MECT科感染管理质量考核标准

第一篇：MECT科感染管理质量考核标准

MECT科感染管理质量考核标准（总计100分）

检 查 内 容 分 值

一、组织机构 总计4分

1、成立科室感染管理小组，做到分工明确，确实履行小组的职责。不合格扣1分

2、科室感染管理小组有人员变动时随时更新。科室感染管理小组活动记录准时、填写完整。不合格扣1分

3、制定年度科室感染管理工作计划、感染知识培训计划，重点扼要，措施具体。不合格扣1分

4、医院下发的医院感染管理制度、材料保管齐全。不合格扣1分

二、教育培训 总计4分

1、科室感染管理小组组长定期组织科室工作人员学习感染预防与控制知识及业务培训，并有培训记录及考核成绩单。不合格扣2分

2、积极参加院内组织的医院感染管理相关知识培训，考试要求达到合格。不合格扣2分

三、医院感染的监测管理 总计7分

1、建立科室感染病例登记，由监控医师负责，科室感染发病率≤10%。不合格扣1分

2、发现医院感染散发病例或流行、暴发时，按规定时间填卡、报告。不合格扣3分 3、24小时内将 “医院感染病例报告卡”项目填写齐全，送至医院感染管理科，无漏报、缓报。不合格扣1分

4、协助感染管理科调查分析感染源、感染途径、感染因素、易感人群。不合格扣1分

5、采取有效的处理和控制措施：（1）加强感染源的管理；（2）切断传播途径；（3）保护易感人群。不合格扣1分

四、重点环节医院感染的预防 总计14分

1、正确吸痰，注意氧气吸入装置和雾化吸入器的消毒和正确使用。不合格扣2分

2、危重、昏迷、鼻饲者防止误吸，并做好口腔护理。意识障碍、长期卧床者应翻身拍背，防止坠积性肺炎。不合格扣2分

3、气管插管：如无禁忌，患者应采用床头抬高30-45度体位，且尽可能采用无创通气。吸痰时严格无菌操作，一次一管。不合格扣2分

4、重复使用的呼吸机管道、雾化器、氧气湿化瓶须灭菌或用后采用含有效氯500mg/L消毒液浸泡30分钟，清水冲洗后干燥保存；呼吸机管道如不合格扣2分 有明显分泌物污染应及时更换。

5、湿化器、氧气湿化瓶添加水应使用无菌水，每天更换。胃管、尿管、引流袋按规定时间更换。不合格扣2分

6、导尿管：采用连续密封的尿液引流系统；悬垂集尿袋并低于膀胱水平，不接触地面。不合格扣2分 不常规使用的抗菌药物冲洗膀胱预防感染。保持会阴部清洁干燥。

7、血管内置管：开展血管内置管的使用、维护；保持插管部位清洁，有污染时及时更换敷贴；血管导管的三通锁闭阀要保持清洁，发现污垢或残 不合格扣2分 留血迹时及时更换。每日评估，及时撤管。

五、手卫生 总计2分 认真执行《医务人员手卫生规范》。正确操作七步洗手法，洗手后避免二次污染。不合格扣2分

检 查 内 容 分 值 六、一次性使用无菌医疗用品的管理

总计10分

1、不得使用没有产品名称、型号规格、生产批号、灭菌批号、产品有效期的一次性医疗用品器具。不合格扣2分

2、不得重复使用一次性无菌医疗用品，存放符合要求。不合格扣2分

3、发现存在质量问题的产品，应立即停止使用。按规定上报。不合格扣2分

4、各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌。不合格扣2分

5、进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平。接触皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须达到高、中、低水平消毒。不合格扣2分

七、感染管理检查标准 总计11分

1、病区定时通风换气，保持空气清新，必要时进行空气消毒。不合格扣1分

2、病房内物体表面与地面，应每日保持清洁、干燥。遇细菌繁殖体污染物品时消毒可采用含有效氯500mg/L消毒剂擦拭。遇经血传播病原体、不合格扣2分分枝杆菌、细菌芽胞污染时，先用吸湿材料去除可见的污染物，再清洁与消毒。消毒时采用含有效氯2000mg/L消毒剂擦拭。

3、每日晨间护理采用湿式扫床法，扫床套应一床一套一用一消毒。不合格扣1分用后清洗干净，在250mg/L含有效氯消毒剂中浸泡30分钟后，冲净消毒液，悬挂、干燥备用。

4、病人衣服、床单、被套、枕套每周更换1次，遇有血液、体液污染等情况，应及时更换、消毒。不合格扣1分

5、床单位应定期清洁，遇污染时及时清洁与消毒。直接接触皮肤的床上用品一人一换，遇污染及时更换。不合格扣1分污染被服应统一放置在污物箱，不得随意扔在病区。

6、诊疗床及物体表面应保持清洁，定期更换床单、枕套等，如遇污染及时更换。

7、病人出院、转科、死亡后应对床单位及其相邻区域进行清洁和终末消毒。不合格扣1分

8、共用坐式便器，每日用消毒液擦洗坐板及盖板，便器保持清洁。消毒时用含有效氯500mg/L-1000mg/L消毒剂擦拭、冲洗。不合格扣1分

9、病房布巾、地巾、拖地桶应分区域使用，固定放置，标识清楚。严禁在洗手池内清洗拖布。

布巾用后清洗干净，在250mg/L含有效氯消毒剂中浸泡30分钟后，冲净消毒液，悬挂、干燥备用。不合格扣2分地巾用后清洗干净，在500mg/L含有效氯消毒剂中浸泡30分钟后，冲净消毒液，悬挂、干燥备用。

八、治疗室感染管理检查标准 总计25分

1、工作人员进入治疗室衣帽整齐，戴口罩，非工作人员不得入内。无事不在室内闲聊、滞留。不合格扣1分

2、治疗室分污染区、清洁区，标志清楚。非医疗用品不准在治疗室存放。不合格扣1分

3、保持室内物体表面、地面清洁。室内应设有流动水洗手池、洗手液、速干手消毒剂，在有效期内使用。不合格扣1分要求含醇的快速手消毒剂开启后有效期为1个月，不含醇的快速手消毒剂开启后有效期为2个月。

4、操作台清洁无污迹，治疗盘摆放整齐，盘内物品放置合理，无杂物。不合格扣1分

5、治疗车上物品应摆放有序，上层为清洁区，下层为污染区。治疗车应配有快速手消毒剂。需标明开启时间。不合格扣1分

检 查 内 容 分 值

6、检查室应定期消毒。为法定传染病患者诊疗后，所用器械、物品、诊疗台均应严格用有效氯2000mg/L消毒剂消毒。不合格扣1分

7、接触病人的医疗仪器按仪器使用说明进行清洁或消毒。一次性医疗用品在有效期内使用。不合格扣1分

8、进行注射操作前半小时应停止清扫地面等工作，避免不必要的人员活动。严禁在非清洁区域进行注射准备等工作。不合格扣1分

9、各种治疗、护理及换药操作应按照先清洁伤口、后感染伤口依次进行。不合格扣1分特殊感染伤口如：炭疽、气性坏疽等应就地（诊室或病室）严格隔离，处置后进行终末消毒，不得进入换药室。

10、配药、皮试、胰岛素注射、免疫接种等操作时，严格执行注射器“一人一针一管一用”。不合格扣1分

11、尽可能使用单剂量注射用药。多剂量用药无法避免时，应保证“一人一针一管一用”。不合格扣1分严禁使用用过的针头及注射器再次抽取药液。

12、抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明开启日期和时间，放置时间超过2小时后不得使用。不合格扣1分启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用。药品保存应遵循厂家的建议，不得保存在与患者密切接触的区域，疑有污染时应立即停止使用并按要求处置。

13、盛放用于皮肤消毒的非一次性使用的碘酒、酒精的容器等应密闭保存，每周更换2次，同时更换灭菌容器。

不合格扣1分建议使用一次性小包装的瓶装碘酒、酒精，启封后使用时间不超过7天。

14、无菌物品要求放入无菌柜中，一人一用一灭菌。无菌盘现用现铺，有效期4小时。不合格扣1分无菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间不得超过24小时，提倡使用小包装。

15、无菌包上粘贴高压蒸汽灭菌指示标签填写规范，不得漏项，按灭菌日期依次放入柜内，在有效期内使用。不合格扣1分

16、冰箱及储物柜中无私人物品。物品筐清洁无灰尘。不合格扣1分

17、血压计袖带常规清洗，保持清洁。如遇污染用含有效氯500mg/L消毒液浸泡30分钟，清水冲洗后干燥保存。不合格扣1分

18、血压计、听诊器应保持清洁。

如遇污染用含有效氯500mg/L消毒液擦拭或75%酒精擦拭。不合格扣1分

19、体温计：采用75%酒精浸泡消毒≥30分钟，加盖，干燥放置。75%酒精每周更换两次。不合格扣1分 20、止血带、输液网套应保持清洁。如遇细菌繁殖体污染采用含有效氯500mg/L消毒液中浸泡30分钟后清水冲洗，干燥放置。

不合格扣1分遇经血传播病原体、分枝杆菌、细菌芽胞污染时采用含有效氯2000mg/L消毒剂浸泡消毒，30分钟后清水冲洗，干燥放置。

21、紫外线灯管：每周用75%乙醇擦拭1次，使用寿命累计消毒1000小时更换灯管。不合格扣1分

22、紫外线空气消毒每日2次，每次半小时。要求紫外线消毒登记本记录应规范、完整。紫外线测试卡与灯管标识相符。不合格扣1分

23、使用中的消毒剂、灭菌剂：应进行生物监测和化学监测。生物监测：消毒剂每季度一次，监测中不得检出致病性微生物；灭菌剂每月监测一次，不得检出任何微生物。不合格扣1分化学监测：应根据消毒、灭菌剂的性能定期监测。如：含氯消毒剂、过氧乙酸等应每日监测，稀释液应现用现配，使用时限≤24小时。

24、环境卫生学监测：空气、物体表面、医务人员手每季度一次。不合格扣1分

检 查 内 容 分 值

25、治疗室布巾、地巾、拖地桶应专用，标识清楚。布巾用后清洗干净，在250mg/L含有效氯消毒剂中浸泡30分钟后，冲净消毒液，悬挂、干燥备用。不合格扣1分地巾用后清洗干净，在500mg/L含有效氯消毒剂中浸泡30分钟后，冲净消毒液，悬挂、干燥备用。

九、职业卫生防护 总计

6分

1、掌握标准预防知识。正确使用防护用品如口罩、手套。不合格扣

2分

2、工作人员掌握预防利器伤的方法及利器伤的应急处理。不合格扣2分

3、职业暴露时应立即填表上报发生原因及经过。科室及时给予暴露人必要的预防治疗、追踪。不合格扣2分

十、医疗废物管理 总计14分

1、医疗废物分类、收集、打包、封口、放置规范，标识清楚。封口标签项目填写齐全。

不合格扣2分

2、感染性废物使用黄色垃圾袋盛装。损伤性废物使用利器盒，专物专用，利器盒不得重复使用。不合格扣2分

3、盛装的医疗废物达到包装物或者容器的3/4时应使用有效封口方式，使包装物或者容器的封口紧实、严密。不合格扣

2分

4、包装物或者容器的外表面被感染性废物污染时，应当对被污染处进行消毒处理或者增加一层包装。不合格扣采用含有效氯

2分

5、各垃圾桶加盖、保持清洁、定期2000mg/L消毒液擦拭消毒。不合格扣2分

6、医疗废物登记本记录规范、无漏项，做好交接。交接记录至少保存三年。不合格扣2分

7、如有特殊感染患者或可疑传染病人所产生医疗废物的处理方法应符合《医疗废物管理办法》的相关规定。不合格扣量改进 总计

2分

十一、持续质3分 科室感染管理小组，每月要有计划性地对科室感染工作质量进行督导、检查。不合格扣3分注：以上检查内容参照《医院感染管理办法》《医疗机构消毒技术规范》《传染病防治法》《医疗废物管理条例》等制定，由医院感染管理委员会、医院感染管理办公室每月定期或不定期组织督导、检查，结合平时抽查及终末质量考核作出分数评定。每季度公布考核结果，考核结果纳入外出学习、年终评优、绩效考核依据。（经上级部门检查不合格，给医院带来经济损失的科室，由医院感染管理委员会讨论决定处罚标准。）

第二篇：医院病房感染管理质量考核标准

医院病房感染管理质量考核标准

科室： 检查人： 日期： 得分：

一、病房相关资料(20分)以下各项规定内有一处不符合要求扣1分，扣完本项分数为止。

1、科室医院感染管理小组名单。1分

2、科室医院感染管理小组职责。1分

3、本科室预防、控制医院感染知识的培训每季度一次，有记录。4分

4、本科室医院感染病例登记。1分

5、医院感染病例由报告人24小时内将“医院感染病例报告卡”交送医院感染科；住院病历封面“医院感染名称”栏内的诊断与报告卡上填写的诊断相符。5分

6、病人住院期间体温≥380C者，有病程记载和分析。2分。

7、医院感染病例漏报率≤15％。5分

8、医院感染管理规范相关知识问答。1分

二、病房医院感染监测项目（20分）以下各项规定内有一处不符合要求扣1分，扣完本项分数为止。

1、医院感染病例在24小时内上报医院感染管理科。2分

2、本科室医院感染发病率及高发部位、常见病原菌。2分

3、合理使用抗生素。5分

4、有医院感染爆发流行时及时报告。2分

5、空气、物体表面和医护人员手的监测：每月一次，结果符合要求，超标后有追踪。3分

6、使用中的消毒剂的监测：包括生物监测和化学监测。生物监测：灭菌剂每月一次，不得 检出任何微生物；消毒剂每季度一次，细菌含量＜100cfu／ml，不得检出致病性微生物。

化学监测：含氯消毒剂和过氧乙酸等有效浓度监测每日一次，2％戊二醛有效浓度监测每周一次，记录结果并保存。4分

7、紫外线监测：包括日常监测和强度监测。日常监测包括灯管使用时间、累计照射时间和

使用人签名。强度监测：季度一次，新灯管≥90μw／cm2，使用中的灯管≥70μw／cm2。2分

三、病房管理（20分）以下各项规定内有一处不符合要求扣1分，扣完本项分数为止。

1、病室内定时痛风换气，必要时进行空气消毒；地面应湿式清扫，遇污染及时消毒。2分

2、病人衣服、床单、被套、枕套每周更换1～2次，枕芯、被褥、床垫定期消毒，被血液、体液污染时及时更换。3分

3、禁止在病房、走廊清点更换下来的被服和衣物。1分

4、病房应湿式清扫，一床一套（巾），床头柜应一桌一抹布，用后均需消毒（500mg／L病人出院、转科或死亡后，床单位必须进行终末消毒处理。3分

5、治疗室、换药室、办公室等应分别设置专用拖布，标记明显，分开消毒、清洗、悬挂晾干。5分

6、医用垃圾置黄色塑料袋内，生活垃圾置黑色塑料袋内，损伤性垃圾置入利器盒内，分类收集，不得混放，标示清楚，封闭运送。5分

7、对传染病患者及用物按传染病的有关规定，采取相应的消毒隔离和处理措施。1分

四、治疗室、换药室的医院感染管理要求（20分）以下各项规定内有一处不符合要求扣1分，扣完本项分数为止。

1、室内布局合理，清洁区、污染区分区明确；有流动水洗手设施。1分

2、每日清洁、消毒、地面湿式清扫。1分

3、医护人员进入室内应医帽整洁。着装、备品、器械及操作过程中的无菌观念意识强，严格执行无菌技术操作规程。2分

4、无菌物品必须一人一用一灭菌。2分

5、无菌物品按灭菌日期依次放入专柜存放，有效期内使用，过期重新灭菌，碘酒、酒精应密闭保存，每周更换2次，容器每周灭菌2次。3分

6、湿化液、雾化吸入必须用无菌水。2分

7、抽出的药液、开启的静脉输入液注明时间，超过2小时不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用，最好采用小包装。2分

8、无菌敷料罐每天更换并灭菌：置于无菌储槽中的灭菌物品（棉球、纱布等）打开后使用时间不得超过24小时，提倡使用小包装。2分

9、各科使用的无菌持物钳干式保存，每4～6小时更换，必须注明开包时间。2分

10、进入病室的治疗车、换药车应配有快速手消毒剂。1分

11、各 科 治 疗、护 理 及 换 药 操 作 应 按 清 洁 伤 口、感 染 伤 口、隔 离 伤 口 依次 进 行，特 殊 感 染 伤 口就地（诊室或病室）严格隔离，处置后进行严格的终末消毒，不得进入换药室。2分 五、一般医疗用品用后的消毒处理要求（20分）以下各项规定内有一处不符合要求扣1分，扣完本项分数为止。

1、弯盘、治疗碗（盘）、穿刺、换药等非一次性医疗器械用后用含有效氯500mg/L消毒液浸泡30分钟，再清洗灭菌。5分

2、连续使用的氧气湿化瓶及管道、雾化器、呼吸机的管道、暖箱湿化器，每日更换并用含有效氯500mg/L消毒液浸泡30分钟，干燥保存。5分

3、接触病人皮肤及浅表体腔、粘膜一般诊疗用品如：体温表、压脉带、吸痰管、雾化吸入器面罩、开口器、舌钳、吸引器、引流瓶、胃肠减压器等用后用含氯消毒剂1000mg/L消毒液浸泡30分钟； 肝炎和结核病人污染的诊疗用品用含有效氯2000mg/L消毒液浸泡60分钟。10分

存在的问题：

科室改进措施：

第三篇：医院感染管理考核标准自查报告

医院感染管理考核标准自查报告

根据上级文件精神，我院感染管理工作进行了自查。

一、建立健全了我院医疗废物管理各级责任人

1、由我院院长为主要责任人。

2、由副书记亲自挂帅主管全院感染管理工作

3、不定时进行医疗废物管理的培训工作（全院各科室、相关科室及个人培训，当场指导等）

4、及时分析解决医疗废物管理中出现的问题。

二、不断改进完善各项医疗废物管理制度如：

1、医疗废物管理制度

2、医疗废物临床管理制度（如医疗废物在科室内分为损伤性、感染性、病理性分类盛装、标识等措施）

3、制定医疗废物暂存制度（如新建立了医疗垃圾暂存间）

4、制定了医疗废物收集时间和路线图

5、制定了医疗废物意外事故发生时应急方案等

三、进行培训计划

1、建立了医疗废物管理培训计划

2、及时进行对本单位医疗废物相关工作人员和管理人员进行相关培训和安全防护以及紧急处理等知识培训

3、基本做到培训有记录、试卷、签到薄等

四、为接触医疗废物的工作人员配置手消等消毒物品，为特殊人员配备防护用品等。

五、按照上级文件规定，不断改进医疗废物分类收集

1、临床各个科室基本能做到按新的规定对医疗废物进行分类收集

2、为方便科室工作重新规定了医疗废物回收时间为：每日上午7:30-8:30 下午 13:30-14:30两次，送至医疗废物暂存间。

3、根据上级文件再次强调了输液瓶，输液袋必须按照感染性医疗废物分类管理，各科室基本做到。

4、我们所用医疗废物的塑料袋及锐器盒均由哈尔滨市医疗废物回收站提供的，袋上喷有警示标示。

六、建立了医疗废物的暂存设施：医疗废物暂存间由专人负责

七、建立了医疗废物的登记制度

1、产生医疗废物的科室

2、医疗废物袋上标识包括：时间、感染性、损伤性、病理性、重量。

3、医疗废物登记保存三年

八、医疗废物由回收单位哈尔滨市医疗废物专业处理单位集中处理（每周两次），医疗垃圾与生活垃圾必须分开

九、建立了医疗废物流失泄露、扩散意外事故的应急方案等。

依兰县人民医院感染管理科

2012-5-26

第四篇：病房医院感染管理考核标准

病房医院感染管理考核标准

一、病区成立临床医院感染管理控制小组，制定并落实病区感染管理制度，每月有工作小结（在当月26号前完成），每季度有培训记录，有参加培训者本人签名。

二、病房环境整洁无污染，空气新鲜无异味。患者的安置原则为：感染病人与非感染病人分科收治，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。

三、工作人员掌握相关的医院感染管理知识、严格执行技术操作规范和工作流程。严格执行无菌技术操作、消毒隔离技术、标准预防、手卫生规范及职业防护。

四、治疗室、处置室、清洁整齐，治疗室每季度有空气监测，每日有紫外线消毒，强度半年监测一次。保管室清污分开，整洁，每周消毒一次，有记录备查。手及物表监测合格。监测不合格有原因分析、整改措施和追踪监测。

五、无菌物品、消毒剂、一次性医疗用品无过期，存放符合要求。无菌物品有指示卡、包布清洁。盛装消毒剂容器每周灭菌两次，并注明灭菌日期和有效期。六、一次性医疗物品用后应初步毁型。凡用过的刀片、针头直接入利器盒内焚烧，污染品直接入医疗垃圾袋扎口运送，送焚烧炉焚烧，有清洁工与焚烧炉值班者交接签名。空针等不得重复使用。

七、不在病房走廊清点被服。病人被服清洁，凡被血液、体液、分泌物污染后应及时更换。

八、病床湿式清扫，一床一套、一桌一抹布，用后浸泡消毒。被褥、枕芯要定期更换、清洗。床垫被污染及时进行特殊处理。地面湿式清扫，拖布分区分室使用，浸泡消毒，悬挂晾干，标记醒目。

九、医院感染个案登记表每项填写完整，如实报告院感病例。

十、建立血压计袖带、体温计、听诊器、手卫生清洁消毒制度，血压计袖带每周用含氯消毒剂浸泡消毒一次，消毒后有记录备查。污染的压脉带、网袋、湿化瓶每天与供应室兑换有记录

十一、病人转科、出院、死亡后，应对床单元进行终末消毒处理，有记录备查。

十二、垃圾分类处置（医疗垃圾、生活垃圾分开），运送垃圾必须封扎袋口，清洁工与焚烧炉值班者有交接记录，并签名。

十三、每月有使用中的消毒剂、灭菌剂的监测记录。

二〇一二年三月八日

第五篇：科室医院感染管理考核标准

科室医院感染管理考核标准

科室

时间

总分

项

目

质量标准

分值

扣分原因

得分

无菌

物品

无菌

溶液

无菌

技术

20分

无菌包归类，按灭菌日期依次排列，关闭严密

外包装完整、清洁，无破损、日期标注清晰，在有效期内

镊子筒启用后注明日期、时间、签名，在有效期内

无菌包开启后注明日期、时间、签名，在有效期内

无菌物品规范放置，标记明显，专柜保存，柜内清洁

无菌液开启后应注明日期、时间、签名

启封抽吸的溶媒液有效期在24小时内

浸泡容器清洁、加盖，标识清晰

物品浸泡时间、浓度、方法正确，2

止血带一人一根，消毒方法正确，干燥保存

84每日监测，戊二醛一周监测一次，有记录

废

物

处

理

10分

一次性物品使用后及时毁型

医疗废物分类放置，有标识，不与生活垃圾混放

使用后锐器物必须置放于专用利器盒中（针尖、刀片等）

包装、封口、标识贴、交接、存放等环节规范

组织

制度

建设

5分

科室建立医院感染管理小组及职责

有完善的医院感染管理及消毒隔离制度

本科室预防、控制医院感染知识的培训每季度一次，有记录

年参加院感知识培训人数＞全科总人数的2/3

定期进行院感管理质量分析，有持续质量改进措施，有记录

感

染

病

例

管

理

10分

散发医院感染病例填卡24小时内报院感科，暴发病例及时报告

查看病例、记录，一项不合要求扣1分；感染率每超1%扣0.5分，漏报率＞5%每漏报1例扣0.5分，病原学监测送检率＜80%每低1%扣0.5分

医院感染发病率≤7%（依专业特点而定）

医院感染漏报率≤5%

医院感染病原学检测送检率＞80%

床

单

元

20分

一床一巾湿性扫床

污被、污物入袋放置、不落地

出院病人床单终末处理符合要求

床边隔离有标记，用过的器械、物品进行特殊消毒处理

治

疗

室

15分

无菌物和非无菌物分别放置,符合要求

治疗室整洁、区域符合规范、物品定点定位

治疗车清洁、规范

治疗室拖把专用，有标识

考核者：

门诊消毒隔离质量考核标准

科室

时间

总分

项

目

质量标准

分值

扣分原因

无菌

物品

溶液

技术

20分

无菌包归类，按灭菌日期依次排列，关闭严密

外包装完整、清洁，无破损、日期标注清晰，在有效期内

镊子筒启用后注明日期、时间、签名，在有效期内

无菌包开启后注明日期、时间、签名，在有效期内

无菌物品规范放置，标记明显，专柜保存，柜内清洁

无菌液开启后应注明日期、时间、签名

启封抽吸的溶媒液、青霉素皮试液有效期在24小时内

严格执行无菌技术操作原则，无违规

物品

消毒

灭菌

10分

有消毒工作制度及卫生工作制度并掌握相关内容

浸泡容器清洁、加盖，标识清晰

物品浸泡时间、浓度、方法正确

需达到消毒的物品，一用一消毒；需达到灭菌的物品，一用一灭菌；消毒、灭菌方法正确

熟悉各类物品的消毒方法（消毒液名称、浓度、配置）

传染病人用过的器械物品按规定消毒处理

标

准

防

护

10分

工作人员了解标准防护的主要内容

工作人员掌握隔离技术，合理使用各类防护用品

工作人员掌握洗手指征，执行手卫生

工作人员掌握预防利器伤的方法及利器伤的应急处理

废

物

处

理

10分

一次性物品处理符合要求

医疗废物分类放置，有标识

医用废弃物不与生活垃圾混放

使用后锐器物必须置放于专用利器盒中（针尖、刀片等）

传染性废物双层垃圾袋，并注明“传染性”字样

考核者：

手术室医院感染管理考核标准

科室

得分：

项

目

质

量

标

准

分值

扣分原因

手

术

包

40分

器械包重量≤7KG，敷料包重量≤5KG6分

2分

器械包大小：预真空≤30cm*30cm*50cm，下排气≤30cm*30cm*25cm

2分

手术包包布一用一洗，外观清洁，无血迹，无破损

1分

手术器械采用闭合式包装方法，双层包装并使用专用胶带

2分

无菌包外面有化学指示带，包内有灭菌指示卡，标识注明物品名称等，并具有追溯性

2分

手术包内物品齐全，器械性能良好，排列有序，无血迹、锈斑

2分

手术包按灭菌有效期排列，无过期包

2分

快速压力蒸汽灭菌不可作为常规手术器械的灭菌方法

2分

无菌物品与非无菌物品分开放置。无菌包内器械无锈、包布清洁。

2分

外来器械清洗消毒灭菌处理符合要求

3分

消

毒

隔

离

55分

手术安排合理,先无菌手术,后污染手术

5分

特殊感染手术安排在固定的手术间进行,终末处理正确

10分

定期对手术间空气、物表、医务人员手、无菌物品、腔镜器械进行细菌培养并记录

2分

需达到消毒的物品，一用一消毒；需达到灭菌的物品，一用一灭菌；消毒、灭菌方法正确

5分

一次性灭菌物品存放在清洁干燥的区域，已去除外包装的灭菌物品需入手术室柜内或带盖的容器中。

3分

医疗垃圾与生活垃圾不混放、使用后锐器物必须置放于专用利器盒中（针尖、刀片等）

3分

内植物管理符合要求

6分

消毒灭菌包达到灭菌效果,有质量追溯标记

5分

组织

制度

建设

5分

科室建立医院感染管理小组及职责

1分

有完善的医院感染管理及消毒隔离制度

1分

本科室预防、控制医院感染知识的培训每季度一次，有记录

年参加院感知识培训人数＞全科总人数的2/3

2分

定期进行院感管理质量分析，有持续质量改进措施，有记录

1分

被考核者：

考核者：

消毒供应中心（室）医院感染管理考核标准

科室

得分：

项

目

质

量

标

准

分值

扣分原因

得分

质

量

监

测

50分

器械、器具和物品清洗质量监测，目测或带电源放大镜检查

清洗消毒剂及其质量，每批次物理参数及运转情况，并有记录

定期监测消毒剂浓度并有记录

灭菌质量监测：每锅次需进行工艺监测、化学监测，并有记录

压力蒸汽灭菌器每锅有记录

生物监测（高压灭菌）应每月监测一次，并有记录

压力蒸汽灭菌的物品包布或容器上必须有化学指示胶带、胶带上有灭菌日期、失效期和操作人

植入物每批次必须进行生物监测，合格后放行

新锅安装、移位和大修后生物监测连续3次，合格后方可使用

物品灭菌不合格要有招回制度并记录

高、低温消毒锅定期进行安全、保养维护，并有记录

环

境

卫

生

监

测

45分

每日进行紫外线消毒，并有记录；定期进行空气培养

定期进行工作人员手培养蒸汽

定期进行物体表面培养

定期进行无菌物品细菌监测

定期进行化学灭菌剂生物监测

医疗废物每日清理，保存好交接单

组织

制度

建设

5分

科室建立医院感染管理小组及职责

有完善的医院感染管理及消毒隔离制度

本科室预防、控制医院感染知识的培训每季度一次，有记录

年参加院感知识培训人数＞全科总人数的2/3

定期进行院感管理质量分析，有持续质量改进措施，有记录

被考核者：

考核者：

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