关于严格执行城乡居民基本医疗保险门诊费用统筹制度的通知(大全五篇)

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第一篇:关于严格执行城乡居民基本医疗保险门诊费用统筹制度的通知

各县(市、区)医疗保障局,市医疗保障事务中心,市管9家定点医疗机构:

近期,参保群众反映个别定点医药机构宣传城乡居民医保“个人账户年底清零”,引导参保人员年底集中不合理就医购药,对医保基金健康运行造成一定风险。按照《国家医保局财政部关于做好2019年城乡居民基本医疗保障工作的通知》(医保发〔2019〕30号)和《达州市人民政府办公室关于印发<达州市城乡居民基本医疗保险管理办法>的通知》(达市府办〔2019〕42号)精神,结合实际工作,现就执行城乡居民基本医疗保险门诊费用统筹制度有关事宜通知如下:

一、严格执行待遇标准

(一)我市城乡居民基本医疗保险门诊统筹费用用于支付参保居民普通门诊医疗、一般诊疗(含挂号、诊查、注射输液、药事服务等)、零售药店购药发生的医药费用。

(二)门诊费用统筹金按比例支付,在定点医药机构发生的普通门诊医疗费用,实行单次结算,统筹金支付50%、个人支付50%。

(三)参保居民门诊统筹费用每人每年限额120元,当年没有发生门诊费用或未达到报销限额的,门诊统筹金不计入以后年度使用。

二、加强基金监督管理

各县(市、区)医疗保障部门应扎实开展“基金监管年”各项工作,结合《达州市医疗保障基金专项治理工作方案》《达州市打击医疗机构内外勾结欺诈骗保专项行动实施方案》等基金监管方案,加强对城乡居民基本医疗保险门诊统筹费用监督管理,严厉查处以下违规违法行为。

(一)以物换药、串换药品或将自费药品换成报销药品的;

(二)虚高费用总价,未执行个人自付50%政策的;

(三)非本人就医购药的;

(四)套现骗取医保基金;

(五)不实时上传医保结算信息的;

(六)无特殊原因,不实行即时联网结算的;

(七)违反国家物价政策,售出药品价格高于国家定价的,抬高医保人员购药价格的;

(八)出售假药、劣药、过期药的;

(九)误导宣传,引导参保人员年底集中不合理就医购药的;

(十)其他骗取医保基金行为的。

对违规典型要严肃查处,及时通报曝光。

三、强化医保政策宣传

各县(市、区)医疗保障部门要深入学习贯彻《关于深化医疗保障制度改革的意见》,强化医疗保障政策宣传。针对国家医保局取消城乡居民个人账户,建立门诊统筹机制和2021年城乡居民参保缴费等重点工作,通过多种途径、多种形式开展政策宣传,强化定点医药机构、参保人员、医保经办机构法制法纪意识,及时回应社会关切,合理引导预期,确保政策落地落实。各地在工作中如有重大问题,要及时报告市医疗保障局。

第二篇:城乡居民基本医疗保险门诊统筹热点问答(精选)

城乡居民基本医疗保险门诊统筹热点问答

1、什么是基本医疗保险门诊统筹?

答:门诊统筹是医疗保险待遇的一种形式,简单地说,就是将参保人员的普通门诊费用纳入报销,由基本医疗保险统筹基金和个人共同负担普通门诊费用。

2、哪些人可以享受门诊统筹待遇?

答:按规定参加了成都市城乡居民基本医疗保险的人员,不需要另行缴纳门诊统筹参保费用,按规定享受门诊统筹待遇。

3、哪些门诊费用可以纳入门诊统筹报销?

答:门诊统筹的支付范围有基本诊疗项目和基本药物两大类。诊疗项目包括血常规检查、尿常规检查、大便常规检查、血糖测定、尿糖测定、胸片、心电图、黑白B超、肌肉注射、静脉注射、静脉输液、皮试、洗胃、清创缝合、导尿,共计15项。符合成都市城乡居民基本医疗保险支付范围并属于《国家基本药物目录》类别的药品均可纳入门诊统筹的支付范围。

4、参保人员在哪些医院产生的门诊统筹费用可以报销?

答:参保人员可在参保地或居地住选择一家门诊统筹定点社区卫生服务中心或乡镇卫生院做为自已的门诊统筹定点医院。在选定的定点医院发生的门诊统筹费用可按规定报销。如参保人员未在参保地或居住地之间选择定点医院,城乡居民基本医疗保险信息系统将默认其参保地的定点医院为参保人员的门诊统筹定点医院。

5、城乡居民基本医疗保险门诊统筹起付标准是什么?

答:参保人员在选定的门诊定点医院发生的符合报销范围的费用,由统筹基金按30%的比例支付,一个自然内最高支付限额累计不超过200元。

6、参保人员的门诊统筹费用该如何报销?

答:与选定的门诊统筹定点医院结算。

7、长期在成都市外务工或经商的参保人员在异地发生的符合规定的门诊统筹费用该如何报销? 答:长期在成都市外务工或经商的参保人员在异地医院发生的符合报销范围的门诊统筹费用,实行由本人先行垫付,在次年3月底前由参保人员选定的定点医院负责结算。个人结算门诊医疗费用时须提供劳动合同复印件(加盖单位公章)或个体经商的经营许可证原件和复印件等就业证明材料、门诊发票、病历及处方等相关资料。

8、城乡居民基本医疗保险参保人员的门诊特殊疾病还能报销吗?

答:城乡居民基本医疗保险参保人员的门诊特殊疾病待遇,仍按《成都市基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法》(成劳社办〔2008〕467号)规定继续执行。城乡居民基本医疗保险的参保人员享有住院医疗、门诊统筹和门诊特殊疾病三项待遇。

9、参加城乡居民基本医疗保险的大学生是否享受门诊统筹待遇?

答:成都市城乡居民基本医疗保险的参保大学生按照《成都市人民政府办公厅关于将大学生纳入城乡居民基本医疗保险的通知》(成办发〔2009〕33号)文件相关规定,享受住院和门诊医疗保险待遇,不享受门诊统筹待遇。

10、门诊统筹的施行时间?

答:门诊统筹的施行时间为2010年4月1日。

第三篇:长沙城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹实施细则

长沙市城乡居民基本医疗保险

普通门诊统筹实施细则

(征求意见稿)

为进一步完善城乡居民基本医疗保险制度,减轻城乡居民普通门诊医疗费用负担,提高城乡居民基本医疗保障水平,根据《湖南省城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹管理暂行办法》(湘人社发〔2017〕94号)和《长沙市城乡居民基本医疗保险实施办法》(长政办发〔2017〕23号)精神,结合我市实际,制定本实施细则。

第一章 总则

第一条 本细则适用于参加长沙市城乡居民基本医疗保险的参保居民(含高校大学生)。

第二条 长沙市城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹(以下简称门诊统筹)应遵循以下基本原则:

(一)坚持基本保障,重点保障参保居民的门诊常见病、多发病、慢性病;

(二)坚持互助共济,实现资金调剂使用和待遇公平;

(三)坚持协议管理,主要依托基层卫生资源,严格控制医疗服务成本,提高资金使用效率;

(四)坚持分担机制,实行门诊医疗费用总额控制、合理分担。

第三条 参加长沙市城乡居民基本医疗保险并按规定

缴纳基本医疗保险费的参保居民,均可享受长沙市城乡居民基本医疗保险门诊统筹待遇。

第四条 门诊统筹所需资金,在城乡居民基本医疗保险统筹基金中提取,单独列账管理。门诊统筹资金(含家庭医生签约基础服务包基本医疗保险支付的服务费)规模原则上控制在当城乡居民医疗保险基金总额的7%。

第二章 门诊待遇

第五条 城乡居民基本医疗保险门诊统筹待遇享受期与城乡居民基本医疗保险待遇享受期一致。

第六条 参保居民在门诊统筹协议管理基层医疗卫生机构就诊,一个结算内发生的政策范围内门诊医疗费用最高支付限额为800元,门诊统筹资金按下列标准支付:

(一)村卫生室的支付比例为70%,参保居民自负30%;

(二)乡镇卫生院、社区卫生服务中心的支付比例为60%,参保居民自负40%;

(三)高校校医院或医务室支付比例为70%,参保大学生自负30%。

第七条 参保居民在门诊统筹协议管理基层医疗卫生机构发生的下列门诊医疗费用纳入门诊统筹资金支付范围:

(一)村卫生室提供的与其功能相适应的基本医疗服务(含基本药物、中医药、民族医药);

(二)《国家基本药物目录》的药品,湖南省基本医疗保险药品目录的甲类、乙类药品;

(三)诊疗项目: (1)诊查项目:血常规检查、尿常规检查、大便常规检查、大便潜血试验、血糖测定、尿糖测定、肝功能、肾功能、血清电解质测定、血沉测定、血脂测定、白带常规、尿妊娠试验、X线、数字化摄影(DR)、心电图、黑白B超;

(2)治疗项目:洗胃、雾化吸入、吸氧、清创缝合、拆线、拔甲治疗、导尿、表面麻醉、局部浸润麻醉、妇科冲洗治疗、小抢救、耳鼻喉异物取出术;

(3)门诊手术:各类脓肿切开术、牙拔除术、包皮环切术(限10岁以下)、各类关节脱位或骨折手法复位术;

(4)基本医疗保险诊疗项目中零自负的中医诊疗项目。

(四)一般诊疗费纳入基本医疗保险基金支付范围的部分;

(五)参保居民与家庭医生服务团队签约的基础服务包基本医疗服务。

(六)其他符合国家、省、本市规定的纳入普通门诊统筹资金支付的费用。

第八条 下列情形不纳入门诊统筹资金支付范围:

(一)非门诊统筹协议管理基层医疗卫生机构发生的门诊医疗费用;

(二)超出普通门诊统筹最高支付限额的门诊医疗费用;

(三)享受特殊病种门诊医疗补助期间,因该病种发生

的普通门诊医疗费用;

(四)已纳入城乡居民基本医疗保险住院统筹基金结算的门诊急诊抢救医疗费用;

(五)住院期间发生的门诊统筹的医疗费用;

(六)应当从工伤保险基金中支付的;

(七)应当由第三人负担的;

(八)应当由公共卫生负担的。

第三章 就医管理

第九条 城乡居民基本医疗保险普通门诊就医实行定点管理。参保居民在办理参保手续时,可在统筹地区公布的门诊统筹协议管理基层医疗卫生机构名单中自愿选择一家村卫生室、乡镇卫生院或社区卫生服务中心作为其门诊统筹医疗服务机构。参保居民未选择、登记门诊统筹医疗服务机构的,默认居民户籍所在地村卫生室、乡镇卫生院或社区卫生服务中心(不具备定点条件的除外)为其门诊统筹医疗服务机构;参保大学生门诊统筹医疗服务机构为所属高校按相关规定指定的高校所属医疗机构或就近的社区卫生服务机构。

第十条 一个医疗保险结算内,参保居民选定的门诊统筹医疗服务机构不得变更。参保居民需要变更门诊统筹医疗服务机构的,可在每的第一季度内,携带社会保障卡(未成年人可带户口簿)到新选定的社区卫生服务中心或乡镇卫生院办理普通门诊定点变更手续。已变更门诊统筹医疗服务机构的参保居民下一默认其上一变更的社

区卫生服务中心或乡镇卫生院为其门诊统筹医疗服务机构。

第十一条 参保居民在门诊统筹协议管理基层医疗卫生机构就诊时,要出示社会保障卡(未成年人可带户口簿),自觉遵守城乡居民医疗保险的政策规定,按要求在有关结算单据(或村卫生室的门诊台账)上签名认可,并留下联系电话。

第十二条 门诊统筹协议管理基层医疗卫生机构医务人员必须对就诊的参保居民进行身份核实、确认,并按合理检查、合理治疗、合理用药的原则,为参保居民提供必要的基本医疗服务。门诊统筹协议管理基层医疗卫生机构不得以任何借口推诿、拒绝参保居民合理的门诊医疗需求,不得选择性提供医疗服务。

纳入到门诊统筹协议管理的村卫生室要做到看病有登记、用药有处方、收费有单据、转诊有记录,并建立门诊台账。门诊台账样式由统筹地区城乡居民医疗保险经办机构根据国家及省市有关规定制定。

第四章 费用结算

第十三条 门诊统筹医疗费用实施“总额控制标准,定点基层门诊,人头付费包干,系统实时结算”的原则,门诊统筹协议管理基层医疗卫生机构门诊统筹总费用超过总额控制标准的,统筹资金不予支付。

第十四条 各统筹区根据各乡镇(街道、高校)参保人

数、年均门诊人次、次均门诊费用水平等因素,按照当门诊统筹付费标准,分别测算各乡镇(街道、高校)门诊统筹协议管理基层医疗卫生机构门诊统筹资金总额控制标准。参保居民在村卫生室使用门诊统筹资金额度,由乡镇卫生院根据村卫生室实际服务的参保居民人数、次均费用等因素统筹管理。参保居民门诊统筹付费标准为每人每年40元、参保大学生为每人每年50元,付费标准包含一般诊疗费及家庭医生签约基础服务包基本医疗保险支付的服务费。

第十五条 参保居民在门诊统筹协议管理基层医疗卫生机构发生的门诊医疗费用,全部纳入医疗保险信息系统结算管理。参保居民完成门诊治疗后,只需支付按政策规定的个人自负部分,应由门诊统筹资金支付的部分,由医疗保险经办机构与门诊统筹协议管理基层医疗卫生机构按月据实结算。

第五章 医疗机构管理

第十六条 乡镇卫生院、社区卫生服务中心、高校校医院或医务室、村卫生室可申请成为城乡居民基本医疗保险门诊统筹协议管理基层医疗卫生机构。

第十七条 门诊统筹协议管理基层医疗卫生机构由各统筹地区综合考虑基层医疗卫生机构的服务能力、参保居民就医意愿、是否与上级医院建立协作关系等因素确定,统一公布,动态管理。

第十八条 门诊统筹协议管理基层医疗卫生机构要严格按照门诊统筹医疗服务协议做好医疗保险医疗服务工作,确保医疗服务质量,不断提高医疗服务水平;要严格按照卫生部门《处方管理办法》,开具正规处方;要严格按照医疗保险制度和财务管理制度的有关规定,据实打印医疗费用发票和结算单。

第十九条 城乡居民医疗保险经办机构应与门诊统筹协议管理基层医疗卫生机构、驻长高校签订门诊统筹医疗服务协议,将门诊统筹政策要求、管理措施、次均费用、服务质量、考核办法、奖惩机制、参保居民满意度等落实到医疗服务协议中,并严格履行医疗服务协议。门诊统筹医疗服务协议文本由各统筹地区城乡居民医疗保险经办机构结合本地区实际制定。

第二十条 门诊统筹协议管理基层医疗卫生机构必须建立符合城乡居民医疗保险管理要求的信息系统,并与城乡居民医疗保险经办机构实现联网结算。

第二十一条 门诊统筹协议管理基层医疗卫生机构应当建立门诊统筹资金专户,切实做到专款专用,合理控制医疗费用,节约门诊统筹资金,不得以任何方式骗取、套取门

诊统筹资金。

第六章 资金监督

第二十二条 门诊统筹协议管理基层医疗卫生机构及其医务人员违反城乡居民医疗保险门诊统筹政策规定,弄虚作假、伪造医疗文书骗取、套取城乡居民医疗保险门诊统筹资金的,由统筹地区人力资源和社会保障行政部门会同相关部门依法依规严厉查处。

第二十三条 参保居民违规将本人有效证件借给他人使用,或通过弄虚作假、冒名顶替、涂改单据等其他违规行为,骗取、套取城乡居民医疗保险门诊统筹资金的,按骗取套取医疗保险资金有关规定处理。

第二十四条 各级城乡居民医疗保险经办机构应在城乡居民医疗保险基金预算管理的基础上,对普通门诊和住院费用支出单独列账、分开统计。要完善普通门诊和住院费用支出检测指标体系,建立动态分析制度。

第二十五条 各级城乡居民医疗保险经办机构要建立健全门诊医疗服务监督管理机制,不断完善医疗费用支付方式,不断提高医疗保险资金使用效益。

第七章 职责分工

第二十六条 城乡居民基本医疗保险门诊统筹由各级人力资源和社会保障行政部门统一组织实施,各级城乡居民医

疗保险经办机构具体经办。

第二十七条 各级人力资源和社会保障行政部门应加强对门诊统筹协议管理基层医疗卫生机构以及城乡居民医疗保险经办机构履行门诊统筹医疗服务协议情况、参保居民遵守城乡居民医疗保险政策的情况进行监督检查。

第二十八条 各级城乡居民医疗保险经办机构负责城乡居民基本医疗保险门诊统筹工作的经办实施,负责业务经办流程的制定、实施,以及资金的使用管理、收支预决算制度的建立。负责指导社区卫生服务中心或乡镇卫生院做好参保居民门诊统筹医疗服务机构的选择及变更工作。负责对门诊统筹协议管理基层医疗卫生机构进行业务指导、日常监督、协议管理以及费用结算等工作。并定期公布门诊统筹协议管理基层医疗卫生机构门诊医疗服务费用、质量、参保居民满意度等情况,公布投诉举报电话和邮箱,充分发挥社会监督作用。

第二十九条 城乡居民医疗保险经办机构、门诊统筹协议管理基层医疗卫生机构等有关单位要充分利用电视、报纸、广播、宣传栏等多种形式,做好城乡居民医疗保险门诊统筹政策的宣传、解释工作,引导参保居民积极参保登记、续保缴费,实现基层首诊,享受基本医疗保险权益。

第八章 附则

第三十条 城乡居民基本医疗保险门诊统筹费用的提取标准、支付比例、最高支付限额及付费标准等的调整,根据我市经济发展和资金收支情况,由人力资源和社会保障行政部门会同财政部门适时调整。

第三十一条 本细则自公布之日起施行,可追溯至2018年1月1日。《关于印发〈长沙市城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹实施办法〉的通知》(长人社发〔2011〕120号)同时废止。

第四篇:关于开展城镇居民基本医疗保险门诊统筹的指导意见

关于开展城镇居民基本医疗保险门诊统筹的指导意见

人社部发〔2009〕66号

各省、自治区、直辖市人力资源社会保障(劳动保障)厅(局)、财政厅(局)、卫生厅(局),新疆生产建设兵团劳动保障局、财务局、卫生局:

根据《国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009-2011年)的通知》(国发〔2009〕12号)和《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》(国发〔2007〕20号)的精神,为扩大城镇居民基本医疗保险制度受益面,切实减轻参保居民门诊医疗费用负担,有条件的地区可逐步开展城镇居民基本医疗保险门诊统筹工作,现就有关问题提出如下意见:

一、开展城镇居民基本医疗保险门诊统筹,要在坚持基本医疗保险政策规定的基础上,充分考虑门诊医疗服务特点和城镇居民对门诊医疗基本保障的迫切需要,进一步完善基本医疗保险的保障范围、筹资、支付等政策和就医、费用结算、业务经办等管理措施,通过统筹共济的方式合理分担参保居民门诊医疗费用。

二、开展门诊统筹应坚持以下原则:立足基本保障,从低水平起步,逐步减轻群众门诊医疗费用负担;实行社会共济,通过基金统筹调剂使用,提高基金保障能力;主要依托社区卫生服务中心(站)等基层医疗卫生机构,方便群众就医,降低医疗成本。

三、根据城镇居民基本医疗保险基金支付能力,在重点保障参保居民住院和门诊大病医疗支出的基础上,逐步将门诊小病医疗费用纳入基金支付范围。城镇居民基本医疗保险基金要坚持收支平衡的原则,门诊统筹所需费用在城镇居民基本医疗保险基金中列支,单独列账。

四、建立门诊统筹可以从慢性病发生较多的老年人起步,也可以从群众反映负担较大的多发病、慢性病做起。门诊统筹可以单独设立起付标准、支付比例和最高支付限额,具体可由各统筹地区根据实际合理确定。门诊统筹支付水平要与当地经济发展和医疗消费水平相适应,与当地城镇居民基本医疗保险筹资水平相适应。

五、开展门诊统筹应充分利用社区卫生服务中心(站)等基层医疗卫生机构和中医药服务。将符合条件的基层医疗卫生机构纳入基本医疗保险定点范围。起步阶段,门诊统筹原则上用于在定点基层医疗卫生机构发生的门诊医疗费用,随着分级诊疗和双向转诊制度的建立完善,逐步将支付范围扩大到符合规定的转诊费用。同时,要通过制定优惠的偿付政策,提供方便快捷的服务,鼓励和引导参保居民充分利用基层医疗卫生服务。各级卫生行政部门要合理设置基层医疗卫生机构,促进基层医疗卫生机构与转诊医疗机构的分工合作,探索建立分级诊疗制度及转诊相关管理办法和标准。统筹地区人力资源社会保障部门要会同卫生行政部门共同探索首诊和转诊的参保人员就医管理办法,促进建立双向转诊制度。

六、探索适合门诊统筹费用控制机制和结算管理的方式。根据门诊就医和医疗费用支出特点,积极探索总额预付或按人头付费等费用结算办法。充分发挥医疗保险集团购买的优势,采取定服务机构、定服务项目、定考核指标、定结算标准、定支付办法等方式,探索就医、支付、结算一体化的门诊统筹综合管理办法,有效控制门诊医疗费用。

七、加强组织领导。各地要高度重视,科学决策,精心组织实施。切实加强经办能力建设,完善医疗保险信息系统,探索适应门诊统筹管理需要的经办方式,提高管理服务水平。要加强社区劳动保障平台与社区卫生服务机构的协作,促进参保人员健康管理。要认真研究工作中出现的新情况、新问题,积极探索解决办法,遇有重要情况要及时报告。

人力资源和社会保障部

财 政 部

卫 生 部

二○○九年七月二十四日

第五篇:广州市城镇基本医疗保险普通门诊医疗费用统筹办法

广州市城镇基本医疗保险普通门诊医疗费

用统筹办法

第一条为进一步减轻本市基本医疗保险参保人普通门诊医疗费用负担,根据〘关于开展城镇基本医疗保险普通门诊医疗费用统筹的指导意见〙(粤劳社发〔2008〕18号)及〘广州市城镇职工基本医疗保险试行办法〙(穗府令〔2008〕第11号)有关规定,结合本市实际,制定本办法。

第二条参加本市城镇职工基本医疗保险、城镇灵活就业人员基本医疗保险及外来从业人员基本医疗保险的人员,应当按本办法的有关规定参加基本医疗保险普通门诊医疗费用统筹(以下简称普通门诊统筹)。

参加本市城镇居民基本医疗保险的人员,其普通门诊医疗保障按本市城镇居民基本医疗保险的有关规定执行。

第三条基本医疗保险普通门诊医疗费用统筹基金(以下简称普通门诊统筹金)按以下标准及办法筹集:

(一)参加城镇职工基本医疗保险的在职职工及退休人员(以下统称在职职工及退休人员),分别以本本人基本医疗保险月缴费基数和上本市单位职工月平均工资为基数,按每人每月1%的标准,从单位缴纳的基本医疗保险费(或过渡性基本医疗保险金)划入个人医疗帐户资金中拨转。

(二)参加城镇灵活就业人员基本医疗保险的人员(以下统

称灵活就业人员),以上本市单位职工月平均工资为基数,按每人每月1%的标准,从其缴纳的基本医疗保险费中拨转。

(三)参加外来从业人员基本医疗保险的人员(以下统称外来从业人员),以上本市单位职工月平均工资为基数,按每人每月0.7%的标准,从外来从业人员基本医疗保险基金中拨转。

(四)城镇职工基本医疗保险统筹基金、灵活就业人员基本医疗保险统筹基金和外来从业人员基本医疗保险统筹基金对普通门诊统筹金给予补助。

第四条普通门诊是指门诊特定项目及门诊指定慢性病以外的门、急诊就医。

参加普通门诊统筹的人员(以下统称参保人)在享受本市基本医疗保险统筹待遇期间,同时享受普通门诊统筹待遇;停止享受本市基本医疗保险统筹待遇的,同时停止享受普通门诊统筹待遇。

第五条参保人按规定就医发生的普通门诊基本医疗费用, 由普通门诊统筹金按以下规定支付:

(一)在职职工及退休人员,按社区卫生服务机构(在

二、三级医疗机构本部设置的除外,下同)及指定基层医疗机构75%、其他医疗机构55%的比例支付;灵活就业人员及外来从业人员,按社区卫生服务机构及指定基层医疗机构65%、

其他医疗机构45%的比例支付。

(二)普通门诊统筹金最高支付限额为每人每月300元。每月最高支付限额当月有效,不滚存、不累计。

(三)参保人在患病住院治疗期间,不得同时享受普通门诊统筹待遇;参保人享受门诊特定项目、门诊指定慢性病医疗保险待遇的部分,普通门诊统筹金不再重复支付。

第六条办理长期异地就医的在职职工和退休人员,分别以本本人基本医疗保险月缴费基数和上本市单位职工月平均工资为基数,按每人每月2%的标准,由普通门诊统筹金包干支付普通门诊统筹待遇。

灵活就业人员、外来从业人员不享受异地就医普通门诊统筹待遇。

第七条普通门诊统筹金支付的普通门诊基本医疗费用,应当符合本市基本医疗保险普通门诊统筹药品目录、诊疗项目目录范围及基本医疗保险的相关规定。具体范围由市人力资源和社会保障部门另行确定。

第八条参保人普通门诊就医按以下规定执行:

(一)参保人应当在本市社会保险定点医疗机构中,选择社区卫生服务机构(或指定基层医疗机构)及其他医疗机构各1家,作为其普通门诊就医的定点医疗机构(以下简称门诊定点机构)。门诊定点机构一经选定,在1个社会保险内原则上不予变更。但参保人在内发生户口迁移、居住

地变化、变动工作单位或因门诊定点机构资格变化等情形,可携带相应的证明材料到医疗保险经办机构办理变更手续。 参保人在指定的专科医疗机构进行相应专科门诊就医不受选点限制。具体指定专科医疗机构由市人力资源和社会保障部门另行公布。

(二)参保人到非选定的门诊定点机构或非指定的专科医疗机构就医发生的普通门诊基本医疗费用,普通门诊统筹金不予支付。

(三)门诊定点机构为参保人提供普通门诊医疗服务时,应当严格执行诊疗规范及本市基本医疗保险有关规定。

第九条普通门诊基本医疗费用属于个人支付部分,由参保 人与社会保险定点医疗机构直接结算;属于普通门诊统筹金支付部分,定点医疗机构先予记账,由医疗保险经办机构与门诊定点机构按诊次平均限额进行月度结算,根据选定门诊定点机构的总人数,按人均限额进行清算。

第十条市人力资源和社会保障部门对门诊定点机构和参保人执行医疗保险政策情况进行日常稽查或考核,并组织医药专家抽查参保人的普通门诊病历及其医疗费用明细,如发现违规行为,对门诊定点机构同期申报结算的全部普通门诊统筹费用,按违规基本医疗费用占抽查病例总基本医疗费用的比例扣除,并按本市基本医疗保险的有关规定处理。 对参保人的违规行为,按国家、省、市的有关法律法规和本

市基本医疗保险的有关规定处理。

第十一条普通门诊统筹的缴费标准或待遇标准的调整,由市人力资源和社会保障行政部门会同市财政、卫生部门根据基金的收支情况提出方案,报市人民政府批准后执行。 第十二条普通门诊统筹金纳入本市医疗保险基金财政专户统一管理,与本市城镇职工基本医疗保险统筹基金、城镇灵活就业人员基本医疗保险统筹基金及外来从业人员基本医疗保险统筹基金统筹使用。

第十三条本办法自2011年7月1日起施行,有效期5年。有效期届满前,根据实施情况依法评估修订。〘关于印发〖广州市城镇基本医疗保险普通门诊医疗费用统筹办法(试行)〗的通知〙(穗劳社医〔2009〕4号)同时废止。


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