考生本人患病经历和疫情防控承诺
报考序号：
姓
名
曾用名
性
别
照
片
出生日期
政治面貌
民
族
宗教信仰
婚姻状况
籍
贯
文化程度
健康状况
生源地市
身份证号码
手机号码
病
名
是否曾经罹患
或者正在罹患
外
科
影响面容且难以治愈的皮肤病（如白癜风、银屑病、血管瘤、斑痣等）
□
是
□
否
外观存在明显疾病特征（如五官畸形、不能自行矫正的斜颈等）
□
是
□
否
三度单纯性甲状腺肿
□
是
□
否
少白头
□
是
□
否
胸廓畸形，脊柱侧弯、驼背
□
是
□
否
膝内翻股骨内髁间距离和膝外翻胫骨内髁间距离超过7厘米
□
是
□
否
足底弓完全消失的扁平足
□
是
□
否
影响功能的身体瘢痕
□
是
□
否
面颈部瘢痕
□
是
□
否
唇、腭裂或唇裂术后有明显瘢痕
□
是
□
否
文身
□
是
□
否
下肢静脉曲张
□
是
□
否
腋臭
□
是
□
否
颅骨缺损、颅内异物存留、颅脑畸形、脑外伤后综合征
□
是
□
否
严重的慢性骨髓炎
□
是
□
否
淋病，梅毒，软下疳，性病性淋巴肉芽肿，非淋菌性尿道炎，尖锐湿疣，生殖器疱疹，艾滋病
□
是
□
否
肢体功能障碍
□
是
□
否
内
科
风湿性心脏病、心肌病、冠心病、先天性心脏病等器质性心脏病
□
是
□
否
高血压病
□
是
□
否
血液系统疾病
□
是
□
否
结核病
□
是
□
否
慢性支气管炎伴阻塞性肺气肿、支气管扩张、支气管哮喘
□
是
□
否
慢性胰腺炎、溃疡性结肠炎、克罗恩病等严重慢性消化系统疾病
□
是
□
否
各种急慢性肝炎、肝硬化
□
是
□
否
恶性肿瘤
□
是
□
否
肾炎、慢性肾盂肾炎、多囊肾、肾功能不全
□
是
□
否
糖尿病、尿崩症、肢端肥大症、甲状腺功能亢进等内分泌系统疾病
□
是
□
否
癫痫病史、精神病史、癔病史、夜游症、严重的神经官能症（经常头痛头晕、失眠、记忆力明显下降等）
□
是
□
否
精神活性物质滥用和依赖，吸毒史
□
是
□
否
红斑狼疮、皮肌炎和/或多发性肌炎、硬皮病、结节性多动脉炎、类风湿性关节炎等各种弥漫性结缔组织疾病，大动脉炎
□
是
□
否
晚期血吸虫病，晚期血丝虫病兼有橡皮肿或有乳糜尿
□
是
□
否
有梗阻的胆结石或泌尿系结石
□
是
□
否
耳鼻科
单侧耳语听力低于5米
□
是
□
否
嗅觉丧失或者嗅觉迟钝
□
是
□
否
眼
科
单侧裸眼视力低于4.8
□
是
□
否
色盲或者色弱
□
是
□
否
共同性内、外斜视超过15度
是
□
否
明显视功能损害眼病
□
是
□
否
其他
手术史、严重外伤史、严重疾病史以及治疗治愈情况：
考生参检前14天健康状况承诺
是否出现过发热、干咳、乏力、咽痛、腹泻等症状。
□
是
□
否
是否是既往感染者（确诊病例或无症状感染者）。
□
是
□
否
是否是感染者的密切接触者。
□
是
□
否
是否有流行病学史（到过中高风险地区或接触过来自中高风险地区人群）。
□
是
□
否
是否为正在实施集中隔离医学观察的无症状感染者。
□
是
□
否
是否为正在实施集中或居家隔离医学观察的密切接触者。
□
是
□
否
是否为实施观察未满14天的治愈出院的确诊病人。
□
是
□
否
是否为解除医学隔离未满14天的无症状感染者。
□
是
□
否
体能测评安全承诺
考生因身体健康状况不良，身体对测评强度、天气、疫情防控措施要求等不适应及测评前热身不充分等自身原因，导致体检、面试、体能测评中出现受伤、致病、死亡等一切后果，由考生本人承担。体能测评各项运动强度较大，有一定的危险性，有可能在测评过程中发生意外。考生本人应确定自身身体状况是否适应剧烈运动。如确实身体状况不宜参加测评的，建议放弃测评资格；如明知身体状况不宜进行剧烈运动而强行参加测评引发意外的，一切后果由考生本人负责。
考生在参加测评前，须保证充足的睡眠，以良好的身体状态应试，测评前做好热身运动，测评过程中服从现场工作人员的指挥，防止在测评过程中发生意外。如考生在测评过程中发现自己身体不适，应及时到医疗点进行处理。
考生、家长（签名）：
****年**月**日
本人承诺，以上信息均真实、准确、完整。若存在不实，则体检结论为不合格，愿承担取消公安院校公安专业投档录取资格、取消入学资格、取消学籍等后果。
本人同意安全承诺。若存在不实，将承担《中华人民共和国传染病防治法》《中华人民共和国治安管理处罚法》等法律法规规定的相应法律责任。
考生（签名）：
****年**月**日
重要提示：
1.考生须认真如实填写此承诺表，如因瞒报、漏报、错报健康状况等承诺不实的情形引起的一切后果，由考生本人承担。
2.考生承诺栏签写日期为参检日期。
3.考生参检入场时须提交填写完整的《考生本人患病经历和疫情防控承诺表》，方能参检。
4.此表由考生单面打印。
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