第一篇：群众满意度调查问卷表
群众满意度调查问卷表
同志：您好！
为进一步加强医院行风建设，提高医院服务质量，创建“人民群众满意的医院”，为人民群众提供更好的医疗保健服务，促进缓解群众看病难、看病贵问题，欢迎您对我院的医德医风和医疗服务等方面，按调查表要求填写后（直接在您同意的项目上打“√”），投入门诊与住院部设立的意见箱内。
谢谢您的合作和支持！杨湖镇中心卫生院
一，您对医院行风状况的总体印象是：好较好一般差 很差
二，您对该院的便民服务措施是否满意？满意（）较满意（）基本满意（）不满意（）三，您对所接触的医生的服务态度是否满意？满意较满意一般 不满意 很不满意 四，您对查询了解该院发生的医疗费用是否满意？满意（）较满意（）基本满意（）不满意（）
五，您认为所接触的医生的技术：好较好一般差很差
六，您对主诊医师与您（或您的家人）沟通、告知您的病情及治疗方案、风险情况是否满意？ 满意（）较满意（）基本满意（）不满意（）
七，您对所接触的护士的服务态度是否满意？满意较满意一般不满意很不满意八，您认为接待或护理您的护士的技术：好较好一般差很差
九，您对挂号、收费处工作人员的服务是否满意？满意较满意一般不满意很不满意十，您对药房工作人员的服务是否满意？ 满意较满意一般不满意很不满意十一，您对检验科工作人员的服务是否满意？满意较满意一 般不满意很不满意十二，您对影像(放射、B超)科工作人员的服务是否满意？满意较满意一般 不满意很不满意十三，医院的主要服务项目收费标准、常用药品价格是否公示？是否
十四，您对医院的收费是否放心？放心尚不放心不放心
十五，出院时医院有无费用明细帐单给您？无医院主动给的是您或家属索要才给的 十六，您在这次就医期间是否给医院工作人员送过“红包”？否是（如“是”请继续回答下
列问题：）
(一)您给医院工作人员送”红包”的原因是： ①出于感激 ②想得到方便与照顾③担心医
务人员不认真看病④受他人影响⑤医务人员暗示的⑥医务人员直接索要的(二)您给医务人员送”红包”时，他们的态度和做法是：
①拒收②事后退还③推辞过，但还是收了④没推辞就收了
第二篇：医院群众满意度调查问卷表
温江区公平街道社区卫生服务中心
群众满意度调查问卷表
同志：您好！
为促进缓解群众看病难、看病贵问题，欢迎您参加民主评议行风的调查问卷。希望通过您的帮助，反映群众对我院行风建设的意见和看法。请您对认为合适的选项中划“√”。
谢谢您的支持！
公平街道社区卫生服务中心群众路线教育实践活动领导小组2014年4月 医院名称：温江区公平街道社区卫生服务中心
被调查人身份类别：
普通居民（）劳动模范（）政协委员（）人大代表（）其他（）
1.您对在该院的就医过程是否满意？
满意（）较满意（）基本满意（）不满意（）
2.您对该院的便民服务措施是否满意？
满意（）较满意（）基本满意（）不满意（）
3.您对所接触的医务人员的服务态度是否满意？
满意（）较满意（）基本满意（）不满意（）
4.您对该院的就医环境是否满意？
满意（）较满意（）基本满意（）不满意（）
5.您对所接触的医务人员与您（或您的家人）沟通、告知您的病 情及治疗方案、风险情况是否满意？
满意（）较满意（）基本满意（）不满意（）
6.您对查询了解该院发生的医疗费用是否满意？
满意（）较满意（）基本满意（）不满意（）
7.您在该院是否遇到重复收费或超标准收费？
没有（）有（）
8.该院医务人员是否收过您的红包或接受过您的宴请？
没有（）有（）
9.您对该院是否有投诉？您对该院的投诉处理情况是否满意？
没有（）有：满意（）较满意（）基本满意（）不满意（）
10.您对该院行业作风建设的总体评价：
满意（）较满意（）基本满意（）不满意（）
11.您在该院就诊过程中还有哪些方面不满意？有何意见和建议？
第三篇：卫生院群众满意度调查问卷表
群众满意度调查问卷表
同志：您好！
为进一步加强医院行风建设，提高医院服务质量，创建“人民群众满意的医院”，为人民群众提供更好的医疗保健服务，促进缓解群众看病难、看病贵问题，欢迎您对我院的医德医风和医疗服务等方面，按调查表要求填写后（直接在您同意的项目上打“√”），投入门诊与住院部设立的意见箱内。
谢谢您的合作和支持！
大竹县双拱镇卫生院
一，您对医院行风状况的总体印象是：
好（）较好（）一般（）差（）很差（）二，您对该院的便民服务措施是否满意？
满意（）较满意（）基本满意（）不满意（）三，您对所接触的医生的服务态度是否满意？
满意 较满意 一般 不满意 很不满意 四，您对查询了解该院发生的医疗费用是否满意？
满意（）较满意（）基本满意（）不满意（）五，您认为所接触的医生的技术：
好 较好 一般 差
很差
六，您对主诊医师与您（或您的家人）沟通、告知您的病情及治疗方案、风险情况是否满意？
满意（）较满意（）基本满意（）不满意（）七，您对所接触的护士的服务态度是否满意？
满意 较满意 一般 不满意 很不满意 八，您认为接待或护理您的护士的技术：
好 较好 一般 差
很差 九，您对挂号、收费处工作人员的服务是否满意？
满意 较满意 一般 不满意 很不满意 未接触 十，您对药房工作人员的服务是否满意？
满意 较满意 一般 不满意 很不满意 未接触 十一，您对检验科工作人员的服务是否满意？ 满意 较满意 一般 不满意 很不满意 未接触 十二，您对影像(放射、CT)科工作人员的服务是否满意？
满意 较满意 一般 不满意 很不满意 未接触 十三，医院的主要服务项目收费标准、常用药品价格是否公示？
是
否
十四，您对双拱镇卫生院的收费是否放心？
放心 尚不放心
不放心 十五，出院时医院有无费用明细帐单给您？
无 医院主动给的 是您或家属索要才给的 十六，您在这次就医期间是否给医院工作人员送过“红包”？
否 是（如“是”请继续回答下列问题：）
(一)您给医院工作人员送”红包”的原因是：
①出于感激 ②想得到方便与照顾 ③担心医务人员不认真看病
④受他人影响 ⑤医务人员暗示的⑥医务人员直接索要的(二)您给医务人员送”红包”时，他们的态度和做法是：
①拒收 ②事后退还 ③推辞过，但还是收了 ④没推辞就收了
(三)您是否要求查处收”红包”的医务人员，是否愿意出证？
是 否
十七，您对双拱镇卫生院是否有投诉？您对医院的投诉处理情况是否满意？
没有（）有（）：满意（）较满意（）基本满意（）不满意（）
十八，在您这次的就诊过程中，最不满意的事是：。十九，您对构建和谐医患关系和卫生行风建设有什么建议和要求（文字简述。如写不下，可写在反面或另加附页。）
第四篇：子长县中医医院群众满意度调查问卷表
子长县中医医院群众满意度调查问卷表
您好！欢迎参加2010年卫生系统民主评议政风行风的调查问卷。为创建“人民群众满意的医院”，缓解群众“看病难、看病贵”问题，为广大人民群众提供安全可靠、优质舒适的医疗服务，现对公立医院开展群众满意度进行调查。希望通过您的帮助，反映群众对我县公立医院行风建设的意见和看法，请您对认为合适的选项后划“√”。谢谢您的支持！
医院名称：子长县中医医院
被调查人身份类别：
普通居民（）劳动模范（）政协委员（）人大代表（）其他（）-1-
1、您对在该院的就医流程是否满意？
满意（）较满意（）基本满意（）不满意（）
2、您对该院的便民服务措施是否满意？
满意（）较满意（）基本满意（）不满意（）
3、您对所接触的医务人员的服务态度是否满意？
满意（）较满意（）基本满意（）不满意（）
4、您对该院的就医环境是否满意？
满意（）较满意（）基本满意（）不满意（）
5、您对所接触的医务人员与您（或您的家人）沟通、告知您的病情及治疗方案、风险情况是否满意？
满意（）较满意（）基本满意（）不满意（）
6、据您的了解，对该院收取的医疗费用是否满意？
满意（）较满意（）基本满意（）不满意（）
7、您在该院是否遇到重复收费或超标准收费？
没有（）有（）
8、该院医务人员是否收过您的红包或接受过您的宴请？ 没有（）有（）
9、该院有无医务人员推诿病人现象？
没有（）有（）
10、您对我县公立医院改革的总体评价：
满意（）较满意（）基本满意（）不满意（）
11、您及您的家人朋友住院治疗，首选
县医院（）市级医院（）省级医院（）
12、您到医院看病，主要选择
医疗水平（）就医环境（）医药价格（）医德医风（）就诊方便及时（）医保报销（）其它（）
13、您对医院的管理和建设发展是否满意？
满意（）较满意（）基本满意（）不满意（）
14、你对该院医务人员的临床用药情况是否满意？
满意（）较满意（）基本满意（）不满意（）
15、您对该院是否有投诉？您对该院的投诉处理情况是否满意？ 没有（）有：满意（）较满意（）基本满意（）不满意（）
16、你是否遇到过医生开的处方在该院买不到
没有（）有（）
17、您及您的亲戚好友到县医院就诊，医生引导过到县外就诊或个体药店买药吗？
没有（）有（）
18、您对该院医生护士表现出的医德医风是否满意？
满意（）较满意（）基本满意（）不满意（）
19、您对该院行业作风建设的总体评价：
满意（）较满意（）基本满意（）不满意（）
20、就您所了解，对哪些科室的服务满意？对哪些医务人员的服务满意？
科室：__________医务人员：____________
21、您在该院就诊过程中还有哪些方面不满意？有何意见和建议？
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________。
第五篇：文明行政群众满意度调查问卷表
文明行政群众满意度调查问卷表
为进一步加强作风建设，建设文明行政单位，及时了解群众对我所干部职工在执行公务和接待群众来访的过程中的满意程度，我所制定了《文明行政群众满意度调查问卷表》。请您根据亲身经历或感受真实客观地对我所文明行政情况进行评价，在您认为适宜选项的“（）”划“√”谢谢合作。
一、总体满意度
1、您对在接受业务服务的过程是否满意？
非常满意（）满意（）基本满意（）不太满意（）不满意（）
2、您对接触的工作人员的服务态度是否满意？
非常满意（）满意（）基本满意（）不太满意（）不满意（）
3、您对接触的工作人员办事效率是否满意？
非常满意（）满意（）基本满意（）不太满意（）不满意（）
4、您对接触的工作人员的咨询答复是否满意？
非常满意（）满意（）基本满意（）不太满意（）不满意（）
5、您对我所办事环境是否满意？
非常满意（）满意（）基本满意（）不太满意（）不满意（）
6、您对我所便民服务设施是否满意？
非常满意（）满意（）基本满意（）不太满意（）不满意（）
7、您对我所是否有过不满投诉？您对投诉的处理情况是否满意？
有（）没有（）（如果没有，下面不用选择）
非常满意（）满意（）基本满意（）不太满意（）不满意（）
8、您对我所文明执行公务和文明接待服务总体评价：
非常满意（）满意（）基本满意（）不太满意（）不满意（）
二、是否存在不良行为
9、乱收费或重复收费
不存在（）有但不严重（）严重（）非常严重（）
10、收受红包或接受宴请
不存在（）有但不严重（）严重（）非常严重（）
11、上班时间做与上班无关的事
不存在（）有但不严重（）严重（）非常严重（）
12、搪塞敷衍办事群众
不存在（）有但不严重（）严重（）非常严重（）
三、您在我所办理业务过程中还有哪些方面不满意？有何意见和建议？
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