装医疗废物前，应当对医疗废物包装物或者容器进行认真检查，确保无破损、渗漏和其它缺陷；感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物及化学性废物不能混合收集。

9、隔离的传染病病人或者疑似传染病病人产生的具有传染性的排泄物，应当按照国家规定严格消毒，达到国家规定的排放标准后方可排入污水处理系统。隔离的传染病病人或者疑似传染病病人产生的医疗废物应当使用双层包装物，并及时密封。

10、放入包装物或者容器内的感染性废物、病理性废物、损伤性废物不得取出。

11、医院内医疗废物产生地点应当有医疗废物分类收集方法的示意图或者文字说明。

12、盛装的医疗废物达到包装物或者容器的3/4时，应当使用有效的封口方式，使包装物或者容器的封口紧实、严密。

13、包装物或者容器的外表面被感染性废物污染时，应当对被污染处进行消毒处理或者增加一层包装。

14、盛装医疗废物的每个包装物、容器外表面应当有警示标识，在包装物、容器上应当系中文标签，内容应当包括：医疗废物产生单位、产生日期、类别及需要的特别说明等。

15、回收人员每天从医疗废物产生地点将医疗废物按照规定的时间和路线运送至暂时贮存地点。

16、运送人员在接医疗废物前，应当检查包装物或者容器的标识、标签及封口是否符合要求，不得将不符合要求的运送至暂时贮存地点。

17、医疗废物暂时贮存设施、设备符合规范要求，有必要的洗手和消毒设施。医疗废物暂时贮存的时间不得超过2天。

18、对医疗废物进行登记，登记内容应当包括医疗废物的来源、种类、重量或者数量、交接时间、最终去向以及经办人签名等项目。登记资料至少保存3年。

19、禁止任何人转让、买卖医疗废物。禁止在非收集、非暂时贮存地点倾倒、堆放医疗废物，禁止将医疗废物混入其它废物和生活垃圾。

20、依据《医疗废物管理条例》和《医疗卫生机构医疗废物管理办法》及《本院医院感染质量考核标准》的有关规定，如违反有关规定对所在科室综合目标考核进行扣罚，并对相关责任人处100～2000元的罚款；造成传染病传播的，给予停职并暂扣或者吊销执业证件等；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

病房的医院感染管理制度

1、遵守医院感染管理的规章制度。

2、在医院感染管理科的指导下开展预防医院感染的各项监测，按要求报告医院感染发病情况，对监测发现的各种感染因素及时采取有效控制措施。

3、患者的安置原则应为：感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。

4、病室内应使用通换气机组定时通风换气，必要时进行空气消毒；地面应湿式清扫，遇污染时即刻消毒，然后再进行清洁。

5、病人床单、被套、枕套每周更换1～2次，枕心、棉被、床垫定期消毒，被血液、体液污染时，及时更换；禁止在病房、走廊清点更换下来的衣物。

6、病房应湿式清扫，一床一套（巾），床头柜应一桌一抹布，用后均需消毒。病人出院、转科或死亡后，床单元必须进行终末消毒处理。

7、药杯、体温计等用后应消毒处理。

8、各类监护仪器设备定期清洁与消毒管理。

9、便具应固定使用，保持清洁，定期消毒和终末消毒。

10、治疗室、病室、厕所等应分别设置专用拖布，标记明确，分开清洗，悬挂晾干，定期消毒。

11、医用垃圾与生活垃圾应分开放置，医疗垃圾置黄色有明显标识的塑料袋内，封闭运送。

抗菌药物管理制度

根据卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》卫医发(2004）285号、《处方管理办法》（中华人民共和国卫生部令（2007）53号)、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发(2009)38号)、《卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》（卫办医政发[2011]56号）等文件精神，特修订《枣庄矿业集团中心医院抗菌药物临床应用管理制度》，具体内容如下：

一、加强抗菌药物购用管理，建立抗菌药物遴选和定期评估制度。

医院药物由药学部门统一采购，优先选用《国家处方集》、《国家基本药物目录》、《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《基本药物山东省增补目录》收录的抗菌药物品种。医院严格按照卫生部文件要求限定抗菌药物品种在50种以下，同一通用名称注射剂和口服剂型各不超过2种，处方组成类同的复方制剂1～2种；三代及四代头孢菌素（含复方制剂）口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规，碳青霉烯类不超过3个品规；氟喹诺酮类口服及注射剂型各不超过4个品规，深部抗真菌类抗菌药不超过5个品规。因特殊感染患者治疗需求，临床科室需要使用本机构采购目录以外抗菌药物的，可以启动临时采购程序。临时采购程序由临床科室主任提出申请，说明申请购入抗菌药物名称、剂型、规格、数量、适用对象和使用理由，经抗菌药物管理工作组讨论通过后，由药学部门临时一次性购入使用，购入量不超过该患者预计使用量。同一通用名抗菌药物品种启动临时采购不得超过5次。医院另行制定抗菌药物遴选和定期评估制度以便定期考核抗菌药物购用情况、指导抗菌药物的引进和清退。

二、实行抗菌药物分级管理制度。

根据我院抗菌药物采购目录制定分级管理目录，对不同级别抗菌药物处方权限进行严格限定，严格执行我院《抗菌药物分级管理制度》。医师经过抗菌药物临床应用培训并考核合格后，授予相应级别的抗菌药物处方权。对于限制使用抗菌药物严格执行主治医师以上人员开具处方或下达医嘱；对于特殊使用抗菌药物严格执行既往会诊制度。

三、严格医师和药师资质管理。

抗菌药物管理小组对全院执业医师和药师进行抗菌药物相关知识和规范化管理培训，经过培训和考核合格后授予相应的抗菌药物处方权限。未经过培训或者考核不合格的医师及药师分别取消抗菌药物处方资格及调剂权限。

四、建立抗菌药物临床应用和细菌耐药监测体系。

医院定期分析全院及临床各专业科室抗菌药物使用情况，评估抗菌药物使用适宜性。对使用的趋势进行分析研究，对不合理使用现象及时采取有效的干预措施。医院定期发布细菌耐药信息，建立细菌预警机制，对接受抗菌药物治疗患者，微生物检验样本送检率不得低于30%。

五、建立抗菌药物处方专项点评制度。

医院对抗菌药物处方、医嘱进行专项点评。点评方法参照抗菌药物点评制度。每月点评医师数量不低于具有抗菌药物处方权医师总量的25%，对每位医师的点评不少于50份处方、医嘱。点评重点抽查感染科、外科、呼吸科、重症医学科等科室以及I类切口和手术介入治疗病例。根据点评结果，对合理使用抗菌药物前10名的医师向全院公示，对不合理使用抗菌药物前10名医师全院通报，并将点评结果纳入科室绩效考核中。对出现抗菌药物超常处方3次且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用及限制使用级别抗菌药物处方权；限制处方权后仍然连续2次出现超常处方且无正当理由的取消抗菌药物处方权。

六、加大监督管理力度，严肃查处抗菌药物使用不合理情况。

1、抗菌药物临床应用情况检查。医院将抗菌药物合理使用检查作为一项长期工作开展下去。抗菌药物整治工作领导小组将组织人员对所有出院病历进行检查，对用药不规范病历不作为甲级病历奖励，另外，还将对运行病历进行不定期检查以强化抗菌药物合理使用意识。

2、临床用药公示。根据卫生厅有关规定，医院将落实“三项公示制度”即对单品种用药总量、医师用药情况、医师合理用药评价进行公示。

3、处罚。对于终末病历以及运行病历检查中发现的问题进行严格处罚。对各种不合理用药的情况，包括药物选择错误、剂量错误、溶媒选择错误、用法错误、用药时间错误、无指征用药、不合理联用等给予100～200元罚款，同时按照罚款金额的20%分别扣罚科室主任、副主任。对于检查中连续二次出现问题的责任人将给予全院通报并双倍罚款。情节恶劣者报请领导小组讨论，必要时暂停处方权，并重新培训、考核合格后再恢复处方权。根据省厅规定抗菌药物临床使用情况纳入医师定期考核重要内容，认真考核。

导尿管相关尿路感染预防控制制度

1、严格执行留置导尿管的适应症，只有在必须时才能使用，并尽早拔除。

2、有留置导尿管的操作常规、护理规范及相关感染的控制方法，并对相关人员进行培训，使其能够熟知和严格遵循。

3、插管时应注意无菌操作，动作轻柔，避免损伤，正确固定导尿管，并采用连续密闭的尿液引流系统。

4、导尿管与集尿袋的接口不要轻易脱开。应保持尿流不受阻断的引流。

5、不使用抗菌药物作连续膀胱冲洗预防感染。集尿袋低于膀胱水平，不接触地面。

6、保持会阴部清洁干燥，尤其是尿道口。

7、定期进作重点部位病原学检查，采集尿标本作培养时，应在导尿管远端接口处用无菌空针抽取尿液，在符合“留置导尿管所致尿路感染”诊断标准时，应及时获得治疗，72 小时无效重复病原学检查。

8、有完整的操作、观察与处置记录。

9、有留置导尿管所致尿路感染（发病率、病原菌及其耐药性）的监测、分析与反馈。

手术部位感染的预防和控制制度

1、严格执行无菌技术操作规范。

2、手术室环境清洁，符合卫生学标准。不同类别的手术安置在相应级别的洁净环境下进行；传染病人手术安置在隔离手术间进行，医务人员严格执行隔离预防技术的规定。手术过 程中手术室的门应当关闭，尽量减少人员出入，避免不必要的走动和交谈；

3、出入手术室应当严格遵循手术室管理规定和工作流程，控制闲杂人员进入。进入手术室人员按要求更换手术室专用工作衣、鞋、帽和口罩。

4、认真执行外科手消毒程序，戴无菌手套，必要时戴双层手套；手术过程中手套意外破损、手术衣、口罩、帽子潮湿应立即更换。

5、手术使用的医疗器械、器具以及各种敷料必须达到灭菌水平；接触病人的麻醉用品应当一人一用一消毒。

5、术者应努力提高手术技巧。避免在手术者背后传递器械和物品，坠落在手术床边缘以下或者手术器械台平面以下的器械和物品应当视为污染；

6、必须进行的伤口引流，应首选闭合式引流。

7、换药应严格遵守换药原则，先换清洁伤口、再换感染伤口、最后换隔离伤口。特殊感染病人如炭疽、气性坏疽、破伤风等应严格进行隔离并做好自我防护。

8、对择期手术的病人术前住院日应少于3天，若无禁忌症，术前应使用抗菌皂洗澡；

9、避免不必要的术前备皮。必须备皮时选择不损伤皮肤的脱毛方法，在手术当天或手术室内进行；严格消毒手术部位的皮肤；

10、进入手术室洁净区域的物品、药品应当拆除外包装后存放，设施、设备应当进行表面的清洁处理。

11、遵循《抗菌药物临床使用指导原则》和山东省的管理办法，严格掌握预防性应用抗菌药物的指征，正确、合理使用抗菌药物。

手术室消毒隔离制度

1、成立消毒隔离质控小组，定期检查和制定有效预防感染的措施。

2、布局合理，符合功能流程和洁、污分开的要求，分非限制区（污染区）、半限制区（清洁区）、限制区（无菌区），区域间标志明显。

3、认真执行消毒隔离制度，按规定路线进入手术室。进更衣室前先换拖鞋，然后更衣、戴口罩、帽子，手术室内不应穿袜子或个人内衣，避免细菌扩散。

4、手术间物品摆放整齐，清洁无灰尘。私人物品一律不准带入手术间，严禁在手术间内做敷料打包。

5、手术用器械、物品必须一用一灭菌，能压力蒸汽灭菌的应避免使用化学灭菌剂浸泡灭菌。

6、麻醉用器械应定期清洁、消毒，接触患者的用品应一用一消毒，严格遵守一次性医疗用品的管理规定。

7、无菌物品分类放置，标签醒目，每日检查，定期消毒，无霉变、过期现象。

8、各种手术用包：包内有灭菌指示卡；包外有3M胶带。每月一次空气微生物及无菌物品（包括一次性无菌物品）监测。

9、洗手刷应一用一灭菌。

10、医务人员必须严格遵守消毒灭菌制度和无菌技术操作规程。

11、严格执行清洁卫生、消毒制度。每日手术前和手术后进行湿式擦拭清洁消毒，未经清洁消毒的手术间不得连续使用。每周1次彻底卫生清扫，使用的扫帚、拖把严格按区分开。

12、严格限制手术室内人员数量。

13、传染病患者的手术通知单上应注明感染诊断，其手术应当在隔离手术间进行手术。术后器械、物品及环境仪器等进行终末消毒。

14、接送患者的平车定期消毒或专人专用套；室内车、室外车分别使用；隔离病人应专车专用，用后严格消毒。

15、术后污敷料定点放置，按规定处理。手术废弃物置于黄色塑料袋，封闭运送指定地点。医务人员脱下的手术衣、手套、口罩等物品应当放入指定位置后，方可离开手术室。

16、洁净手术间的净化空调系统应当在手术前30分钟开启，手术结束后30分钟关闭，回风口格栅应当使用竖向栅条，每天擦拭清洁一次，对新风入口过滤网，1周左右清扫一次，检查网眼是否堵塞。

产房消毒隔离制度

1、产房严格划分限制区、半限制区、非限制区，标识明确。

2、凡进入分娩室的工作人员，必须穿分娩室的专用衣、裤、拖鞋，戴好帽子、口罩，手术中必须严格执行无菌技术操作规程并作好职业防护，除参加接产的有关人员外，其他人员不得入内。

3、分娩室应定期清洁卫生制度，室内每日消毒液擦拭操作台面，至少三次，每月定期做空气、物体表面、等环境卫生学监测，监测结果符合要求并做好登记。

4、产妇进入分娩室必须更换帽子、鞋，做到橡胶垫、臀垫一人一用一消毒，用后立即用消毒液浸泡，刷洗晾干后到供应室灭菌后再用，无菌产包已经打开超过1小时未用者必须重新更换或灭菌。

5、产床每次使用后，应用消毒液擦拭，然后才能重复使用。

6、器械用后应送供应室清洗灭菌。

7、助产器械包内备断脐专用剪及无菌纱布、棉签、无菌手套、脐带结扎线等，禁止断脐器械与其他助产器械混用，新生儿吸痰管一婴一管一用一灭菌，可重复使用的新生儿复苏设备，每次使用后要进行消毒或灭菌，胎头吸引器及吸引管及手术后的手术器械应及时送供应室清洗灭菌。其他物品如体温表、压脉带等均按常规进行浸泡消毒处理。

8、各种无菌包及无菌容器中的消毒液，由专人负责定期灭菌或更换。碘酒、酒精等消毒液应密闭存放，盛放的容器每周更换两次，灭菌两次，无菌包有效期为7天，取无菌物品时必须使用无菌持物钳，持物钳与容器应高压灭菌，干燥保存，四小时更换一次，使用时注明开启时间。

9、接生后所产生的医疗废物，必须按照《医疗废物管理办法》规定收集、转运和最终处理，禁止与生活垃圾混放，避免回流社会。

检验科的医院感染管理制度

1、工作人员须穿工作服, 戴工作帽, 必要时穿隔离衣、胶鞋 , 戴口罩、手套。

2、严格执行无菌技术操作规程，静脉采血必须一人一针一管一巾一带； 微量采血应做到一人一针一管一片：对每位病人操作前洗手或手消毒。

3、无菌物品如棉签、棉球、纱布等及其容器应在有效期内使用, 开启后使用时间不得超过24小时。

4、检验人员操作前、后应及时洗手或手消毒。

5、保持室内卫生清洁，每天对空气、各种物体表面及地面进行常规消毒。

6、加强医学实验室生物安全的管理，确保职业卫生防护安全。

7、菌种、毒种按《传染病防治法》进行管理。

8、每天一次紫外线照射消毒，每次不少于30分钟，灯管每周一次75%酒精擦拭，每半年进行1次强度监测，并做好记录。

9、如手工填写的检验报告单应消毒处理后发送。

10、做好环境卫生学监测，每月做一次空气培养、物体表面和工作人员手的监测，结果达不到标准的应重新消毒后再作监测。